《外科病人的营养支持.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《外科病人的营养支持.doc（12页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流第七章第八章第九章第十章 外科病人的营养支持.精品文档.第十一章 外科病人的营养支持第一节 概 论营养支持疗法是指在饮食摄入不足或不能摄入的情况下，通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必需的营养素。外科病人常因疾病、创伤或大手术，机体处于严重分解代谢，影响了一个或多个器官功能，并使神经、内分泌系统紊乱，以致发生营养障碍。而营养障碍反过来又加重了原发疾病，使病死率升高。不少外科危重病人最终的死罪不是疾病本身，而是营养衰竭。因此，应根据外科病人不同病情存在的不同营养状况，进行必要的营养补充。其目的：可以明显改善手术前病人的营养状态，提高手术耐受力
2、和效果；减少病人术后并发症的发生；提高外科危重病人的救治成功率。【机体正常代谢的营养需求】（一）能量需求 能量是营养需求的基础。正常成人一般每日约需能量7535kj(1800kcal)，主要由食物中三大营养物质提供。其中，糖类是机体重要能量来源，占所需能量的50%60%。脂肪是体内主要的能源贮备，贮存的脂肪在需要时可被迅速动员进行氧化，提供较多的能量。蛋白质是人体结构的主要成分，一般情况下不作为能源利用。1、糖类 最重要的来源是每日膳食中的淀粉，它在消化道中被彻底水解为葡萄糖后吸收入血再进行氧化，成为外源性供能方式，每1克葡萄糖完全氧化分解可供能17kj(4.1kcal)。进入体内的葡萄糖，除
3、了氧化供能以外，还可在细胞内综合成糖原贮存起来。人体许多组织细胞都能合成糖原，但以肝脏和肌肉的贮存量较多，分别称为肝糖原和肌糖原。脑组织主要依靠糖氧化提供能量，但其自身的糖原贮备很多，为维持脑组织旺盛的代谢需要，必须不断从血液中摄取葡萄糖。在空腹状态下，外源性供能已停止，此时只得依靠肝糖原分解成葡萄糖输送入血，形成内源性供能，以保证机体特别是脑、红细胞等依赖血糖的组织代谢的需要。肌糖原由于缺乏葡萄糖-6-磷酸梅，不能分解为葡萄糖释放入血，仅能为肌肉组织本身的氧化供能。依靠肝糖原分解来维持正常血糖浓度，最多不超过24h。禁食1d后便依赖糖异生作用来补充血糖来源。糖异生的原料主要是乳酸、丙酮酸、甘
4、油和某些氨基酸。肝脏是糖异生的主要器官，约占总量的90%。血液中葡萄糖的浓度必须维持恒定，空腹时正常血糖的浓度为3.96.2mmol/L。这种恒定是在神经系统和激素的调节下完成。交感神经的兴奋可使肝糖原分解，血糖升高。胰岛素能降低血糖，而肾上腺素、胰高血糖素、糖皮质激素、生长激素和甲状腺激素皆可通过不同机制升高血糖。2、脂肪 食物中的脂肪经消化道脂肪酶的作用，分解成甘油和脂肪酸。脂肪的主要生理功能是氧化供给能量，1g脂肪完全氧化所释放的能量为39kj(9.3kcal)。正常人饥饿时，以脂肪作为主要供能物质。禁食13d后由脂肪供给的能量可达身体所需能量的85%左右。脂肪是经肝脏、许多激素和一系列
5、酶的作用完成其代谢。如肾上腺素、生长激素、胰高血糖素及糖皮质激素都能激活脂肪酶，促进贮脂水解，提供能源。（二）蛋白质的需求 蛋白质生理功能主要包括：构成组织细胞的主要成分，儿童处于生长发育阶段，必须摄入含蛋白质比较丰富的膳食，才能维持其生长和发育；成人也必须摄入足够的蛋白质，才能维持其组织更新；组织创伤时，更需要蛋白质作为修复的原料；产生一些生理活性物质，如酶、多肽类激素、神经递质以及能防御微生物侵袭的免疫球蛋白等；氧化供能，每1g蛋白质在体内完全氧化可产生17kj（4.1kcal）的能量。但这种生理功能在正常情况下由糖和脂肪所承担。蛋白质元素组成的特点是含氮量相当接近，约为16%，即1g氮相
