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1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流名老中医之路发布日期：2012-4-26 14:58:25 文章来源：0和，而致胃热伤津继则子病累母，胃热上蒸，灼伤肺阴，终则下传于肾，真阴受损，阴损及阳，气化不行，而渐由阴虚阳亢，导致阴阳俱衰。故初则宜白虎、增液清其胃脾燥热。其腑实者亦可以调胃承气釜底抽薪治其标，再用清胃养阴治其本；在肺则以生脉散、白虎剂清胃润肺；入肾则先用生脉散，地黄汤，大补阴丸滋其阴，阳衰者则宜肾气丸益火之源，助其气化。以此辨治，较为简明。但应注意，消渴虽以阴虚燥热为特点，治以养阴清燥为常法。但火与元气不两立，壮火食气，叉以正气不足为其本，故用药不可过于寒凉，尤应忌用苦
2、寒，而始终要注意益气扶正，助其气化。如黄芪、太子参等，常宜相机选用。此外，不仅要总结成功的经验，更要善于总结失败的教训。一九四二年，乡中陈某患温病逾月，屡治不效，延请往视。至时家人正焚香拜佛，祈祷神灵。患者年方十七，观其僵卧于炕，两目直视不眩，面色晦滞，昏睡不醒。观其舌，质暗而紫，苔黄厚而干。切其脉如转索，左右弹指。扪鼻察息，呼吸虽慢而尚匀，吐气虽微而仍温，四肢逆冷。索观前医处方数十张，多宗白虎加减，而方中石膏用量颇重，初用二两，渐增至半斤，且皆锻用。面对此等危症，一时难于决断。沉思良久，悟出此系石膏用之不当。石膏锻用，失却解肌之效，而成寒凝之弊，遂致邪热内伏不得外达，犯了汗不出者，不可与也之
3、戒。欲解其凝，必以温通。虽热伏于内，但元气已衰，遂以参附汤化裁，以人参、淡附片、紫油棒各15克，煎水频服，观其动静。翌晨，家人喜来相告，药后至夜半时，病者眼启能言，少思饮食，四肢转温而能圃伸。我因忙于诊务，以为既已见效，可守方不变，嘱其继进两剂。孰知三日后家属张惶来告，言服完两剂后，骤然烦躁不安，赤身裸体，言语不休，行动狂妄，如有种凭。我急往诊视，果如所述。见其面色红赤，舌质红绎，苔黄燥而有芒刺。询其大便数日未行，口渴思饮，手足溅然汗出，其脉沉实有力，纯系一派阳明府实之候。遂用增液承气化裁，以滋阴润燥，荡涤腑实。药后当晚下燥屎二十余枚，二日后热退身清。事后，我自责临证草率从事，致生变端。本例初
4、用温通回阳之桂附，原为救急扶正之图，既已奏效，则当更议他法，然未详察，以为得效而觉原方药少量小力薄，可再继进。致使燥烈之性激发伏热，二火交炽，亢盛莫制，遂成阳明府实之证。误治之失，甚为内疚。深感医者责任重大，且医理精深，必须详究。倘稍有疏忽，则祸不旋踵。孙真人谓胆欲大而心欲细，行欲方而智欲圆，诚为至理名言，应为医者之座右铭。博采众长融会贯通中医理论，博大精深；中医著述，汗牛充栋。如徒执一家之言，则很难窥其全貌，得其精髓，临证用之，亦甚感不足。故在学习经典著作的基础上，我开始浏览各大名家著作，受益非浅。在内经人以胃气为本思想的指导下，我临证无论内伤、外感，均重视调养后天之本。治法则多取仲景、东垣
5、、叶桂诸家之长。张仲景保胃气、存沣液的思想贯穿伤寒论之始终；而东垣所立升阳益胃、补中益气、升阳泻火等法补前贤之未备，为凋理脾胃之圭臬。然立法处方却详于脾而略于胃；至叶氏太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安。、脾喜刚燥、胃喜柔润之论，又补东垣之不足。所列甘平、甘凉濡养胃阴之法，实开后世之先河。合诸家之长，调理脾胃，重在升降，顾其润燥，常以羌、防、升、柴、荷叶、荷梗、葛根合健脾益气之品以升脾阳，而用杏仁，把叶、竹茹、苏子、苏梗合清养胃阴之味以降胃气。藿香有芳香化湿，悦脾和胃，升清降浊之功，亦常选用，并酌加少量大黄，冀其府气一通，胃气自降。若脾阳不足，又兼胃阴亦虚，则既不可过于温燥，复劫胃液，亦不
6、可过于凉润，重伤脾阳。如萎缩性胃炎一病，临床辨之，多属气阴两虚，或挟湿邪为患。往往因胃阴不足，滓不化气，渐及脾胃阳气受损，脾虚不运，又兼湿困，而致阴阳俱伤，形成虚实夹杂之证。其治虽宜益气养阴，但益气需补而不壅，养阴宜滋而不腻，化湿当利肺气，运脾醒脾，行而不燥。常以甘寒而不宜苦寒。养阴常用沙参、麦冬、石斛、玉竹；升阳健脾多用葛根、荷梗、太子参、山药、茯苓、白朮、翩豆等理气多选用玉蝴蝶、绿萼梅、梭罗子，而不用广术香、沉香等辛温香燥之品，以防耗气伤阴。如胃酸缺乏者，则以甘寒与酸寒生津之麦冬、玉竹、甘草、自芍、乌梅等，共凑酸甘化阴之效。挟湿者，可酌加藿梗、半夏、杏仁以化湿醒脾，开胃利肺，但不可久用。若
