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1、肾病综合征,中国医科大学附属盛京医院 周 光 宇,内 容,概念临床表现及诊断标准病理生理病理类型及其临床特征并发症诊断与鉴别诊断治疗并发症的防治预后,概 念,肾病综合征是肾小球疾病的常见表现，以肾小球毛细血管壁对血浆蛋白通透性明显增高导致大量蛋白尿为特征的一组症候群，具有共同的临床表现、病理生理和代谢变化， 甚至治疗方面亦有共同规律。,诊断标准,表现为 （1）大量蛋白尿，尿蛋白多于3.5g/d（2）低蛋白血症，血浆白蛋白低于30g/L（3）水肿（4）血脂升高（1）（2）两条为诊断所必须， 即（1）（2）（3） （1）（2）（4） （1）（2）（3）（4）时，肾病综合征诊断可成立。注意低蛋白血症
2、，高脂血症，水肿是大量蛋白尿的结果，诊断标准以大量蛋白尿为主。,上述诊断标准是91年东京国际肾病学会所定。,病 因,多种疾病引起的，三分之二成人及大部分儿童的病因为原发性肾小球病变，其余为继发 性的，起因都是肾小球滤过膜的损伤。如下表,原发性 继发性 儿童 微小病变型 过敏性紫癜肾炎 先天性肾病综合征 乙肝相关性肾炎青少年 系膜增生性肾炎 系统性红斑狼疮肾炎 局灶性节段性硬化 过敏性紫癜肾炎 系膜毛细血管性 乙肝相关性肾炎 中老年 膜性肾病 糖尿病性肾病 肾淀粉样变 骨髓瘤性肾病 淋巴瘤或实体性肿瘤,病理生理,1、大量蛋白尿主要成分：白蛋白基本原因：肾小球滤过屏障受损 1)电荷屏障 2)分子屏
3、障,增加尿蛋白排泄量的因素： 高血压增加肾小球内压 输注血浆及蛋白肾小球高灌注 高蛋白饮食肾小球高滤过尿蛋白定量方法： 24小时尿蛋白定量（不能排除尿量的影响） 白蛋白清除率 尿蛋白/肌酐（3.5）,2、血浆蛋白减少,白蛋白从尿中丢失 正常肝脏每天能合成白蛋白1214克，弥补生理损耗量；白蛋白在尿中丢失，在近曲小管上皮中分解，刺激肝脏代偿性合成蛋白增加。最大代偿合成能力为生理状态的23倍，当代偿合成仍不能补偿丢失及分解时，出现低蛋白血症。肾病综合征时，胃肠粘膜水肿，致蛋白摄入减少，也加重低蛋白血症。,免疫球蛋白、补体感染 免疫功能低下抗凝及纤溶因子高凝金属结合蛋白微量元素缺乏内分泌结合蛋白内分
4、泌紊乱,其他血浆蛋白丢失,3、水肿,特 点：可表现为躯干四肢凹陷性水肿、胸腔及腹腔积液、 心包积液，水肿与体位有明确关系基本原因：低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降，水分进入组织间 隙。当组织间液容量超过5kg既出现临床可察觉的凹 陷性水肿,3 、水肿,其他原因：水分进入组织间隙 ，有效循环血容量下降及心 搏出量下降，激活交感神经、肾素血管紧张素 醛固酮系统，导致肾小球血流量及滤过率下 降，远端肾小管对钠的重吸收增加，致继发性 钠、水潴留,4、高脂血症,特点：血胆固醇、甘油三酯、低及极低密度脂蛋白 浓度升高，与低蛋白血症并存。 机制：与肝脏合成脂蛋白增加及脂蛋白分解和外周 利用减弱有关，另有人认为