6、当于6.25g蛋白质。一般食物中的含氮量基本上反映其中蛋白质的含量，因此测定食物中的含氮量就可以计算出摄入蛋白质的量。人体每天也有一定量的组织蛋白分解，生成的含氮物质主要由尿及粪排出。测出尿及粪中排出的氮量可以计算出组织蛋白质分解的数量。所以，对人体每日排出的氮量与摄入氮量进行测定计算，能了解人体蛋白质代谢状况。1、氮的总平衡 摄入和排出的氮量基本相等，表明组织蛋白质合成和分解处于平衡状态，是正常成人蛋白质代谢状态。为了维持氮总平衡，成人每日食物中需要含蛋白质4060g。2、氮的正平衡 摄入氮量大于排出氮量。提示摄入的蛋白质除了补充消耗外，还有一部分构成了新的组织成分而保留在体内。儿童、孕妇和
7、疾病恢复期病人属于此种情况。3、氮的负平衡 摄入氮量小于排出氮量。表明体内蛋白质分解量大于合成量。见于饥饿、慢性消耗性疾病、广泛组织损伤等危重病人。非蛋白质热卡与氮的比值维持在628837kj（150200kcal）；1g氮时，有利于合成蛋白质，而不被作为能量消耗，因此称为最佳热氮比值。氮基酸是组成蛋白质的基本单位。体内利用20种氨基酸可以合成多种蛋白质，其中有8种氨基酸在体内不能合成，必须由外界供应，称为必需氨基酸。它们是亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸、赖氨酸、苏氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸和色氨酸，每日需要量至少6g。组氨酸虽能在体内合成，因合成量不足，尤其婴儿生长需要足够的组氨酸，即便成人长期缺乏氨
8、酸，也会造成负氮平衡。所以，也应属于必需氨基酸。非必需氨基酸是指体内可自行合成，不一定需要由食物蛋白质供给。有些非必需氨基酸在体内合成率很低，当机体需要量增加时则需体外补充，称为条件必需氨基酸，例如精氨酸、谷氨酰胺、组氨酸、酪氨酸以及半胱氨酸等。机体在患病时因摄入减少，必需氨基酸来源不足，体内非必需氨基酸的合成会受到影响，因此从临床营养角度，补充非必需氨基酸和必需氨基酸具有相同重要的意义。在8种必需氨基酸中，亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸都有侧链结构，又称为支链氨基酸（BCAA）。肝几乎不代谢支链氨基酸，而骨骼肌、心脏及脑组织可直接利用它们合成蛋白质及产生能量。（三）维生素的需要 维生素是维持人体健
9、康必需的营养要素，它们不能在体内合成，或者合成的量不足以供应机体的需要，帮必须由食物供给。维生素的每日需要量甚少（常以毫克或微克汁），它们既不构成机体组织的主要原料，也不是体内供能的物质，然而在调整物质代谢、促进生长发育和维持生理功能方面却发挥着重要作用。维生素主要包括水溶性和脂溶性2大类。水溶性维生素又几乎没有贮备。因此，必须注意每日食物中各种维生素的不断补充。（四）无机盐的需要 在组成人体的元素中，除主要以有机化合物形式出现的大量碳、氢、氧和氮元素外，还有其他含量较高的元素，如钠、钾、钙、镁、磷，它们在体内组成各种无机盐。无机盐在食物中分布广泛，一般殾能满足机体需要。无机盐对维持机体内环境
10、稳定及营养代谢过程都有特殊作用，其中与营养代谢关系密切的是钾及磷。另外，镁是许多酶的激活剂，在代谢中也有重要作用。（五）微量元素的需要 机体除需要以上无机盐以外，尚需要量微但具有生理作用的微量元素。主要包括铁、锌、硒和锰等。它们参与酶的组成、合成抗体、促进伤口愈合等。如锌参与100多种酶的组成，还能影响毛发生长及伤口愈合；铜也是酶的成分，与抗体生成有关，还可影响铁的代谢。【外科病人的代谢改变】（一）禁食饥饿状态下的代谢变化 在饥饿状态下，机体所需的外源性能量及营养物质缺乏。体内代谢随之发生一系列适应性变化，以维持其生存。1、内分泌变化 许多内分泌物质都参与了饥饿的反应；如饥饿时血糖下降，胰岛素