7、病久则虑其入络，常加入玫瑰花、代代花、丹参等活血通络之品，临证阻此治之，多有效验。胆结石症，近来多以大剂清利，甚或总攻治之，施于肝胆湿热者，收效恒多。而用于体质素亏，脾胃虚弱，排石无力者，则非攻下所宜。故仲景有见肝之病，知肝传脾，当先实脾之教，岂能忽之。而纯事清下，不予辨析，致苦寒伤胃者有之，下伤肝脾者有之。因之，我对于此类病症，多以健脾和胃合清利湿热法同用，寓攻于补，攻补结合。如曾治一胆总管树皮状结石患者王某，经中西医会诊皆以为胆管阻塞，胆囊膨胀到鸡蛋大，毫无收缩能力，结石排出不易，必须手术。但患者年逾花甲，不愿手术，根据其体质虚弱等病情，而用香砂六君、补中益气等健脾益气，佐以清利肝胆湿热之
8、品，治疗三月，竟将结石排出而收功。再如石淋一证，今人亦多主湿热之说。认为湿热蕴蒸，煎熬滓液而成，故主以清利湿热为治。殊不知水为阴，寒则凝，若与尿中杂质相合亦可导致石淋，则非温通不可。若徒以清利投之，犹如霜上加冰，难以奏功。故不惟八P、石苇可消石淋，他如肾气、真武、黄芪建中亦可选,务以识证为先。前贤刘宗厚有言；淋闭有寒热之殊，罗知悌亦有主寒之论。若不正通各家，执一而论，焉能十全。提高疗效针药并行医以解除患者疾苦为事。医针虽小，然收效神速，具有简，便、廉、验之特点，故古人有一针二灸三服药之说。观内经之治，多以针为法，灵枢八十一篇，古有针经之称。故针灸乃中医学重要内容之一，不可低估。我早年即拜王步举
9、先生为师，深研灵枢、甲乙黟、针灸大成中重要篇章，熟读其中百症赋、标幽赋、马丹阳十二穴歌和医宗金鉴针灸心法之经脉循行歌、穴位分寸歌。数十年间，常假此以起顽疴，得益甚多。然针灸之学，易学而难精。首先明其理论，所谓业医不明脏腑经络，开口动手便错。有人以为针灸乃一小技，有何理论可言，这是偏见。若其深研内经、甲乙，则知其高深，不是一蹴可得，非下苦功不可。故针灸之学，不能只以几个穴位着眼，而应从整体观，从脏腑经络学说入手学习，理解脏腑、经络、输穴之间的密切关系。输穴决不只是局限的一个点，而有其一定范围。针刺之感应是由点到面，由面到线，方能收到较好效果。除熟记十四经输穴外，应重点掌握好四肢肘膝以下之五输穴等
10、特定穴，同时对经外奇穴亦不可忽视。我从多年实践中曾发现个别奇穴，如遗精穴，位于男腹部脐下正中三寸，旁开一寸处，左右各一。主治遗精、早泄、阳痿、明囊冷湿，已收载入郝金凯着针灸经外奇穴图谱一书之中。针刺时，不仅要重视刺手(右手)的作用，而更不可忽视左手(押手)的作用。难经谓知为针者，信其左，不知为针者，信其右，即是强诵了押手的重要性。得气感应，多先从穴下反射到押手上的一瞬间，刺手针下的沉、鬟、酸、麻、胀感随之丽至。对补泻手法，前人有许多宝贵经验，我常将迎随、呼吸、提插、捻转等手法融台一起，喜用烧山火、透天凉两法，分别治疗虚寒性和热性病症。对发热、咽喉肿痛等症，则配合少商等井穴放血一珠，收效更捷。丑
11、口是类中风初起，面红升火，舌强语蹇，神志欠清之际，急使人拦腰抱定，并固定其头部，以园利针点刺手足井、宣穴出血，有减缓头部充血之利，而无加重中风之势。他如面瘫、头痛、脘痛、腹泄等症，内服药物固亦有效，但配方煎药费时，而针灸随时可用，立竿见影。若内科医生兼会针灸，则如虎添翼，不仅见效快，疗程短，且易巩固。一九三八年夏，一妇傍晚来诊，适师外出，余见其面色淡黄，目台口噤，龄齿寒战，四肢搐搦，脉弦而紧，询其夫，始知数日前避暑热，院外就寝，夜半暴雨骤至，突然惊醒，急忙回屋，不慎左额部碰于门框之上，致局部紫黑血肿，时而隐痛，未予重视，不意今日上午全身恶寒拘急不适，午后病势加重云云，详为辨析，显系破伤风之候，
12、伤势不重，病尚轻浅。根据老师治法，先针风池、风府、百会、合谷、阳陵以驱风止痉，开关通窍；后以华佗愈风散合玉真散加碱投之，嘱以黄酒一两为引，取微汗为度。药后竞至霍然。对老师经验不仅大为叹服，且更体会到针药并投之神效。应该注意的是，用针同用药一样，须根据辨证论治原则，先辨证，次立法，处方后再为下针，而且要详记医案，不可孟浪从事，否则不仅疗效不高，且易发生事故。一九五二年我曾遇一起因记载医案不详而发生折针的医疗事故。为此，在北京中医发表过一篇谈谈针灸处方，避免医疗事故的短文。希望引起针灸同道的重视。师古不泥有所创新我初入医林，家伯及孟师即常以扁鹊撮内经之要为八十一难，仲景承热论而述伤寒，金元四大家宗
