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1、重症肺炎的护理查房 病情介绍大纲大纲1主要治疗2护理诊断3 护理措施及评价 4并发症5病情介病情介绍绍 病人赵金才，男 64岁，因“头外伤后头痛头昏5h，呼之不应3h”于2017年6月17日22：00急诊入院后以“脑挫裂伤”收住神经外科。 头颅CT示“额颞叶脑挫裂伤并血肿，蛛网膜下腔出血”。23：14患者心率170次/分呼吸42次/分，SPO265-74%，血压112/78mmhg，请呼吸科及心内科重症医学科会诊后考虑急性左心衰，双肺炎，呼吸功能衰竭。于6月18日00：50平车转入我科行重症监护。病情介绍病情介绍 入科后患者意识恍惚，左侧瞳孔2mm，右侧瞳孔3mm，对光反射存，心率151-17
2、1次/分，室上性心动过速，呼吸35次/分，面罩供氧下口唇紫绀，呼吸困难、躁动明显，监测SPO274%,血压91/60mmHg，立即给予气管插管，接呼吸机辅助呼吸，自气道内吸出大量黄白色脓臭痰，听诊双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音。体温Tmax38.7 。 模式BIPAP：参数：f 15次/分，PI 18cmH2O,PS 16cmH2O, PEEP 5cmH2O,FIO2 55%, SPO293%. 血气分析： PH 7.41，PO2 169 mmHg, PCO2 35 mmHg , Lac 2.6 mmol/L, BE 2.1 mmol/L,K+ 3.5 mmol/L,Na+ 141 mmol/
3、L 病史病史 既往史： 血压增高一年余，具体不详，否认糖尿病，冠心病，否认肝炎、结核等传染病病史，曾行手部手术，具体不详，家属诉曾有输血史，否认药物过敏史实验室检查实验室检查 实验室检查 痰培养：鲍曼不动杆菌 血细胞分析：WBC11.20109/L,中性细胞比率92.5%，中性细胞数10.31109/L，淋巴细胞数：0.38109/L，红细胞：2.551012/L，血红蛋白97g/L,C反应蛋白200mg/L。 胸部CT示：双侧胸腔中等量积液并双下肺外压性肺不张，双肺上叶尖段纤维灶 胸片示：双下肺感染并右侧胸腔积液 ，右下肺气肿 纤支镜：双侧支气管炎变主要治疗主要治疗 主要治疗：氨溴索，特布他
4、林止咳祛痰；头孢哌酮舒巴坦抗炎治疗；氨茶碱解痉治疗；琥珀酰明胶改善组织灌注；补充电解质（10%氯化钾）；七叶皂甙脱水治疗；脑苷肌肽改善脑功能；氨基酸组营养支持治疗。入科入科诊断诊断双双肺炎肺炎 呼吸衰竭呼吸衰竭 双额双额叶叶脑脑挫裂挫裂伤伤 外外伤伤性蛛性蛛网网膜下腔出血膜下腔出血 概述概述 重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之一。 目前，肺炎居死亡原因的第五位。重症肺炎是严重脓毒血症的一种类型 应该将重症肺炎提高到脓毒的高度来认识和进行临床相应处理原因原因 肺炎的原因 肺炎是肺实质的急性炎症，引起肺炎的原因很多，最常见的包括感染、
5、化学、物理和免疫原性损伤。 病因病因 常见病原体为病毒和细菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可导致肺炎。细菌感染的有肺炎链球菌(肺炎双球菌)、葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌。此外还有支原体、真菌和原虫等。病原体多由呼吸道入侵，也可经血行入肺。分类分类 肺炎的分类 按病因分类，包括细菌性、肺炎支原体性、立克次体性、衣原体性、病毒性、真菌性、过敏性、放射性和化学性肺炎等。 病理生理病理生理 病理生理 病原体入侵肺,引起肺泡腔内充满炎症渗出物，肺泡壁充血水肿而增厚，支气管粘膜水肿，管腔狭窄，从而影响换气和通气，导致低氧血症及二氧化碳储留 .重症可产生呼吸衰竭。由于病原体作用，重症常伴有毒血症，引起不同程
