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1、精品名师归纳总结第 01 章绪论1、循证医学EBM：遵循科学证据的医学,是指临床医生在获得患者精确临床依据的前提 下,依据自己熟练的临床体会和学问技能, 分析并抓住患者主要的临床问题,应用正确 和最新的科学证据,做出科学的诊治决策, 联系详细的医疗环境,并取得患者的合作和 接受,以实践这种医疗决策的详细医疗过程。因此,这种决策是建立在科学证据的基础之 上的,同时在患者合作下接受和执行这种诊 治决策,从而尽可能的猎取最好临床成效, 这种临床实践成为循证医学。2、循证医学的实践包括：患者 、医生、证据、医疗环境。3、循证医学实践的基础 ：高素养的临床医生、正确的讨论证据、临床流行病学基本方法和学问
2、、患者的参加。4、循证医学分两种类型： 正确证据供应者、正确证据应用者。前者称之为循证医学,后 者称之为循证医学实践5、正确证据供应者： 临床流行病学家和统计学家、各专业的临床医生、卫生经济学家和社会学家、医学科学信息工作者6、正确证据应用者 ：临床医生、 医疗治理者、卫生政策决策者。7、循证医学实践的方法 ： a、找准患者存在且需要解决的临床问题。 b、检索有关医学文献。 c、严格评判文献。 d、应用正确证据指导临床决策。 e、总结体会与评判才能。8、循证医学有着剧烈的 临床性9、临床实践循证医学的目的：a、加强临床医生的临床训练,提高专业才能,紧跟先进 水平。b、弄清疾病的病因和发病的危急
3、因素。 c、提高疾病早期正确诊断率。d、帮忙临床医生帮患者挑选真是、牢靠、具有临床价值 并且有用的治疗措施,指导临床用药,充分利用卫生资源,提高效率削减铺张。 e、改善患者预后。 F、促进卫生治理决策。 G、有利于患者本身的信息检索,监督医疗,保证自身权益。第 02 章提出临床需要解决的问题1、提出临床问题的重要性1 忽视提出临床问题的重要性,导致临床讨论和临床实践的盲 目性 2. “提出一个好的问题,用牢靠的方法 回答这个问题”是保证临床讨论质量的两个 至关重要的方面2、临床医生提出一个好问题对自己的好处1.有利于医生集中使用有限的时间,解决与患 者直接需要相关的问题2. 有利于制定高产出的
4、证据收集策略,提高解决问题的针对性3. 有利于形成一种优良的行为模式4. 有利于成为更好的、决策更快的临床医生。3、循证医学问题的来源1. 疾病情形、处理方法、预期成效存在不确定性2、留意临床实践、保持奇怪心 3 承认自己的不足 4. 临床问题来源于临床实践详细如下 病史和体检。 讨论病因。临床表现。诊断问题。鉴别诊断。 预后。治疗方案。疾病预防4、问题的种类 1 背景问题 a 问题词 +动词 b 一种疾病或疾病的某个方面 2. 前景问题 a 病人或（和）问题 干预措施 对比措施 重要临床结局第 03 章 讨论证据的分类、来源与检索1、证据：经过试验所得出的结论。2、试验的特点 ：大样本、随机
5、、盲法、对比3、讨论证据的分类 .原始讨论证据 .二次讨论证据：系统评判（SR）临床决策分析临床证据手册卫生技术评估临床实践指南4、讨论证据的来源 .原始讨论证据：医学索引在线Medline Embase 数据库中国生物 医学 文 献数 据 库 CBM 中 国循 证 医学/Cochrane中心 临 床研 究 数据 库 NNRCurrentcontrolledtrials Clinical trials.二次讨论证据：Cochrane 图书馆循证医学评判评判与传播中心数据库 CRDD临床证据循证医学杂志ACP循证护理杂志5、循证医学文献检索的特点：带着解决患者的特定临床问题而检索文献（PICO