13、歧黄之学而各树一帜教我。不仅要效法古人，更要善于思考，有所创见。六淫致病，各家皆有所论，但风、寒、火，热之邪向为人所重视，而对湿邪则论述较少，丹溪虽有六气之中，湿热为重，十常八九之说，但亦详于热而略于湿。叶天士明确指出：吾吴湿邪害人最广。因为江南水乡，沟渠纵横，天热下逼，地湿蒸腾，人处其中，易得湿病，诚乃真知灼见，因对治湿之法，大有发挥。但有人认为，北方干燥，刚劲多风，则湿邪不甚。余日不然。积多年临床体会，湿邪伤人有天、地、人之不同，有内外之别，邪正之争。夫天暑下逼，氤氲蒸腾，或受雾露雨淋，是天之湿也，久居卑湿之地，江河湖海之滨，或水中作业，是地之湿也若暴饮无度，恣食生冷，或素嗜浓茶，或饥饱失
14、常，肥甘厚昧，皆人之湿也。天地之湿伤人，诚为外湿；而人伤饮食，则多为内湿。湿邪伤人，无论内外，最易困遏脾阳，令脾阳不振，失其运化，所谓湿困脾土是也。而脾虚不运，轻则停而生湿，甚则聚而成饮，凝而成痰，积而成水。外溢则为肤肿、疮痒、湿疹；上泛则见头重如裹，咳逆眩晕停于中则脘痞纳呆，胸闷呕恶下注则为泄泻、白浊、带下等症。凡此之类，皆属湿证，所谓诸湿肿满，皆属于脾，随其所在而表现不同。除一般特点外，临证尤应注意其舌脉。舌体多胖大，质呈暗淡或暗紫，苔多粘腻滑润，脉多濡缓细涩。治湿之法，古人多有论述。除根据上、中、下部位之异，脏腑寒热之殊，采取不同治法外。临证时尤应注意通、化、渗三法。通乃温通或流通之意。
15、因湿性重浊，最易阻遏气机，故宜杏、惹、橘、桔等调理宣通三焦气机之品，更重在调理脾胃之升降。化则应注意湿邪之转化。温化寒湿时忌用大辛大热，以免过燥伤阴而化热清化湿热则忌大苦大寒，以防湿邪凝滞或过伤脾阳而寒化。渗指以淡渗或苦渗之品引湿下行，所谓治湿不利小便，非其治也。当然，治湿还应和健脾、温肺、益肾合用，方为治本之图。冠心病，医家多以通阳宣痹之栝蒌薤白剂取效，或从气血瘀阻以活血化瘀收功。我治一冠心病，房室传导阻滞患者，前医曾选用宣痹通阳，益气养血、活血化瘀之剂及扩冠等西药而效不显。观其胸闷脘痞、恶心欲吐、口粘、口干不喜饮、头晕目眩、舌胖嫩、脉濡缓等见证，显系湿浊中阻，郁遏心阳所致。遂以运脾祛湿，芳
16、香化浊法，药用藿苏梗、清半夏、云茯苓、杏仁、菖蒲、郁金、路路通等而得愈。便秘一证，常用下法，或攻下，或润下，或温下，或用导法，或攻补兼施，务令其下。一妇二十二岁，患便秘五年，靠双酷酚汀排便，先是2片，后加到22片始得一便。经某院住院检查，诊为功能性巨结肠症，虽经中西药物治疗，未见显效，拟动手术。患者畏惧，前来就诊。证见腹胀溲少，纳差乏力，少饮水浆则全身肿胀难忍，苔薄白而干，脉濡而弱。辨其为湿邪壅盛，阻于大肠，影响三焦气机通畅。治宜温化湿浊，宣通气机为法。仿吴鞠通宣清导浊法意，用茯苓、杏仁、藿苏梗、晚蚕砂、川朴，皂角子、炒莱菔子等药仅十剂，竟收全功。发作性睡病，中医称多寐、嗜卧。究其因，有胆热好
17、眠者，有气血虚弱者，有髓海不足者，但仍以湿邪困脾者为多。而湿困脾土又有湿重和脾虚之辨。湿重者，体多肥胖或久居卑湿之地，或素有荣癖，或暴饮无度而致水湿停渍，困遏脾阳，证以肢体酸困、沉倦无力、胸脘痞闷为主，苔多白腻，脉来濡缓。，治宜芳香化浊、燥湿健脾，方用藿朴夏苓汤加减；脾虚者证以肢体倦怠、脘腹胀满、食入则昏昏欲睡为主，苔白质淡，脉多沉弱。治宜健脾益气，以醒脾困，方用六君子汤加砂仁等治之。余甩此法，曾治愈多例病者。脑震荡后遗症，近人多以活血化寮入手，这仅是治法之一。殊不知脑为清灵之府，跌仆惊恐，最易引起气机逆乱，而变生痰湿。痰湿扰乱清空，则头痛、头晕，麻木、恶心呕吐，诸证丛生。我治疗此类病证，除一
18、般常用之平肝熄风、镇静安神、活血化瘀法之外，尚多从痰湿考虑，以迥盘近也裁，亦每多效验。我举以上数例，说明湿邪为害，伤人甚广，不独南方多见，北方亦未可忽视。为医之道，不可拘泥，圈步自封，要在根据情况，灵活变通。需知法有常变，知常不知变，则难中病情，只有知常达变，方能恰中契机，才是圆机活法。许多疾病，古人未能述及，须在临证中不断探微索隐，有所发挥。如多寐一证，虽常见以上几种，但亦未可概论。尝在门诊治一发作性睡病，以其有鼻塞胸闷、痰多粘白、气短浮肿等见证，辨为肺气失宣，鼻窍不利所致，竟以疏风宣肺、请气化痰法得效。药用苍耳子、白芷、枯梗、前胡、法夏、陈皮、黄芩、牛蒡子、竹茹、黛蛤散、六一散、芦根等五十