11、分泌即减少；为维持血糖水平，高血糖素、生长激素、儿茶酚胺分泌增加，以加速肝糖原分解；受这些激素的支配，脂肪酶使脂肪水解增加，以提供内源性能源。内分泌的变化也使肌肉和脂肪组织对糖的摄取减少，促进氨基酸自肌肉动员、糖异生增加，为脑和其他需糖组织供能。2、能量贮备耗竭 在无外源供能的情况下，机体便动用自身组织供能。肝糖原是首选的供能物质，但其贮备量小，不足维持机体24h的能量需要，而肌糖原只能被肌肉自身利用；虽然体内最多的是蛋白质，但均以功能性组织和形式存在于体内（如肌肉、酶、血浆蛋白等），若大量丢失，必然产生明显的功能障碍；脂肪由于贮备量大，供能密度高，其消耗又与器官功能关系不大，因此脂肪组织是饥
12、饿时最主要的内源性能源。3、氨基酸代谢及糖异生 饥饿早期，糖是某些重要器官和组织（中枢神经、脊髓、血细胞等）主要或唯一的能源物质。肝糖原在24h内即被耗尽，此时主要靠异生过程提供葡萄糖。氨基酸是糖异生的主要底物，若这种糖异生持续存在，体内蛋白质势必很快被消耗，以致功能衰竭而危及生命。所以在饥饿后期，机体产生适应性变化，脑组织逐渐适应于由脂肪氧化而来的酮体代替葡萄糖作为能量来源。由于酮体的利用，减少了用于糖异生的蛋白质的分解，此时每天氮排出量下降至最低水平，仅24g。4、脂肪代谢 脂肪水解供能是饥饿时重要的适应性改变。肌肉人、肾及心脏等可以直接利用游离脂肪酸及酮体。游离脂肪酸不能通过血脑屏障，但
13、脂肪酸可在肝内转化为酮体，成为包括脑组织在内的大多数组织的重要能源。这种现象在饥饿后期最明显。5、内脏改变 长期饥饿使内脏发生一系列变化。肾由于尿素生成减少，肾浓缩功能消失，出现多尿和低比重尿。肝成为糖异生的重要器官，饥饿使肝含脂量减少和肝蛋白丢失。胃肠运动减弱和排空时间延长，胰酶生成减少。肠粘膜上皮再生延缓，粘膜萎缩。心肌代谢乳酸盐相关酶减少，利用乳酸能力下降，出现心功能不全。（二）创伤或严重感染时的代谢改变 创伤或严重感染在外常见。重创后的机体为维持生命，往往通过神经-内分泌改变来调节全身代谢，即应激反应。而应激反应的最终结果是导致能量代谢与蛋白质代谢的变化。1、能量代谢增高 应激状态下的
14、肌体，因交感神经高度兴奋，心率及呼吸加快，肝内化学过程回事和发热等都使能耗增加。其增加程度与应激程度呈正相关。肝糖原异生作用加强，糖的生成成倍增加，而不被胰岛素抑制，为胰岛素阻抗现象。所谓胰岛素阻抗，是指无论血浆胰岛素水平如何，原先对胰岛素敏感的组织变为不敏感，导致细胞对葡萄糖的通透性降低，组织对葡萄糖的利用减少，导致高血糖。应激状态下脂肪动员加速，成为体内主要的能源。组织对脂肪酸的利用增强，血内游离脂肪酸和甘油水平都增高。2、蛋白质（氨基酸）分解代谢加速 创伤时不仅蛋白质分解代谢增加，蛋白质的合成代谢亦增加，但总的来说是分解超过合成；若同时存在饥饿状态，则蛋白质的分解代谢更明显。尿氮增加，出
15、现负氮平衡。第二节 病人营养状态的评估在确定是否需要进行营养治疗之前，应对病人的营养状态进行评估；施行营养治疗后，亦需通过营养状况评定以衡量营养治疗的效果。【外科病人营养状况的主要评估内容】（一）病史 当经历大手术创伤、严重感染或慢性消耗性疾病等，常使病人较长时间不能正常饮食或消耗、丢失明显。（二）体重 体重测量简单易行，一般可直接反映机体的营养状况。应根据病前36月的体重变化加以判断。当实际体重仅为理想体重的90%以下时，即可视为体重显著下降。（三）体质指数（body mass index，BMI）BMI=体重（kg）/身高（m），理想值介于18.523，18.5为消瘦，23为超重。（四）测
16、量三头肌皮皱厚度（TSF）和上臂肌肉周径（AMC）骨骼肌在人体瘦组织群内占据最大比重。体内脂肪的含量反映能量贮备情况。因此，骨骼肌及皮下脂肪的测量数据是营养状态的定量指标。测量项目通常包括三头肌皮皱厚度和上臂肌肉周径等（表1-7-1）。（五）内脏蛋白测定 营养不良时血浆蛋白含量均减少。其血浆浓度变化与蛋白质的半寿期有关。内脏蛋白检测分析血浆白蛋白、运铁蛋白和维生素结合蛋白等。1、白蛋白 血浆白蛋白是临床判断营养状态的常用指标。浓度低于35/L 提示营养不良。由于半衰期较长（20d），所以对营养状态的短期变化不敏感。2、转铁蛋白 运铁蛋白半衰期为8d，反映营养不良比白蛋白敏感。正常值为2.02.