6、策略）文献的整理与评判系统评判法6、PICO策略：P：为 patient或 population 的缩写,表示他（她）或他们患的是什么病、 存在什么临床或防治需要解决的问题。I ：为intervention（干预措施）的缩写,表示根 据病人存在的临床问题,我们拟探求使用的干预措施是什么？ C：为 comparison （比较） 的缩写,表示拟探求使用的干预措施的对比比较措施是什么？如随机、双盲、劝慰剂等。O：为 outcome（结果）的缩写,表示拟探求使用的干预措施最终结局是什么？如像大事 的发生率、相对 / 确定危急降低率、挽救每一个病例需治的病例数等7、Cochrane 系统评判 ：是 C
7、ochrane 协作网成员在Cochrane 协作网统一工作手册指导下,在相应 Cochrane 评判组编辑部指导和帮忙下,依据特定的病种和疗法,收集全世界 全部能收集到的质量牢靠的随机对比试验进行 Meta- 分析, 从而得出简明、 扼要的综合结论-即这种疗法到底有效、无效,仍是尚需 进一步讨论。第 05 章循证医学用证的个体化原就1、正确证据具备的特性1. 真实性 分析来自什么样的讨论,是否有恰当的对比组。分析讨论对象的诊断标准及其纳入和排除标准是 否明确。分析组间的临床基线是否可比,干 预措施和方法是否科学、有效、安全。终点 指标是否准确、有何偏移因素存在及其实行 了什么防止和处理方法。
8、资料收集、整理、 统计分析是否合适2 重要性 确定“真实性好”之后要评判有无临床应用价值3 应用性任何正确证据的应用和推广,都必需结核病人的实际病况、医疗条件、医务人员的学问水平、技能水平、患者的接受程度及社会经济状况的承担才能等2、应用正确证据需要考虑的问题 a 生物学证据 b 病理生理学证据 c 社会- 心理及经济特点d 应用讨论证据要权衡利弊 e 个体化干预的成效猜测第 06 章循证医学中常用的统计指标与方法1 统计方法选择的基本原就：a 分析目的（统计描述、统计推断）b 资料类型（数值变量、分类变量） c. 设计方法 d. 数理统计条件2EER: ：试验组中某大事的发生率3CER: 对
9、比组中某大事的发生率4RD: 即率差,危急差,两个发生率的差。两 率差为 0 时,两组的某大事发生率没有差别, 而两率差的可信区间不包含0（上下限均大于0 或上下限均小于0）,就两个率有差别,反之,两率差的可信区间包含0,无统计学意义。 5RR: 相对危急度,是指暴露组的发病率与非暴露组的发病率之比,常用来表示暴露与疾病联系的强度及其在病因学上的意义大小。RR 大于一,试验因素是疾病的有害因素,RR小于一,试验因素是疾病的有益因素,RR 等于 1,试验因素与疾病无关。其可信区间不包含 1 时有统计学意义,包含1 时无统计学意义。6OR：优势比在病例 - 对比讨论中 OR指病例组暴露人数与非暴露
10、人数的比值a/b除以对比组暴露人数与非暴露人数的比值c/d,即ad/bc 。7RRR: 相对危急度降低率。RRR=1减 RR,可反映试验组与对比组某大事发生率增减的相对量,无法衡量增减的确定值。8ARR：确定危急降低率,等于CER减 EER,用以反映试验组与对比组某大事发生率增减的确定量。9NNT: 需要处理的病人数,扣除对比组效应后,对病人采纳某种防治措施处理后,得到一例有利结局需要防制的病例数。NNT越小,该防治成效越好,临床意义越大。 10NNH：采纳某种防治措施处理后,治疗多少病例数可显现一例副作用。11 假设检验的基本步骤 ：a 提出检验假设又称无效假设,符号是H0。备择假设的符号是