19、余剂而治愈。说明肺窍不年亦可弓起嗜眠，岂可尽归于脾湿、胆热哉f我们临证之际，切不可以固定证型套病者，对号入座。若此，无异作茧自缚。勿囿西医病名总以辨证为要建国以来，由于贯彻党的中医政策，多数中医同道参加了国家医疗、教学、科研工作，中西医接触频繁。但在中西学术尚未沟通之前，除应注意加强团结、互相学习、取长补短外，在临证会诊之际，仍应根据中医理论，四诊八纲，辨证论治，方能获效。切忌囿于西医病名，限制中医的辨证思路，使无所措手足或按西医诊断投药，进退无据。须知祖国医学在其漫长的发展长河中，对疾病的认识积累了丰富的经验，形成自己独特的病名。早在内经中就有风、痹、痿，疟、血枯、鼓胀、消，瘅等病名。迨至金
20、匮要略更以病名命篇，为临床识病辨证相结合之规范。后世递相发展，形成一套辨病辨证相结合的理论体系。徐灵胎曾有凡病之总者谓之病，而一病必有数证之论。根据前贤教诲，结合个人体会，我认为辨病是以明病之类，辨证乃可求病之因。以病名为纲，则症候为目，而病因为本，辨病辨证相结合，则纲举而目张矣。实质上，辨证论治四字，即已概括了识病、辨证、求因、施治、理、法、方、药诸方面的问题。而非中医学无有病名，但较之近代，其统一性尚欠完整耳。尝治一妇，乳中结核累然，乳头时渗清水，两乳发胀，胸胁胀满掣痛，经期尤甚，诊其脉象沉弦，舌苔薄白。西医诊为乳腺副腺增生症。一医以其炎症从火，予以清热解毒之剂。药后更觉胸闷不舒，脘痞纳杲
21、，遂转求余治。盖乳头属足厥阴，乳房属足阳明。当其五七之年，阳明脉衰，兼之忧思恚怒，肝失条达，而致盱木侮土，气血痰湿胶结不化，致成乳癖之病。其因在于气滞，证属肝脾不和。遵木郁达之之旨，予舒肝健脾，解郁通络之治。用醋柴胡、青蒿、橘叶、丹皮、栀子、当归、白朮、薄荷、王不留行、路路通、生草，凡五诊，月余而平。有些病证，中西医病名不同，然其临证表现有的相似，虽可借鉴，但其认识亦有差异，不可混为一谈。甲状腺肿大，虽类似中医之瘗瘤，但情况又各不相同。而甲亢一证，则与气瘿近似，多为本虚标实之候。本虚者，气阴两虚标实者，胃热肝郁或化火生风。初则宜清肝泄热，佐以养阴清胃，以龙胆泻肝汤、丹栀逍遥散化裁之，或酌投白虎
22、、竹叶石膏汤加减。中期贝4气阴两虚较为明显，以益气养阴之太子参、山药、黄芪、沙参、麦冬、玉竹、白芍、元参、女贞子等为主，佐以夏枯草、黛蛤散、生牡蛎等清肝平肝之品，并酌加小麦、莲肉，以养心阴，敛汗平悸。后期阴虚火旺渐平，而以脾虚痰阻为明显，常以参苓白朮散加减。颈肿和眼突多由肝火挟痰凝滞而成，故应以滋阴潜阳，软坚化痰之鳖甲、夏枯草、生牡蛎、浙贝母、旋复花、黛蛤散等主之，因其并非全系水土缺碘所致，故不宜必用海藻、昆布，海带等味。至于其它甲状腺瘤，则当以活血化瘀、软坚化痰、滋阴潜阳等法治之，海藻、昆布等自在当选之列。曾以此法治愈甲状腺冷结节患者，疗效尚称满意。有些病症，经西医确诊，而中医典籍中虽无记载
23、，但不见得古无此病，尚可从某些类似症状中得到启示。如新生儿硬皮症，与中医儿科五硬症相似。其病因病机，或为气血两虚，则血行不利，不能荣养肌肤四肢而致；或为土虚木旺，精血不能孺养筋脉肢节。一般来说，前者易治，后者较难。我常以王清任之补阳还五汤益气活血，以治前者，令气行血行，则肢节得养，后者则以健脾益气，祟土制木法，以四君、六君增删而治之。许多病症，现代医学一时亦诊断不清，或虽有诊断，亦原因不明，或诊断虽明而疗效欠佳。均应根据中医理论，认真钻研，勤求各家学说和经验，亦可从中得到启发。如能不断积累经验，则对丰富中医宝库，不无帮助。曾治一周期性发热病者韩某，一九七六年十月开始发热，每月一次，持续35天，
24、体温385395。c。至一九七九年九月曾先后十次住院，经检查为免疫机能缺陷，虽中西治疗，未能根除，遂求诊于余。见其休瘦面黄，面目无神，手足及鼻尖易出汗，发热日哺为甚，脉祝取无力。诊为元气虚、阴火盛、营卫不足之证。以补中益气汤加首乌、鳖甲、牛膝为治，半月而愈。随访至今，未再复发。互相勉励共同提高以上仅就学习和从业的肤浅体会作一简介，我深感医道精深，不可浅尝辄止，而医者责任重大，临证不可不慎。诊病时务要审证求因，以究其本；论治时注意燮理阴阳，以平为期。而治病之遭，贵在因势利导，以疏通气血调理阴阳为要；用药之旨，要在切合病机，制方务求稳妥，用药宜轻灵活泼。古人云；药贵精，精则专；忌庞杂，杂则无功。治