5、尿中丢失的白蛋 白及其他调节蛋白导致胆固醇代谢紊乱,病 理,微小病变性肾病系膜增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎膜性肾病局灶性节段性肾小球硬化,微小病变型肾病,光镜下肾小球基本正常,免疫病理检查阴性，电镜下广泛肾小球脏层上皮细胞足突融合;好发于儿童（80%-90%）,老年人发病率呈增高趋势;血尿少见（15%），一般无持续性高血压及肾功能减退;90%对糖皮质激素治疗敏感，2周左右开始利尿;复发率高（60%）,反复发作可能转变为系膜增生性肾小球肾炎，进而为局灶节段性肾小球硬化,系膜增生性肾小球肾炎,光镜下系膜细胞及系膜基质弥漫增生，分为轻、中、重，免疫病理检查分为IgA肾病及非IgA肾病；我
6、国发病率很高，占原发肾病综合症30%；多有前驱感染史（50%）；多数伴有血尿（ IgA肾病几乎均有血尿，非IgA肾病70%有血尿）；对糖皮质激素的疗效与病理改变轻重有关，病变重者肾功能不全及高血压发生率增加,系膜毛细血管性肾小球肾炎,系膜细胞及系膜基质弥漫重度增生，插入肾小球基 底膜和内皮细胞之间形成“双轨征”；占我国原发肾病综合症10%，好发于轻壮年；均有血尿，常有肉眼血尿；较早出现高血压及肾功能损害；50%-70%病例血清C3持续减低，对提示本病有重要意义；糖皮质激素治疗无效，迅速进展至慢性肾功能衰竭,膜性肾病,肾小球基底膜上皮侧有钉突形成，基底膜逐渐增厚好发于中老年人血尿少见易发生血栓栓
7、塞并发症，肾静脉血栓高达40%-50%约30%自发缓解单用糖皮质激素无效，必须联合细胞毒药物，早期（钉突形成前）治疗约60%-70%患者可获临床缓解,局灶节段性肾小球硬化,病变呈局灶节段分布，表现为受累节段的硬化，相应 肾小管萎缩，肾间质纤维化好发于青少年血尿多见较早出现高血压及肾功能减退常有近曲小管功能障碍，肾性糖尿、氨基酸尿、磷酸盐尿糖皮质激素及细胞毒类药物疗效差,并发症,1.感染 常见部位：呼吸道、泌尿道、皮肤机 制：蛋白质营养不良 免疫功能紊乱 糖皮质激素应用 感染是死亡的重要原因。,血栓、栓塞,血液浓缩，高脂血症都造成血粘增加。肝脏合成蛋白增加，机体凝血、抗凝、纤溶系统 失衡。血小板
8、功能亢进利尿剂和激素加重高凝。肾静脉血栓形成最多见（10%-50%），其次肺血管、下肢静脉。 影响肾病综合征疗效和预后的重要因素,3 急性肾衰,肾前性氮质血症：有效血容量不足肾血流量下降 经扩容利尿后可恢复急性肾衰竭：浓缩蛋白管型堵塞肾小管 肾间质水肿压迫肾小管 微小病变型肾病者多见,4 蛋白及脂肪代谢紊乱,免疫球蛋白减少造成机体免疫力低下、易致感染。金属结合蛋白丢失可使微量元素缺乏。内分泌结合蛋白缺乏 诱发内分泌紊乱（低T3综合症等）。药物结合蛋白减少使血浆游离药物浓度增加，排泄加速，影响药物疗效。高脂血症增加血液粘稠度，促进血栓、栓塞并发症，促进肾小球硬化和肾小管-间质病变发生。长期低蛋白
9、血症导致营养不良、小儿生长发育迟缓。,谢 谢,肾病综合征,中国医科大学附属盛京医院 周 光 宇,诊断,确诊NS确认病因：除外继发性病因和遗传性疾病 肾穿刺活检 病理诊断判定有无并发症,鉴别诊断,过敏紫癜肾炎：青少年高发，有典型皮疹，腹痛， 关节痛，皮疹出现后1-4周出现出 现血尿和（或）蛋白尿。系统性红斑狼疮（SLE）：好发于育龄女性，多系统受损， 免疫学检查有多种自身抗体。糖尿病肾病：好发于中老年人，10年以上DM病史， 特征性眼底改变，微量蛋白尿-大量 蛋白尿-NS。,鉴别诊断,乙型肝炎病毒（HBV）相关性肾炎:血清HBV抗原阳 性；患肾小球肾炎，除外狼疮肾炎等继发肾小球 肾炎；肾活检切片