17、5g/L。1.82.0g/L为轻度营养不良；1.61.8g/L为中度营养不良；1.6g/L为重度营养不良。3、前白蛋白 前白蛋白的半衰期最短（2d），故其数值能及时反映营养不良或恢复程度。正常值为0.180.45g/L。0.140.16为轻度营养不良；0.100.14为中度营养不良；0.10为重度营养不良。（六）免疫状态测定 营养不良者常兼有体液和细胞免疫功能的降低，以后者为主。目前应用于临床的免疫功能测定有两种方法：1、迟发型超敏皮肤反应 迟发型超敏皮肤反应是常用的细胞免疫功能测定。各取0.1ml抗原（包括结核菌素、腮腺炎病毒、链激酶-链球菌脱氧核糖酸酶等），分别在前臂掌侧的不同部位作皮内注
18、射，若2448h后局部皮肤出现硬结或红斑直径5mm者为阳性，试验中两项阳性反应者，提示有免疫反应性。反之，全阴性称为免疫无反应性。人体细胞免疫能力与阳性反应程度呈正比。2、淋巴细胞总数 是反映细胞免疫状态的一项简易指标。周围血的淋巴细胞总数=白细胞总数淋巴细胞百分率。若淋巴细胞总数低于1500/mm3则提示免疫功能不良。3、T细胞亚群和自然杀伤细胞活力 营养不良时，T辅助和自然杀伤细胞量和活力均可下降。（七）氮平衡 通过氮平衡测定蛋白质分解和合成状态，虽然不够精确，但至今仍被视为动态监测营养治疗效果的最好方法。它的变化基本上与营养状态呈平行关系。测定24h尿中尿素氮，可基本反映体内蛋白质分解量
19、。此外，经皮肤、呼吸、粪便也丢失少量的氨。摄入氮量可按6.25g蛋白质=1g氮来进行计算：氮平衡（g/d）=24h摄入氮量（g/d）24h总氮丧失量（g/d）=蛋白质摄入量/6.2524h尿中尿素氮（g/d+3g上述公式中，数值3g代表从呼吸、皮肤等丧失的非尿素氮的氮量。另外，病人每排粪便一次，应在公式的丧失量中加1g氮，以代表从粪便中丧失的氮量。【外科病人营养支持的原则】（一）适应证 外科病人因疾病、麻醉、手术及手术前后的处理，都不同程度影响了营养状况，可能出现营养不良。凡外科病人出现下列情况之一时，可提供营养支持；近期体重下降大于正常体重的10%；血浆白蛋白30g/L；连续7天以上不能正常
20、进食；已明确为营养不良；具有营养不良风险或可能发生手术并发症的高危病人。（二）途经 可分肠内营养和肠外营养二种。若病人存在或部分存在肠道功能，应首选肠内营养支持方式，而不是采用肠外营养。（三）营养素种类 提供的营养素应全面，包括糖类、脂肪、氨基酸和其他营养素等。（四）监测 注意监测病人各种营养指标，以评估治疗效果，修正治疗方案。第三节 肠内营养肠内营养（enteral nutition,EN）是营养支持的首选途径。肠内营养制剂经肠道吸收入肝，在肝内合成机体所需的各种成分，整个过程符合生理，也无明显的并发症。凡对不能或不愿经口进食，而胃肠功能良好者，可将喂饲管自鼻腔入胃内、肠内或经胃造口、高位空
21、肠造口，进行管饲。【营养制剂分类】肠内营养所含的各种营养素齐全，包括碳水化合物、蛋白质、脂肪或其分解产物，也可含生理需要量的电解质、维生素和微量元素等，能基本满足病人的生理需要。制剂分粉剂及溶液两种，前者需加水后使用。两种溶液的浓度为24%，可供能量4.18kJ（1kcal）/ml。EN制剂基本可分两类：（一）以整蛋白为主的制剂 其蛋白质源为酪蛋白或大豆蛋白，碳水化合物源为麦芽糖、糊精，脂肪源为玉米油或大豆油。不含乳糖。适用于胃肠道功能正常者。（二）以蛋白水解产物（或氨基酸）为主的制剂 其蛋白源为乳清蛋白水解产物、肽类或结晶氨基酸，碳水化合物源为低聚糖、糊精，脂肪源为大豆油及中链甘油三酯。也不
