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1、外三病区外三病区 病情姓名：王春宝性别：男年龄：55岁入院日期：2014年10月11日入院诊断：胆囊结石病情主诉：右上腹不适数月现病史：患者数月前进食油腻食物后出现中上腹疼痛，呈阵发性发作，同时伴腹胀、恶心，无发热、呕吐、呕血，疼痛向肩背部放射。仁济医院检查B超提示：胆囊大小120mm*40mm，胆囊内见数枚强回声团，最大10mm，胆囊积液，胆囊结石。予以抗炎解痉治疗后好转。3月来，患者忌脂饮食，无明显腹痛、发热。现患者为进一步治疗，我院门诊拟“胆囊结石”收入我院。辅助检查B超：胆囊积液，胆囊壁毛糙增厚，胆汁浑浊；胆囊多发结石，一枚位于胆囊颈部。治疗方法手术治疗手术治疗 患者于2014-10-
2、11在全麻下行LC术 胆囊结石 为发生在胆囊内的结石，主要为胆固醇结石和以胆固醇为主的混合结石，常与急性胆囊炎并存。是常见病，多发病。 结石形成的原因胆道感染:胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵胆道梗阻：结石、肿瘤代谢因素:主要与脂代谢有关胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆囊内胆汁瘀滞利于结石形成致石基因解剖生理胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁，胆汁经胆囊管及胆总管排入十二指肠内 腹痛：突发的右上腹阵发性剧烈绞痛。2) 消化道症状：恶心、呕吐、厌食、腹胀、腹部不适等。症状1）有时可在右上腹部触及肿大的胆囊。2）Murphy症：检查者将左手平放于病人右肋部，拇指置于 右腹直肌外
3、缘与肋弓交界处，嘱病人缓慢深吸气，使肝脏下移，若病人因拇指触及肿大的胆囊引起疼痛而突然屏气，称为Murphy征阳性 体征 临床表现手术治疗LC：是指在电视腹腔镜 窥视下，通过腹壁 的34个小戳孔， 将腹腔镜手术器械 插入腹腔行胆囊 切除术。护理诊断疼痛 ： 与结石嵌顿致胆道胆囊梗阻、感染及Oddi括约肌痉挛有关体温过高：与胆管结石梗阻导致急性胆囊炎有关有皮肤完整性受损的危险：与胆管梗阻、胆盐沉积致皮肤黄疸、瘙痒及术后胆汁渗漏有关知识缺乏：缺乏胆石症和腹腔镜手术的相关知识潜在并发症：胆瘘、出血及感染等护理目标 1）患者术后疼痛缓解或得到控制 2）患者体温降至正常范围 3）保持患者住院期间皮肤完整
4、 4）患者掌握与疾病及康复有关的知识 5）及时发现患者出现的并发症并给予治疗护理措施疼痛： 提供适宜的环境，做好患者的心理护理 禁食，胃肠减压及指导病人深呼吸放松 观察疼痛的程度性质及时告知医生，抗感染，遵医嘱给予消炎利胆、解 痉止痛的治疗 协助患者取舒适体位体温过高： 采用物理或药物降温法，观察疗效及不良反应 补充营养和水分，给予高热量高蛋白高维生素易消化流质或半流质饮食，多饮水 保证充足的休息做好口腔及皮肤护理促进患者舒适 做好患者的心理护理护理措施知识缺乏： 经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足病人的需求 根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识 讲解各引流管引流的目的
5、，及简单的护理注意事项 讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致的焦虑。护理措施并发症的预防和护理： 出血：出血：多由于术中结扎线脱落所致，应加强观察。术后早期腹腔引流引出血性液体 100ml/h ， 3小时以上或有休克征象，提示有腹腔内出血，应立即汇报医生，并配合医生给予相应的急救处理。 胆漏：胆漏：胆管损伤、胆总管下端梗阻、 T管引流不畅等引起。加强观察：有无发热、腹痛、腹胀等腹膜炎的表现；腹腔引流呈黄绿色胆汁样，常提示发生胆漏。 妥善固定引流管，保持引流通畅，观察引流情况。 感染：感染：肺部感染、切口感染、腹腔感染、尿路感染等。 半卧位，指导深呼吸、有效咳嗽咳痰，给予雾化吸入，保持切口清洁干燥，做好引流管的护理，遵医嘱应用抗生素。健康教育1.饮食指导：低脂、高蛋白、高维生素易消化的饮食，忌油 腻食物，避免饱餐。2.养成良好的工作、休息和饮食规律:避免劳累和精神紧张。3.指导病人了解有关胆道疾病的知识: 胆管结石复发率高，如出现腹痛、高热、黄疸，应及早来院诊治。