10、中找到HBV抗原；常见病理类 型为膜性肾病骨髓瘤肾病：中老年男性多见，骨痛，肾功能损害， 血单克隆免疫球蛋白升高，尿本周蛋白阳性，骨穿 检查浆细胞异常增生。肾淀粉样变性：多器官受累（心、肾、消化道等）， 分为原发和继发。继发因素常见于慢性化脓性感染、 结核、恶性肿瘤等。需行肾活检确诊。,治 疗,一般治疗 休息。正常量优质蛋白（1.0g/kg.d）饮食（高蛋白饮食增加肾血流量及肾小球滤过率，进而增加尿蛋白）热量充足。水肿低盐少于3g/d。少进动物油脂，多进植物油、鱼油。,治 疗,利尿治疗渗透性利尿：低分子右旋糖酐、706代血浆等 少尿患者慎用，可致“渗透性肾病”抑制电解质量吸收：噻嗪类利尿剂 袢
11、利尿剂提高血浆胶体渗透压： 血浆、白蛋白（必需时使用，不宜过多） 用于严重低白蛋白血症、高度浮肿、少尿患者（尿 量400ml/d） 24-48小时由尿中排出，引起肾小球高滤过及肾小管 高代谢，损伤肾小球上皮细胞及肾小管上皮细胞 ， 促进肾间质纤维化，影响糖皮质激素疗效 原则不宜过猛，造成血容量不足，血栓，肾衰。,治 疗,减少尿蛋白 包括：血管紧张素转换酶抑制剂ACEI 血管紧张素受体拮抗剂ARB 机制：降低全身血压 降低肾小球内压 影响肾小球基底膜对大分子的通透性,主要治疗,1 激素治疗1）机理：抗炎症，免疫，醛固酮，ADH，影响 肾小球基底膜（GBM）通透性而发挥 利尿、消除尿蛋白疗效。,2
12、）原则和方案 起始足量：强地松1mg/（kg.d）812W 缓慢减药：足量治疗后12周减原量10%， 20mg/d时，要更慢。 长期维持：10mg/d半年到一年。3）概念: 激素敏感型，依赖型，抵抗型。4）副作用：感染、药物性糖尿病、骨质疏松、 水钠潴留、高血压、向心性肥胖等,细胞毒药物,用于激素依赖型及抵抗型（与激素联合使用）环磷酰胺CTX：主要作用于B淋巴细胞，抑制抗体产生 ，干扰炎症介 质释放 ，抑制纤维形成 。 主要不良反应骨髓抑制、肝损害、性腺抑制、脱发、 胃肠道反应、出血性膀胱炎 。 麦考酚吗乙酯（骁悉）：选择性抑制T、B淋巴细胞增殖及抗体形成 不良反应轻环孢霉素：主要作用于T淋巴
13、细胞 不良反应肝肾毒性、高血压、多毛、牙龈增生,针对不同病理类型的治疗方案,微小病变型肾病 激素敏感；反复发作者并用细胞毒药物。局灶性节段性肾小球硬化 30%-50%激素有效，显效慢；足量激素用至6个月。系膜毛细血管性肾小球肾炎 激素及细胞毒药物无效；阿司匹林及双嘧达莫可以 减少尿蛋白。,中医药治疗,雷公藤总甙 机 制：抑制免疫、抑制肾小球系膜细胞增 生，改善肾小球滤过膜通透性。 副作用：性腺抑制、肝损害、白细胞减少 用 量：20mg/次，3次/日,抗凝治疗,血浆白蛋白低于20g/L时，普遍存在高凝，应开始抗凝治疗肝素：维持凝血酶原时间正常2倍抗血小板聚集：阿司匹林 潘生丁 半年以上血栓形成的 3天内可溶栓。,急性肾衰治疗,强力利尿 透析 治疗原发病 碱化尿液，减少管型,降脂治疗,饮食控制他汀类药物：HMG-CoA还原酶抑制剂氯贝丁酯类,感 染,使用激素时无需应用抗生素预防感染发生感染时选择强效、无肾毒性药物积极治疗,预 后,病理类型临床因素 大量蛋白尿，高血压，反复感染，血栓并发症,谢 谢,