22、含乳糖。适用于胃肠道消化、吸收功能不良者。【适应证】（一）胃肠功能正常但营养物质摄入不足或不能摄入者 如昏迷病人、大面积烧伤、复杂手术后及胃肠道功能正常的危重病人等。（二）胃肠功能不良者 如消化道瘘、短肠综合征等。对有消化道瘘的病人，营养液最好能输至瘘口的远端肠道。若营养液输入后使肠瘘引流量大增，则应改用肠外营养。急性重症胰腺炎病人，由于病程很长，在病情稳定后（约发病后34周），可经空肠造瘘口或鼻腔肠管输入营养液。（三）胃肠功能基本正常但伴有其他脏器功能不良者 如糖尿病或肝肾功能衰竭。【禁忌证】对伴有腹泻、消化道活动性出血及肠梗阻病人应禁用肠内营养。【输入途径】由于肠内营养制剂均有特殊气味，病
23、人常不愿品服，或口服量不能达到治疗剂量，故肠内营养的输入途径主要靠管饲。置管的方法很多，最简单的是鼻胃管，也可鼻十二指肠管和鼻腔肠管，营养液可直接进入肠道。空肠造口管也是常用的输入途径。【并发症】肠内营养很少发生严重并发症，运用得当比较安全。常见的并发症有：鼻胃管移位和胃内容物潴留所致的误吸。常见于年老体弱、昏迷或胃潴留病人，当通过鼻胃管输入营养液时，可因呃逆后误吸，继而导致吸入性肺炎，这是较严重的并发症；容易导致腹胀和腹泻。与渗透压较高、输入速度过快及溶液浓度过高有关。其中输入速度太快是引起症状的主要原因。【护理措施】（一）营养全面 按要求选择合适的营养制剂。（二）预防感染 如为自行配制溶液
24、，配制时应注意清洁，并在24h内用完。以防细菌系列，引起腹泻及肠道感染。（三）配置浓度 用管饲连续滴注时，开始病人常不易适应。应从低浓度形如，最初为12%浓度，逐日增加，34d后达到24%浓度。（四）滴注速度 肠内营养液应用初期每小时以4050ml的速度滴注，以后逐渐加快。一般每小时的进入量不超过100ml。1d总液体量约2000ml。要避免一次大量推注营养液，以免发生腹胀、腹泻。如发生恶心呕吐可减慢速度，或停止1224h。（五）营养液的温度 滴注的营养液应恒定在40左右，如温度低于30会引起腹痛与腹泻。（六）注意事项 在实施胃肠内营养时应注意：妥善固定鼻-胃管，防止胃内容物潴留；病人可取半卧
25、位，夜间或眨眼时可停止管饲，以避免因鼻胃管移位或胃内容物反流而造成的误吸；营养液停输30分钟后，若回抽液量150ml，则考虑有胃潴留存在，应暂停鼻胃管灌注；保持鼻喂饲管的通畅，以防任何原因导致的管腔阻塞；输注导管应每天更换，否则易发生细菌污染。第四节 肠外营养肠外营养（parenteral nutrition，PN）系指通过静脉途径经予病人每日所需的全部营养素，是营养治疗的一种方法。该方法不但能够提供足够的热量、氨基酸和各种必需的营养物质，防止或减少体内蛋白质的消耗，促进康复。还可使机体得到正常的生长发育，氮正平衡，伤口愈合和体重增加。【适应证】凡不能或不宜经口摄食超过57d的病人，都是肠外营