6、度的感染中毒症状。缺氧、二氧化碳储留及毒血症可导致循环系统、消化系统、神经系统的一系列症状以及代谢性和呼吸性酸中毒、电解质紊乱。 护理诊断护理诊断 1、清理呼吸道无效 与气管插管，镇静无力咳嗽有关 2、气体交换受损 与肺部感染有关 3、体温过高 与感染有关 4、营养失调 与摄入不足有关 5、生活自理缺陷 与疾病限制绝对卧床、乏力有关 6、烦躁 与低氧血症、气管插管及脑挫伤有关 7、潜在并发症：感染性休克、VAP、压疮的发生护理措施护理措施 清理呼吸道无效 预期目标：患者意识改变，能咳出痰液 1、环境：维持合适的温度和湿度，注意通风。 2、背部叩击 3、吸痰：每次吸引的时间少于15S两次抽吸的时
7、间大于3min，吸痰动作要迅速、轻柔，在吸痰前后给予高浓度吸氧。 4、用药的护理：遵医嘱给予抗生素、化痰的药物 评价：经气管插管内顺利吸出痰液护理措施护理措施 气体交换受损 预期目标：患者呼吸平稳，能够早日脱机 1、保持室内空气新鲜 2、给患者取有利于呼吸的体位。如半坐卧位，利于呼吸和咳痰 3、给予呼吸机辅助呼吸，按需吸痰 4、给予心理护理，以免焦虑和恐惧而过度通气 5、按医嘱给予雾化和化痰药 评价：使用呼吸机辅助通气，效果良好护理措施护理措施 体温过高 预期目标：患者体温维持在正常范围 1、降温：可采用物理降温或药物降温的方法，必要时使用冰毯 2、饮食：给予高维生素、易消化的流质，提高机体抵
8、抗力。 3、保持清洁与舒适：加强口腔护理和皮肤护理，退热期大量出汗，应随时擦干汗液，更换衣服和床单 4、用药的护理：遵医嘱使用抗生素，观察疗效。 评价：体温恢复正常护理措施护理措施 营养失调 预期目标：病人保持良好的营养状态 1、流质鼻饲管，保证其有效进食。 2、定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质 3、保证每日的输入量 4、定时回抽胃管，及时评估胃管残留量 评价：患者鼻饲流质，无不良反应护理措施护理措施 生活自理缺陷 预期目标：基本满足生活所需 1、加强基础护理和生活护理 2、严密观察病情，满足病人需要 3、加强病人的心理护理 评价：患者神志较前恢复绝对卧床休息护理措施护理措施 烦躁 预期目标
9、：患者安静能配合治疗 1、耐心向病人解释病情，取得配合。 2、必要时给予镇静药，并动态调整药量。 3、防跌倒，防坠床评分3分立即启动应急预案 4、正确使用约束带 5、严密观察病情 评价：患者安静 VAP的预防 预期目标：患者无VAP发生 1、体位的管理（30-45度） 2、手卫生 3、声门下吸引 4、无菌操作 5、呼吸机管道的管理，尽早拔管 6、合理应用抗生素 评价：病人肺炎未进行加重护理措施护理措施 压疮的预防 预期目标：无压疮发生 1、对入科患者进行压疮评分 2、使用气垫床 3、严密观察皮肤情况 4、保持床单元平整 5、增加营养 评价：皮肤完好，为发生压疮问题讨论：重症肺炎有哪些并发症？并