11、H1。b 选定统计方法, 由样本观看值按相应的 公式运算出统计量的大小, 如 X2 值、t 值等。依据资料的类型和特点,可分别选用Z 检验, T 检验,秩和检验和卡方检验等c 依据统计量的大小及其分布确定检验假设成立的可能性P 的大小并判定结果。12: 假设检验的留意事项 ：a. 两个前提：一是讨论者需要通过样本的信息去推断总体的结 论,各样本资料对其总体应具有良好的代表性。 b. 假设检验不能判定差别的大小。C. 假设检验的结论不能确定化。d. 假设检验的方法与科研设计、资料的分布特点有关。13. 临床意义与统计学意义的关系。见课本 68页最下面的表格,可以考虑写桌上。第 07 章系统评判的
12、方法与评判原就1、系统评判： 系统评判是一种全新的文献综合方法,指针对某一详细临床问题（如疾病 的病因、诊断、治疗、预后） ,系统、全面的收集全世界全部已发表或未发表的临床研究,采纳临床流行病学的原就和方法严格评判文献,挑选出符合质量标准的文献,进行定性或定量合成,得出综合牢靠的结论。 系统评判可以是定性的,也可以是定量的,即包含 Meta- 分析过程, 系统评判的整个过程特别明确,使其具有特殊的优点即良好的重 复性。2、文献综述： 由作者依据特定的目的和需要或爱好,环绕某一题目收集相关的医学文献, 采纳定性分析的方法,对论文的讨论目的、 方法、结果、结论和观点等进行分析和评判, 结合自己的观
13、点和临床体会进行阐述和评论,总结成文,可为某一领域或专业供应大量的新学问和新信息,以便读者在较短时间内明白某一专题的讨论概况和进展方向,解决临床实践中遇到的问题。常常缺乏严谨的规范方法,易发生各种偏倚。3、为什么要进行系统评判？1 应对信息时代的挑战 2 准时转化和应用讨论成果3 提高统计效能4、Meta 分析与系统评判的区分与联系：1 联系： Meta- 分析是一种统计分析方法,它将多个独立的、可以合成的临床讨论综合起来进行定量分析。 Meta分析也称为系统评判。2区分：系统评判可以使定性系统评判和定量系统评判, 即包含 Meta 分析。Meta 分析数学可编辑资料 - - - 欢迎下载精品
14、名师归纳总结上更为精确,易受挑选偏倚的影响。高质量的 Meta 分析必需采纳系统分析的方法,削减偏倚和误差的影响。5、表达性文献综述与系统评判的区分与联系 在 1 讨论的问题、 2 原始文献的来源、 3 检索方法、 4 挑选标准、 5 原始文献的评判、 6 结果的合成、 7 结论的推断、 8 结果的更新,这几个方面区分于联系分别是。表达性文献综述： 1 涉及的范畴常比较广泛2常不予说明,收集不全面3 常不予说明 4 常不予说明,易产生偏倚5 评判方法不统一6多采纳定性的方法7 有时遵循讨论证据8 无定期更新系统评判： 1 常集中于某个详细问题2 有明确的检索策略 3 有明确的检索策略4 有明确
15、的挑选标准 5 有系统、严格的评判方法6 多采用定量的方法 7 多遵循讨论证据 8 依据新的试验结果定期更新6、系统评判的方法步骤： 1 确立题目、制定系统评判方案书 2 检索文献 3 挑选文献 4 评价文献质量 5 收集数据 6 分析资料和报告结果（ 1 定性分析 2 定量分析 a 同质性检验bMeta- 分析 c 敏锐性分析） 7 说明系统评判的结果 8 更新系统评判7、同质性检验 ：指对不同原始讨论之间结果的变异程度进行检验8、系统评判原就：一、系统评判的结果是否 真实 1 是否为随机对比试验,随机对比试验能较好的掌握各种偏倚因素。2“方法”部分是否描述清晰,收集的文献越系统全面,结论受