26、养的适应证。（一）急性肠道炎性疾病 急性肠道炎性疾病病人可有厌食、不同程度的发热及腹泻，严重者有消化道出血、穿孔和腹内感染。此时用PN能提供营养，可使肠道得到休息，有利于疾病的缓解。（二）短肠综合征 广泛切除（60%）小肠，可导致严重的营养吸收障碍，出现腹泻、胆盐吸收障碍及营养不良。所以，对短肠综合征病人，一般需长期肠处营养支持。（三）急性胰腺炎 急性重症胰腺炎常有胰腺组织广泛坏死，大量渗出及腹膜炎，并出现全身感染，病程常超过1个月。过早恢复口服饮食可能使病情反复、加重。因此，PN成为术后早期营养支持的主要措施。（四）大面积烧伤 在大面积烧伤早期35天内，胃肠道功能受抑制，进食量减少；大面积烧
27、伤时代谢率升高明显，丢失大量蛋白质；烧伤后并发胃肠道应激性溃疡、胰腺炎等都可应用肠外营养。（五）严重感染及脓毒症 严重感染后神经内分泌的变化使分解代谢明显亢进，热量和氮需要量明显增加。有必要通过PN增加蛋白质与热能的补充。（六）急性肾衰竭 以往对急性肾衰竭病人的蛋白质摄入有严格限制，以防血尿素氮升高，但易导致营养不良，病死率较高。目前临床强调营养支持，主张补充糖类及必需氨基酸，使蛋白质合成增加。但须限制入水量1500ml/d。（七）营养不良或可能发生营养不良的高危病人 对一些慢性消耗性疾病，如反复发作性粘连部分肠梗阻，常采用非手术治疗获得症状的缓解或治愈，其主要的治疗措施之一就是PN。肿瘤病人
28、回激素与肿瘤的需要，额外的能量消耗增加。同时，由于免疫机制改变，急性期蛋白质合成增加，加大了蛋白质的需要量。而病人因心理等因素影响了进食，造成不同程度的营养不良。因此，营养支持在肿瘤病人的治疗中占有重要的地位。【营养液成分】PN的基本成分包括糖类、脂肪、氨基酸、维生素、无机盐和微量元素等。（一）能量物质 葡萄糖是肠外营养的主要能源物质。机体所有器官、组织都能利用葡萄糖能量，补充葡萄糖100%24h就有显著的节省蛋白质的作用。但PN常用的是高浓度（25%50%）葡萄糖溶液，对静脉壁有较大刺激；机体利用葡萄糖的能力有限，为5mg/kg/min，过量或过快可导致高血糖、糖尿，甚至高渗性非酮性昏迷；创
29、伤、感染等严重应激状态下的危重病人，因对糖利用率下降，如单一使用大量高渗葡萄糖，极易造成高血糖。脂肪乳剂是PN的另一重要能源。以大豆或红花油为原料，磷脂为乳化剂。脂肪乳剂与葡萄糖相比，它具有许多优点：其理化性能稳定，脂肪微粒直径与机体乳糜相同；溶液接近等渗，可经周围静脉输入；脂肪能量密度大，供热充足，尤其适合于糖代谢受限制、脂肪氧化代谢加快的创伤、感染病人。故PN配制时应用由脂肪及葡萄糖构成的混合能源，二者的比例约为1：22：3，并配制成含所有营养物质的混合液。（二）复方氨基酸溶液 是按合理模式（人乳或鸡蛋白）配置的结晶，左旋氨基酸溶液。这种溶液纯度高、不含肽类、含氨低，可被充分用于蛋白质合成
30、，不良反应少，是PN的唯一氮源。复方氨基酸的配制模式按临床不同需要而定，可分为支持用的平衡氨基酸液及适用于肾衰竭、肝衰竭、创伤病人的特殊氨基酸液。平衡氨基酸是按人乳、鸡蛋白内的氨基酸组成模式配制而成。在溶液中所含氨基酸除含有必需氨基酸（占40%50%）外，还有非必需氨基酸（占50%60%）。较多地提供非必需氨基酸有利于机体合成蛋白质，谷氨酰胺还具有促进氮平衡的作用。用于急性肾衰竭营养液，其氨基酸系含有8种必需氨基酸和少量精氨酸、组氨酸等；肝衰竭的氨基酸溶液含较高浓度支链氨基酸，而芳香氨基酸较少。用于严重创伤或危重病人的制剂中含有更多的支链氨基酸，或含谷氨酰胺二肽。（三）电解质 PN时应注意同时