25、病不在药多量大，确为经验之谈。当然，对于急症重症，则又非大剂、峻剂不能取效。若能悉心临证，灵活变通，则可精益求精。我虽年已花甲，深感读书不多，经验更少，愿与同道及后学者共勉，互相学习，共同提高，咀求对中医事业作出微薄贡献。(王鹏宇姚乃礼路喜素整理)我学习中的几点体会武汉医学院第二附属医院中医科主任，副教授蒋洁尘【作者简介】蒋洁尘(1918)湖北汉阳县人。从事中医临床孝教学工作四十余年，着有中医学基础，并先后在京、汉、穗、鄂等医刊发表论文多篇。现正编写景岳新方选、金匮选注等论著。余自幼多病，早有习医之念。予一九三三年春购得陆士谔编着之医学南针一套，继而又购读该篇后附记之必读医书；内、难、伤寒、金
26、匮等。惟因无师指点，暗中揣摩，未能窥得门径。厥后，得阋恽铁樵之伤寒论辑义按及陆渊雷之伤寒论今释、陆氏论医集，以其浅而易懂，读后对此道渐次有所理解，而更坚定学习中医之信念，乃于翌年考入湖北国医专科学校就读。三年后卒业行医。于执业开始时，一度专攻伤寒、金匮，醉心经方，对宋，元、明、清诸流派的产生，认为是历史的倒退，曾蔑视温病学派，诋诽叶桂、吴瑭喜务轻灵，果子药不能愈大病。后临证渐多，方意识到此乃偏执。所谓经方、时方，同样来自实践，用之得当，均有良效。在这一阶段，同时又有一偏见，即认为中医优异之处，体现于临床实践，从而只重视临证有效之方药，除惟视仲景为不二法门外，相应地不甚留心理论，误认为这样是崇尚
27、质朴，避免了空谈。遣后，受到师友之熏陶，结合临证之体会，乃渐次认识到理、法、方、药之间有不可分割的关系。方药脱离了理法的指导，就不成其为方药。撇开了理法专讲方药，名日重视，实际上并不成其为重视。从表面上看，这是重实践轻理论，实际上却是否定了实践和理论相互间的辩证关系。认识到此，余在尔后行医时，得以较好地处理理论学习和临证实践的关系，进而对法的重要作用及其正确运用有所体会。谨提供于此，以作刍荛之献。法，是辨证论治之纽带中医治病之特点为辨证论治，具体而言，不外理、法、方、药四个方面。所谓辨证或理，即是认识疾病，诊断疾病，所谓论治或法、方、药，即是解决疾病，治疗疾病。认证清晰，论理精当，诊断确切，是
28、治疗疾病的前提，确定正确的治疗方针，选择恰当的治疗手段，是使疾病得以治愈的保证。因而理、法、方、药实为一密切相关的整体。这四个部分，何者重要，何者次要，看法容有不同，所谓见仁见智。依余浅见，论理正确是治病的前提，殊为重要，但需在辨证基础上，拟定治疗法则，选用适当方，药，方能完成辨证论治之全过程。其中法的拟定，既反映诊断，叉指导治疗，起到承上启下之纽带作用，更为重要。辨证论理，正如对敢我双方形势之分析，为制定战略战术之依据，治疗法则乃是根据敌我形势所制定的作战方针，具有战略意义；选方用药则是在战略思想指导下所运用之具体战术。古人谓用药如用兵，概括实为允恰。故方，药如离开治疗法则的指导，则等于无源
29、之水，无本之木，只是药物的堆砌而失去方义。临床上正是依靠法这条主线，将理、法、方，药串成一有机的整体，而法在其中既独立存在，又渗透于理、方、药之中。这同武术家讲究手、眼、身、法、步，异曲同工，即法既为一端，又体现于手、眼、身、步之中。故严格讲来，理、法、方、药四端不可平列，其主线和关键是法。中医自汉、唐以降，逐渐发展为各个流派，形成各流派的实质正是治疗法则，即以法分派。例如，金元四大家，不正是以寒凉、攻下、补土、养阴各派著称吗?降至后世，凡有成就、影响较大之中医名家，无不都是在治法上具有独到之处。如清王清任擅长活血化瘀，居然以活血化瘀治疗五更泻、霍乱等等。又医学广笔记与陆氏三世医验均曾提及朱远
30、斋其人。朱氏擅长攻下，有自制润宇丸一方，屡以攻下愈重证，深受丁长孺(医学广笔记之编者)及陆养愚之赞扬。总之，名家之出名，均表现在治法上有所专长，可漏代有其人，兹不一一列举。因此，学习中医如不在掌握法则上狠下功夫，决难取得高深造诣。一部内经，方、药虽少，理、法独详，特别是有关治法这部分，散见于各篇章之中，扼要精当处，殊不少见，对具体选用方、药起着重要指导作用。故学习时必须深究内经中有关治疗法则之记载，即使是片言只语，也当精思冥悟。伤寒论条文共三百九十八条，前人称伤寒三百九十八法，提到法的高度来看待它，这是对伤寒论的推崇。陈藏器的十剂、程锺龄的八法，都能在伤寒论的方药中得到具体说明。专门搜讨治疗方
