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1、微创外科的概念和LC一、微创外科的概念二、微创外科的优缺点三、微创外科的现状与发展四、我院开展及拟开展的普外腹腔镜手术五、腹腔镜胆囊切除术LC内容提要（一）回顾1、1983年英国泌尿外科医师Wickhanm首先提出了微创外科（minimallyinvasivesurgeryMIS)的概念，也叫微侵袭外科。2、1987年法国外科医师Mouret施行了世界首例腹腔镜胆囊切除术（LaparoscopiccholecystectomyLC)成功后，微创外科的概念才被广泛接受。微创外科的概念3、1991年我国国内独立施行首例LC手术后，标志着微创外科在我国的开始。（二）微创外科的概念1、对机体的损伤最小
2、，内环境处于最佳状态，取得良好的手术效果，利于机体功能的恢复。2、单纯的小切口外科不等于微创外科。微创外科与传统外科是相辅相成的关系，微创外科必须以传统外科为基础，以传统外科微创外科的概念的标准来衡量微创外科的治疗效果，还要以传统外科为后盾，微创外科和传统外科都要遵守微创的原则。3、微创外科是技术创新微创外科不是外科学的革命，而是外科技术革命。4、微创外科是新的医学模式的体现：代表了以人为本的人文主义文化，是“生物社会心理”医学模式的一种具体表现。微创外科的概念5、高新科技发展的结果，时代的产物刘国礼：微创外科是指采用与传统治疗相同或不同的途经与方法，达到甚至超过传统治疗的远期结果，而治疗近期
3、，患者生活质量远远优于传统治疗方法的这样一组治疗手段。微创外科的概念腹腔镜外科超声刀的应用、手助腹腔镜、Endo-GIA内镜外科介入放射治疗介入超声治疗微创外科的范围优点：手术野显示充分、手术时间短、术后粘连少、全身反应轻、病人痛苦少、康复快、美容效果好、节省医疗开支、兼有诊断和治疗作用。缺点：昂贵及复杂的设备、危险性增加、尚未普及、癌手术的安全性和根治性尚待研究、有其局限性。微创外科的优缺点手术范围不断扩大外科系统8090%的手术可微创处理。国外能开展的我国均能开展，甚至范围比国外大。各学科发展不单普通外科、妇科、泌尿外科，心胸外科、骨科、颅脑外科等均以微创作为发展方向。多学科合作的特点同时
4、使用腔镜和内镜，对一些系统的疾病进行联合诊治，以达到微创的目的。微创外科的现状和发展偿试“微创”更微偿试更小的手术操作孔甚至“自然管道”进行手术（NaturalOrificeTranslumenalEndoscopicSurgeryNOTES）使远程手术成为可能特殊材料、特殊器械的不断研制为微创外科的发展提供了更广阔的前景。微创外科的现状和发展腹腔镜胆囊切除术LCLaparoscopicCholecystectomy腹腔镜阑尾切除术LALaparoscopicAppendectomy腹腔镜腹股沟疝修补术LRIHLaparoscopicRepairofInguinalHernia腹腔镜胃十二指肠
5、溃疡穿孔修补术LaparoscopicRepairforPerforationofPepticUlcer我院开展及拟开展的普外腹腔镜手术腹腔镜小肠部分切除术LaparoscopicSmall-bowelResection腹腔镜脾脏切除术LSLaparoscopicSplenectomy腹腔镜胆总管探查取石术LaparoscopiccholedochotomyformanagementofCBDstones腹腔镜直肠癌切除术Laparoscopicresectionforlarger-bowelcancer我院开展及拟开展的普外腹腔镜手术如果说腹腔镜外科代表了微创外科的发展方向，那么LC则是腹腔