31、补充的电解质主要是钾、钠、氯、钙、镁产磷6种。相应的溶液有10%氰化钾、10%氯化钠、10%葡萄糖酸钙、25%硫酸镁和13.6%磷酸二氢钾。（四）维生素及微量元素 较长期使用PN的病人，可能有维生素及微量元素缺乏。但其缺乏症的表现往往没有特异性，不易被察觉。临床上则以预防性使用为原则。维生素制剂含水溶性和脂溶性维生素共12种。常用的微量元素复合液有锌、铜、铬、碘等多种元素。用于PN的维生素和微量元素均分别制成复合液，每支注射液包含正常人各种维生素和微量元素的每日需要量。（五）生长激素 基因重组的人生长激素具有明显的合成代谢作用。对于特殊病人（烧伤、短肠综合征、肠瘘等）同时应用生长激素能增加肠外
32、营养的效果，利于伤口愈合和促进康复。常用量为812U/d，一般不宜长期使用。【输入途径】（一）周围静脉 因周围静脉血流缓慢，如长时期或高浓度溶液输入易损伤静脉内膜，导致静脉炎，所以主要用于以中浓度（10%）葡萄糖组成的PN输入。但也不能长期输注，一般少于2周。（二）中心静脉插管 常经锁骨下静脉和颈内静脉置管。因深静脉直径大、血液流速快，输入的液体能被快速稀释而不易损伤静脉内膜，故可输入以高浓度（25%50%）葡萄糖作为主要能源的PN，可24h连续滴注，并可较长期使用。【输入方式】（一）全营养混合液 将每天所需要的营养物质，在无菌环境中按次序混合入由聚合材料袋或玻璃容器后再输入。其优点：以较佳的
33、热氮化比和多种营养素同时进入体内，增加节氮效果；简化输液过程，节省护理时间；降低代谢性并发症的发生率；减少污染机会。（二）单瓶 在不具备全营养混合输入的条件下，可采用单瓶输入方式。但由于各营养液非同步输入，不利于所供营养的有效利用。也可因单瓶输入高渗性葡萄糖或脂肪乳剂而并发代谢性并发症，如高糖或高脂血症。【并发症】肠外营养的并发症可以分为三类：技术性、代谢性和感染性。对PN并发症的及时预防和处理，将直接关系到PN的疗效。（一）技术性并发症 各种技术性并发症均与中心静脉置管有关。其中多数发生在挺好管过程中，也有因导管护理不当引起。常见有：1、气胸、血胸、液胸 气胸多发生在置管时病人体位不恰当、穿
34、刺方向不对，以致刺破组织而发生气胸。如果导管穿破静脉及胸膜，血液可流人胸腔，或营养液输入胸腔引起血胸或液胸。所以，术者应熟悉深静脉及其周围组织的解剖，掌握准确的穿刺技术，正确安置病人的体位，才能避免上述并发症的发生。2、空气栓塞 在病人胸腔呈明显负压情况下（中直立体位、深吸气时），作穿刺置管、更换输液系统或连接管脱离，空气可逸入静脉。一旦发生后果非常严重，如：经14号针头进入腔内的空气量1秒钟内可达100ml，能直接致死。故置管时须注意病人体位，并嘱病人平静呼吸。导管护理时要防止接头脱开。3、静脉血栓形成 该并发症多与导管质量及疾病有关。表现为劲根部肿胀或手臂增粗、静脉压升高、颈静脉充盈等。发
35、生后应忙拔除导管，必要时用肝素、链激酶治疗。（二）代谢性并发症 与代谢有关并发症有高渗性非酮性昏迷、高血糖或低血糖、电解质紊乱以及微量元素缺乏。其中最严重的是高渗性非酮性昏迷，主要由于在单位时间内输入大量高浓度葡萄糖，而内生胰岛素一时不能相应增加，此时糖代谢的平衡难以调节；同时，血液内高浓度的葡萄糖可引起渗透性利尿，造成失水、电解质紊乱和中枢神经功能失调，病人出现昏迷，但尿内无酮体。预防方法一般可先用低浓度葡萄粮溶液，逐日增加浓度，使机体能够逐渐适应，以致分泌足够的胰岛素。也可在营养液中加入适量的胰岛素，防止血糖过度升高，促进机体对葡萄糖的利用。一旦发生高渗性非酮性昏迷，应立即停输含有高渗葡萄