31、法的医籍，颇为少见。日本丹波元坚编着的药治通义编审精当，持论平正，收集得也很完备，值得参阅。在法之指导下学习方剂(一)学习方剂，须明方义前人日：方者法也。意即方剂须体现法则，如方剂无法则作指导，势必形成有药无方。前人又日；方者仿也。意即方剂是可以仿制的，如只知生搬硬套，呆用成方，必将导致有方无药。有药无方与有方无药，其失相等，都是抽掉了法则的内容。临证拟方、用药，均宜根据病情需要，周不必囿于前人成方，更不得流于药物堆砌，要点在于依法选药组方。由是，临床上可以有法无方(成方)，万不可有药无法。有鉴于此，学习方剂不可限于背诵歌诀，杲记药昧，亦不只是了解其适应症，重要的是要理解其方义。尤怡的医学读书
32、记中补中益气汤、六味地黄丸台论值得一提。论中谓：岵虚者，气多陷而不举，故补中益气汤用参、芪、术、草等甘温益气，而以升、柴辛平助以上升；阴虚者每每上而不下，故六味地黄丸多用熟地、萸肉、山药味厚体重者补阴益精，而以茯苓、泽泻、甘淡助之下降。气陷者多滞，陈皮之辛，所以利滞气，气浮者多热，丹皮之寒所以清浮热。然六味之有苓、泽，犹补中之有升、柴，补中之有陈皮，犹六昧之有丹皮也。其参、芪、归、术、甘草，犹地黄、菜萸、山药也。法虽不同而理可通也。文中有分析，有比较，阐述堪称透辟简练，读之深受启迪，实属上乘方解。总之，学习方剂，必须细心精究，深明方义，方可举一反三，逐步提高。(二)方剂配伍，相辅相成方剂之配伍
33、，在治疗法则上须注意相互制约，相互为用，即所谓相反相成。如气虚宜补，气滞宜行。但治疗气虚，决不可单纯汇集补药；治疗气滞，亦不得一味行气破气。在一定情况下，应是于补或消之中，适当加以反佐，即补中有消，消中有补。补中有消：即补气当佐以行气，如异功散用参、术等益气，配以陈皮即是。惟其如此，方能补而不滞。消中有补：如四磨用乌药、槟，沉，佐以党参即是。这样才可以破气，防止耗气。又方剂之配伍，尚须注意动静结合，升降相配，其理亦同。然而，临床应用时亦非绝对如此，因在治疗法则上尚有并行与独行问题。素问标本病传论指出：谨察间甚，以意调之，闾者并行，甚者独行张景岳谓；问者言病之浅，甚者言病之重也；病浅者，可以兼治
34、，故日并行；病甚者，难以杂投，故日独行。要之，并行或独行，应根据病情之标本缓急而定。如对急重的里实证，不骞徘徊瞻顾，务必纯任攻逐独行，不得杂以他法。因之，不能认为有了四磨，五磨可以弃置，同理，亦不得因已有黄龙汤，就不再需要大承气汤。凡此，都应在法则的指导下决定如何取舍，而法则又都有一定的适用范围，要引用得恰当，切合实际。(三)有定法中无定法，无定法中有定法治疗法则之运用，既具原则性，又有灵活性，而灵活性正寓于原则性之中。如针对某一疾病患者，当有一定之治法，但如同时延请十位中医分途诊视，可能提出十张不同处方，方药虽异，如能遍尝，可能均有一定疗效。此可谓无定法。实则中医治病并非漫无标准，不过是在一
35、定治疗法则指导下，使方用药途径多，灵活性大而已，即所谓有定法中无定法，可以殊途同归，达到愈病目的。示其灵活性并未脱离原则性，是无定法中有定法也。因此，苟能认识及掌握法则之规律，即使纲领在手，可以执简驭繁，高屋建瓴，得心应手，运用自如。某外国尉作家曾将中国戏剧之表演形式概括为有规则的自由活动。看来，中医亦适用此评语。所谓规则，乃自由活动之前提，愈是规则在手，愈能自由活动，即所谓熟能生巧。其所以有定法中无定法，终能愈病，正因无定法_中有定法之故。(四)使方而不使千方方剂之具体运用，必须在理、法之指导下进行。使方即不失理、法地自由运用与驾驭方剂，否刚将为方剂所左右而使于方。使于方为初学者必经过程。使
36、方依赖于使于方，使于方有待发展至使方。如何才能相对地完成这个从机械地使于方成熟到机动灵活的使方的这个过程呢?我有两点体会：一是医贵多方，剧需熟悉前人的各类成方。所谓熟悉，决非死记药昧，重点在于从理、法上加深理解，对每一个病证至少要牢记五个以上的方剂。临床实践，要注意必须执方，切忌凑药。一般来说，理法方药这四个方面，要求面面俱到。医案中有本谢映庐医案，该书的一个特点是处方用药，善于选用成方。它在每一则医索的后面，都附有一至两个其所本的成方，而且不偏执经方、时方，对初学者来说，此书允称为最好的医案范本，值得阅读。二是学习各家方解，要善于比较、分析，从而鉴别高低，择善而从。如玉屏风散的主治，成方切用