6、镜外科发展的一个例子。腹腔镜胆囊切除术已经成为治疗胆囊疾病的金标准方法。现在我们面临的挑战是怎样降低并发症的发生率，降低学习过程中错误的发生率。腹腔镜胆囊切除术手术适应证和病人的选择有症状的慢性胆囊炎、胆石症。胆石症急性胆囊炎发作早期胆囊切除术疗效好。非结石性急性胆囊炎。无症状胆石症（选择性病人）：糖尿病患者，接受免疫抑制治疗的患者，巨大结石（2cm）患者，多发性结石患者，胆囊癌高发区患者。腹腔镜胆囊切除术常规腹腔镜胆囊切除术常规胆囊功能障碍引起的胆区疼痛：如胆囊收缩障碍，胆囊排空不全。胆源性胰腺炎：早期胆囊切除术是有好处的。对胆总管评价时也需要这项技术。胆囊息肉，息肉1cm，或短期内进行性增
7、大者，或有症状者。胆囊小肠瘘，大多数此类瘘只有在术中被发现。由腹腔镜专家来完成手术是安全的。Mirizzi综合症：术前就应考虑到，尽管部分病人可以接受腹腔镜治疗，及早转为开腹手术是明智的。腹腔镜胆囊切除术常规腹腔镜胆囊切除术常规技术：1.穿刺。2.气腹形成的压力要尽量小，尤其是有心脏夹杂症的病人，压力控制在810mmHg。3.用Veress针或开放技术做气腹是同样安全的。4.有腹部手术史的病人从左季肋区开始充气，避免在手术疤痕处充气。5.分离Calot后三角，这是最重要的初始步骤。腹腔镜胆囊切除术常规腹腔镜胆囊切除术常规6.接着从前方完全分离Calot三角。7.在胆囊管和胆囊床之间分离出清晰的
8、手术视野。8.游离出胆囊管和胆囊的连接部分，与胆总管的连接不必游离。9.尽量避免在Calot三角区电凝。10.在胆囊管和动脉的近端夹两道钛夹，远端夹一道钛夹。11.遇到胆囊管较粗时，缝合或使用圈套更安全。腹腔镜胆囊切除术常规腹腔镜胆囊切除术常规12.用电钩将胆囊从肝床分离。13.胆囊可从上腹部穿刺孔或脐下穿刺孔取出。14.当胆囊积脓或者医源性胆囊穿孔造成结石散落时，应该用内镜袋取出胆囊和结石。15.解剖困难时转为开腹手术。16.引流不是必须的，当无把握时，可放引流。17.10mm或大于10mm穿刺孔应当缝合，5mm穿刺孔可不缝合。腹腔镜胆囊切除术常规腹腔镜胆囊切除术常规手术反指证绝对反指证：不
9、适合全麻的病人凝血障碍疾病胆囊癌疑似病人相对反指证：取决于外科医生的经验门脉高压患者多次手术史孕妇腹腔镜胆囊切除术常规腹腔镜胆囊切除术常规并发症和处理：胆总管损伤：遵照以下几点原则，损伤是可以避免的。开始时总是从Calot三角分离胆囊，明确胆囊和胆管的连接。在胆囊管和胆囊床之间分离出清晰的手术视野，明确胆管结构后再使用钛夹。解剖困难时立即转为开腹手术。损伤胆总管时，即时处理是最容易的。避免胆管端端吻合术。如果不能实施胆管空肠吻合术，可行胆汁引流，并将病人转移到上级临床医疗中心是明智的选择。腹腔镜胆囊切除术常规腹腔镜胆囊切除术常规如果术中未发现胆管损伤，术后紧接着出现败血症症状，则应该立即引流胆
10、汁并控制败血症，制定随后的治疗方案，而不是马上行胆道重建术。肝动脉损伤：胆囊血管的变异是很常见的。肝右动脉也是如此。胆囊血管要一直分离到胆囊前壁，然后再使用钛夹。如果肝动脉损伤，必须马上中转开腹手术。内脏穿孔：第一次穿刺为盲穿，必须有一定的安全防护。穿好以后，就可以检查其他穿刺区域，在直视下做其他穿刺，避免损伤。腹腔镜胆囊切除术常规腹腔镜胆囊切除术常规肠电灼伤：必须在直视下完成电凝，防止电灼伤。胆囊破裂和胆石散落：找到所有的结石，连同胆囊一起放入内镜袋，取出。术后胆漏：术后胆漏需要在B超或CT引导下或者是腹腔镜下行胆汁引流。胆汁充分引流后，小的漏能自动愈合。如果引流出来的胆汁量很多，表明这有可能是较严重的损伤。ERCP术有助于明确损伤的部位，并且可以在内镜下放支架，降低Oddi括约肌的阻力，建立通道（bypass）,加速漏的愈合。腹腔镜胆囊切除术常规腹腔镜胆囊切除术常规谢谢