36、糖的营养液，高渗的葡萄糖在混合液中被稀释，葡萄糖呈缓慢输入，机体基本能充分调节和利用，使该类并发症极少发生。（三）感染性并发症 导管性脓症是PN的最常见、最严重的并发症。原因有：置管时没有遵循严格的无菌技术；营养液是细菌繁殖的良好培养基，一旦导管护理不当，极易成为感染源；导管成为血管内异物；营养液配制过程或输注过程受细菌污染；病人本身存在感染灶。在PN治疗过程中如出现不明原因的寒战、高热，则应认为已经存在导管性感染，应立即拔除导管，同时做血培养和导管头端培养。大多数病人在拔管后体温很快恢复正常，不需使用抗生素。若导管和血培养为细菌阳性，则为导管性脓毒症，需立即抗生素治疗。【护理措施】（一）安全
37、黑管和正确的输注方式1、根据病人的心理反应进行心理护理，使其对静脉穿刺和营养补充的方式有一个心理适应和调整过程，并做好置管区的皮肤准备。2、务好置管所需的物品，如导管、输液泵、终端过滤器等。为了能长期留置中心静脉导管，降低导管并发症发生率，选择质量上乘的导管显得相当重要。目前困兽犹斗烗静物是由硅胶管或硅化的聚丙乙烯和聚氯乙烯导管，而硅化聚氯酯导管质量更好，可在体内保存1年以上。静脉营养液一盘可用常规输液方法。但在特殊情况下，如急性肾衰、心衰要限制入水量时，或重度高血糖病人滴注胰岛素时，则需应用微量输液泵控制输入速度。为阻止营养液中的大颗粒物质及细菌进入静脉，可在输液系统与静脉导管之间放置终端过
38、滤器。但在应用含有脂肪乳剂的营养液时，可选用孔径在1.21.5的终端过滤器。3、选择适合的置管静脉，将病人安置于正确的体位。穿刺时注意观察病人的任何不适反应，指导病人正确的呼吸方式。置管成功后观察输液管内血液回流和输注是否顺利，以了解输液管的通畅情况。用无菌3M胶布密封和固定导管。（二）营养液的配置和管理 PN的配制，应在层流环境中按无菌操作技术新鲜配制，并置4冰箱内备用；保证配制的营养液在24h内输完；全营养混合液输入过程应保持连续性，期间不宜中断，以防污染；避免长时间暴露于阳光和高温下，以防变质。（三）导管护理 为预防导管性脓毒症，护理时应强调营养液导管的专用性，不得以任何理由挪作他用。每
39、天检查导管的固定情况，有无扭曲、裂损。每天按无菌操作要求更换输液管及滤过器；每日更换伤口敷料或伤口行封闭性固定。密切监测体温的变化，当病人出现寒战、高热而无其他感染源发现时，应疑为导管性感染，立即拔出导管，同时做血培养及导管头端细菌培养和药敏。（四）预防代谢性并发症发生1、观察和记录 应随时注意观察病人的神志改变，有无水、钠潴留或脱水，有无低钾、低钙的表现，有无发热。准确记录24h出入液量。2、控制输液速度 应力求均匀输入营养液，以防高血糖的发生；对需限制入水量者宜用输液泵，便于调节速度。当需要停止含高渗葡萄糖的营养液时，应缓慢减速或输入等渗葡萄糖作为过渡，以防止发生延迟性低血糖。3、监测 定时测定氮平衡、血糖及电解质浓度，为PN的配方提供依据。定期了解肝贤功能、作血气分析。（五）指导病人进行家庭肠外营养 对于一些需长期肠外营养、病情允许的病人（如短肠综合征、肠道炎性疾病等），可以不必住院而在家庭内进行肠外营养。对这些病人应首先评估其处理能力，以便采取不同的护理系统满足其治疗性护理需要。帮助病人及家属理解PN的程序，辅导和训练他们掌握最基本的无菌技术，自行完成营养液配制和导管护理等。