37、谓：治自汗不止，气虚表弱，易感风寒。兰台轨范则称治风邪久留而不散者，自汗不止亦宜。两相比较，成方切用不免狭隘、局限，流于一般。而(兰台轨范所谓治风邪久留不散似乎抽像，实则是抓住了应用此方的关键，妙在意境广阔，只要是可以风邪久留不散来解释的各类疾病，均可应用，不限于阳虚自汗一症。我多年以来屡以此方加味治疗过敏性鼻炎、支气管哮喘，慢性荨麻疹、神经性皮炎均能取得一定的效果。说明徐洄溪注语治风邪久留不散，看来空泛而实则全面、准确，比诸他书精当扼要得多。总之，余临证四十余年，建树甚少，教训良多，今不揣简陋，勉作刍议，不当之处，敬希予以教正。采百家之长走自己的路浙江省中医院妇科主任医师裘笑梅【作者简介】裘
38、笑梅(1910)，浙江杭州人。从事中医临床教学治疗及科研工作五十余年，专擅妇科，对经、带、胎、产常见病较有造诣，着有裘笑梅妇科临床经验选编等。现任中华全国中医学会浙江分会常务理事、浙江省人大代表盘职。我出生在教员家庭，幼时体弱多病。十八岁时，在杭州弘道女中读高中，因常患鼻衄，而不得不辍学，在家休养。父亲略懂医学，远近邻居有小病小痛，常来家索药，亦见有不少贫苦患者，因无资求医买药得不到治疗而悲惨死去。由已及人，深感人命至重，有贵千金，乃萌学医之念，立志做个能解脱人民疾苦的医生。这也是父母之夙愿。遂拜杭城著名老中医清华为师。其时老师年已耄耋，仅承教五载，因患中风病逝。从此，我一边承袭清华老师独立在
39、杭州贯桥同益堂药店内崇德医药局挂牌坐期，一边继续自学攻读医书。初为儿妇科，嗣后专事妇科。至今五十载歧黄生涯，年逾古稀，可真是功业来及建，夕阳忽西流。在祖国医学这个博大精深的海洋里，我只拾得了数片贝壳而已。熟读精思博学强记我从师之初，老师先给我四本书：医学心悟、濒湖四言脉诀、药性总赋、汤头歌诀。此后，三个月未见老师面。过了三个月，老师才来。我们见面坐定，他便边翻书边考问我。如：何谓保生四要、医门八法?我答：保生宜饮食，慎风寒，惜精神，戒嗔怒；八法为治病之方，即汗、吐、和、下、消、补、清、温是也。又问：脉有要诀，治有成方，何在?继答曰：脉有浮沉迟数之分，要决于胃、神、根三字。人与天地相参，脉必应乎
40、四时，而四时之中，均以胃气为本，如春弦、夏洪、秋毛、冬石。胃气生则有神。人之有脉，如树之有根也。古人治病，药有君臣方有奇偶，剂有大小，此即汤头。幸而在这三个月里，我没有稍事懈怠，老师对我的对答比较满意，说看来你是有志于学医的。接着，老师叉要我同他弈棋，弈完说：治病用药不能没有魄力，从下棋看，你还有点魄力。这才正式收我为徒。之后老师一再告诫我：学医要矢志不移，志不强者智不达读书要精勤不倦，熟读深思义自明。从师五年中，我日里侍医抄方，夜晚读书做功课。那时，老师除规定读书篇目，须日日坚持诵读外，还按日出若干思考题要我作答，他每天批闯检查，至甚严格。那年代，要学医读书也真不容易，肩上还有一副生活的重担
41、。我迫于家庭贫困，每天下午去小学兼任语文课，以补贴家用和购买书籍。晚上在一盏昏暗的煤油灯下，几乎常常挨到午夜以至通宵达旦。那几年，虽是艰苦，却为我步入医林打下了基础。我不但读了许多医学典籍，学到了一些临床经验，更重要的是培养了一种习医求学问的能力。读医典，我认为应从(内经、难经、伤寒，金匮等入手，然后循序渐进，博览各家著述。习妇科，基础与内科同，然妇人之病多于男子，固有其行经孕产哺育等特殊生理情况，且性情多郁，所以在一定的范围内，产生了一些特殊的疾病，因此在病理和诊断治疗上与一般内科病有殊。此所谓医之术难，医妇人尤难。祖国医学中妇科学说，其源甚古，繁茂丰厚，我认为必须下苦功夫熟读的有以下主要典