10、发症并发症 全身炎症反应综合征 脓毒症 微循环障碍 肺炎休克 呼吸衰竭 多器官功能衰竭 神经系统并发症 血液系统并发症 消化系统并发症 代谢并发症并发症并发症 全身炎症反应综合征：指机体在遭受各种感染性炎症或非感染性炎症打击后所产生的失控的全身炎症反应。重症肺炎的全身炎症反应综合征是由于感染所导致的全身炎症反应。临床表现：在原发病症状基础上，可概括为：二个加快二个异常与二高一低一过度：两个加快即呼吸频率与心率加快；两个异常：体温与外周白细胞总数或分类异常； 二高：机体呈高代谢状态：高耗氧量，通气量增加，高血糖，蛋白质分解增加，呈负氮平衡；高动力循环状态：高心输出量和低外周阻力并发症并发症 一低
11、一过度 一地：脏器低灌注，患者出现低氧血症、急性神志改变如兴奋、躁动，高乳酸血症；一过：血中多种炎症介质和细胞因子及C反应蛋白的测定数值明显高于正常。并发症并发症 脓毒症：脓毒症+下列之一：心血管功能障碍，ARDS 微循环障碍：临床表现：肺炎的基础上出现面色及全身皮肤苍白，发花，四肢发凉，眼底动脉痉挛、静脉曲张，尿量减少。微循环障碍常与休克、DIC同时并发。并发症并发症 肺炎休克：可为感染性、低血容量性或心源性休克。 （1）全身衰弱或耗竭状态：易在急诊或转运途中急性发生，常由于气道梗阻、分泌物阻塞急性缺氧诱发。表现为心肺骤停。 （2）冷休克表现：低氧血症，呼吸急促，呼吸困难，手足发凉，心率快。
12、 （3）多脏器功能障碍综合表现：就诊过晚，昏迷或神志淡漠，存在脑水肿；休克合并肺水肿、肺出血或ARDS。并发症并发症 呼吸衰竭：当肺炎病人出现的缺氧表现不能被常规吸氧改善时，或者病人出现不同程度的中枢性呼吸衰竭时，应考虑呼吸衰竭。重症肺炎并发呼吸衰竭的病死率23.0%-38.5%并发症并发症 神经系统并发症：有弥散性脑水肿所致的急性颅内高压。 （1）意识障碍：由异常安静，淡漠而转变为昏睡、昏迷。 （2）中枢性呼吸衰竭：严重低氧血症必致呼吸衰竭。 （3）惊厥 (4)瞳孔改变 （5）头痛呕吐 （6）高血压 （7）眼底检查：视神经乳头水肿并发症并发症 血液系统并发症 高凝状态：处理原则：低分子肝素皮
13、下注射。100u/kg次，q12h 消化系统并发症 出现腹胀，肠鸣音减弱或消失，呕吐咖啡样物。晚期大多有显性消化道出血，皮肤瘀斑，可有鼻、口腔粘膜出血以及注射部位渗血。并发症并发症 代谢并发症 重症肺炎患者都有低氧血症的表现.低氧血症易引起电解质紊乱及酸碱失衡。电解质紊乱：低钠血症、低血钾、低血钙。病情介绍大纲大纲1主要治疗2护理诊断3 护理措施及评价 4并发症5病因病因 常见病原体为病毒和细菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可导致肺炎。细菌感染的有肺炎链球菌(肺炎双球菌)、葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌。此外还有支原体、真菌和原虫等。病原体多由呼吸道入侵，也可经血行入肺。护理措施护理措施 生活自
14、理缺陷 预期目标：基本满足生活所需 1、加强基础护理和生活护理 2、严密观察病情，满足病人需要 3、加强病人的心理护理 评价：患者神志较前恢复绝对卧床休息护理措施护理措施 烦躁 预期目标：患者安静能配合治疗 1、耐心向病人解释病情，取得配合。 2、必要时给予镇静药，并动态调整药量。 3、防跌倒，防坠床评分3分立即启动应急预案 4、正确使用约束带 5、严密观察病情 评价：患者安静问题讨论：重症肺炎有哪些并发症？并发症并发症 肺炎休克：可为感染性、低血容量性或心源性休克。 （1）全身衰弱或耗竭状态：易在急诊或转运途中急性发生，常由于气道梗阻、分泌物阻塞急性缺氧诱发。表现为心肺骤停。 （2）冷休克表现：低氧血症，呼吸急促，呼吸困难，手足发凉，心率快。 （3）多脏器功能障碍综合表现：就诊过晚，昏迷或神志淡漠，存在脑水肿；休克合并肺水肿、肺出血或ARDS。