42、籍：金匮妇人病三篇，是专论妇科病的。其中妇人妊娠病脉证并治，讨论了妊娠出血、妊娠腹痛和妊娠水肿等症；妇人产后病脉证并治，提出了痉、郁冒、大便难三症和对产后腹痛、发热、呕逆、下痢等症订立了治法妇人杂病脉证并治，研究了热入血室、脏躁、经闭、痛经、捕下、转胞、阴疮、阴吹等症。此三篇中所述的理论和方药，为后世治疗和研究妇科临床疾病的准绳。巢氏诸病源候论述妇人杂病二百四十三论，研究诸病之源，九候之要，为第一部病理专书。孙思邈千金要方妇人方治六卷，以脏腑寒热虚实概诸般杂症，而为立方遣药的总则。陈自明妇人大全良方，对妇科病作了系统的总结，认为肝脾损伤是月经病的主要病机。薛立斋薛氏医案，重视先天后天，力倡脾胃
43、兼补之说。傅青主女科，病立一案，案列一方，条分缕晰，言筒意赅，有独到的经验。叶天士女科全书，自调经种子以及保产育婴，靡不一一辨举，条分明晰，虽变症万端而游刃有余，实为女科之宝筏。这些医学著述，有志于学妇科的，要熟读，关键处得一字一字地推敲。古人说：案头书要少，心头书要多。这对学医者尤为重要。平时熟读，把案头之书累积潜藏于心头，临床应用便犹如囊中探物，伸手即得。旁搜囊括虚心求教学记说：独学而无友，则孤陋寡闻。学习祖国医学，钻研经典著作，要依靠老师的教育指点，还需要有虚怀若谷的精神，乐于拜一切有知识的人为师，特别要向有学问的当代医生求教。昔孙思邈，凡有一事长于己者，不远千里，伏膺取决；傅青主马医下
44、畦，市井细民，既是他的朋友，也是他的老师。古代医学太师们这种。无贵无贱，无长无少，道之所存，师之所存的优良学风，认真记取，对于学业是大有裨益的。早年我在同益堂药店坐期间，常常挤时间去店堂观看撮药，学习体察各家名医用药之轻重，君臣佐使的配伍，尤其注意对危症病人的抢救方。有点滴体会，随即录入本内，本名日勤记免忘录。同时，向药工请教药材的生熟之分，炮制之别，对不常用的药，宜细辨其气味。一日，见一只带皮的香囊，老药工告我：此便是麝香，其芳香走窜力极强，嗅之会昏晕。我为确切了解其药性，有意用鼻嗅之，果然，立感昏昏然欲倒。由此获得了辨别麝香真伪的经验，并体会到药性过猛之药，用量须慎之又慎，万不可掉以轻心。
45、我有幸曾与浙江著名老中医叶熙春一起临床。叶老精湛面独到的医术，使我得到许多宝贵的启迪。如治疗虚寒痛经，按常规投入温经汤。此方大多能奏效，但也有无效者。叶老不拘泥于成方，果断而大胆地投以桂枝汤复加肉桂。这是叶老的创见，疗效确较温经汤显著而巩固。我思其重用二桂，意在着力于助阳补益，以逐寒活血，为寒者热之之法。叶老选药组方，匠心独运，用药之专，用量之重，犹如异军突起，独树一帜，给我莫大的教益。诚如南齐名医褚澄所言：用药如用兵，用医如用将。世无难治之病，有不善治之医药无难代之品，有不善代之人。我体会，一个善治之医，应有胆识，善谋略，敢于独抒已见。如有一妇人怀孕七月，持续发商烧，我院内科给作了引产术，热
46、度仍不退。后嘱我会诊。见病妇汗法如注，有阴阳离决之患，命已岌岌可危。此时，我认为患者虚实相挟，必先扶其正，然后祛其邪，正不扶，邪不去。拟急用独参汤救治，处方：别直参6克，服三剂。高烧病妇用参，似乎不适，始有人反对，有人疑惑。后决定先试服一帖。服后果然汗止，热度亦消退，继服二帖，再投以清热之剂，终于转危为安。、敢于疑古勇于创新继承与发展祖国医学，要师古而不泥古，不囿于一偏之见，不执着于一家之言，在博采百家之长，融会剖析的基础上，善于化裁，敢于自己闯出一条路来。南朱名医陈自明，对妇女患脏躁悲伤，投以大枣汤，对症施药，一投而愈。今人之更年期综合征和青春期紧张症，即属脏躁疾患范畴。我在临床中亦袭用甘麦
47、大枣汤，发现有许多病例不能取得满意疗效。为了探求新的途径，我一方面继续研讨古医经典，从理论上寻棍求源。素问上古天真论说；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛。说明妇女在十四岁时冲任脉逐渐旺盛，月事以时下，此为初潮行经之际，气血尚不足，肝肾虚亏，阴阳不得平衡，故来月经前后容易出现烦躁不安症状。素问士古天真论叉说：七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭。说明妇女在四十九岁左右，正是冲任脉功能逐渐衰退的一个过渡时期，机体平衡容易失调。弄清了病理病源，另一方面又综合分析临床病案，发现患者以阴虚肝旺型较为多见。明乎此，我认为应治以平肝安神潜阳滋阴之法。经过一段时间的摸索，我创拟了二齿安神汤(青龙齿、紫贝齿、灵磁石、茯神)，旨在养心神，开心窍，镇惊而守其神。临床与甘麦太枣汤合用，疔效显著。如有一女青年，十九岁，因受刺激喝酒一两而致癫狂，神志不清，乱