16、发表偏倚影响就越小,可信度就越高。3不同讨论结果是否一样。假如原始讨论疗效 相像或方向一样,合成结果可信度就较高。 假如同质性检验有显著差异,就应说明产生 差异的缘由,并考虑能否合并。二、系统评价的结果是否重要1 疗效如何 2 疗效是否精确三、系统评判的结果是否适用于我们的患者 1 患者与讨论对象的差异2 干预措施本院是否可行 3 干预措施对于患者利弊4 对干预措施的疗效和不良反应,患者自己的价值观和挑选如何9、系统评判的应用 ：一、临床实践的需要 , 如: 美国政策讨论所常常应用系统评判的结果制定临床实践指南。如呼吁禁止盲目使用 白蛋白。 二、科研工作的需要,如：英国国家医学会供应资助的临床
17、试验要求供应相关 系统评判。 三、反映学科新动态 ,环绕专业进展的需要,检索某个领域的文献资料,做 好有关专题的系统评判,可以深化反映该领 域目前的动态、存在的问题和进展的方向,促进学科的进展。 四、医学训练的需要,教科书出版周期长,系统评判是快速猎取有关学问的途径之一。 五、卫生决策的需要, 1990年魁北克的 Meta 分析报告指出,没有证据说明使用高渗造影剂比低渗造影剂更危急。1990-1992 净节省 1 千 2 百万美元。第 08 章 Meta- 分析在循证医学实践中的应用第一节 Meta- 分析的概述Meta- 分析：又称荟萃分析,是对具有相同讨论题目的多个多个医学讨论进行综合分析
18、的 一系列过程,包括提出讨论问题、制定纳入 和排除标准、检索相关讨论、汇总基本信息、综合分析并报告结果等。目的在于增大样本 含量,削减随机误差所致的随机误差,增大 检验效能。 .Meta- 分析的基本步骤：1、提出临床问题,制定讨论方案2、建立检索策略, 收集全部相关的讨论文献与资料。3、制定纳入与排除标准,挑选原始讨论文献,并逐一进行严格讨论。 4、纳入讨论的质量评价。 5、提取纳入文献的数据信息。6、资料的统计学处理7、敏锐性分析 8、形成结果报告Meta 分析的指证：目前认为 Meta 分析主要适用于随机化对比试验（ RCT）结果的综合,特殊存在以下指证： 1、需要做出一项紧急打算,而又
19、缺乏时间进 行一项新的试验。 2、目前没有才能开展大规模的临床试验3、有关药物或其他治疗, 特殊是副作用评判结果的讨论。4、讨论结果冲突时。Meta 分析的目的是：1、增加统计学检验效能2、定量估量讨论效应的平均水平3、评判讨论结果的不一样性4、查找新的假说和讨论思路其次节 Meta 分析的统计分析过程一、效应量的统计描述效应量（ ES）：是指临床上有意义或实际价值的数值或观看指标转变量。观看指标为分类变量资料：RR相对危急度、 OR比值比、 ARR 确定危急度降低率。 数值变量资料： WMD加权均数差值、 SMD标准化差值森林图 是由多个原始文献的效应量及其95%可信区间绘制而成,横坐标为效
20、应量尺度, 纵坐标为原始文献的编号,依据肯定的次序, 将各个讨论的效应量及其95%可信区间依次绘制到图上。可用于描述每个原始讨论的效 应量分布及其特点,同时展现讨论间结果的 差异情形。二、异质性检验（ Meta 分析前的必要预备） 异质性检验的目的是检查各个独立讨论的结 果是否具有一样性（可合并性）（一） Q检验（方差倒数为权重,其检验效能低）（二）异质性来源与处理来源：讨论设计、干预措施、结果测量时点与方法、统计模型及分析方法、纳入和排除标准等方面均数异质性潜在来源。对原始讨论文献进行严格评判。处理：亚组分析、敏锐性分析、随机模型、Meta 回来及混合模型、 舍弃 Meta 分析只做一般统计
21、描述三、合并效应量的估量与统计推断合并效应量实际上是多个讨论效应量的加权平均值。步骤：逐一运算每个讨论的效应量（OR、RR、ARR等）及其 95%可信区间。依据资料类型和异质性检验的结果,挑选适合统计分析模型,估量合并效应量及其统计推断四、敏锐性分析主要方式：转变纳入标准、排除低质量的研 究、采纳不同统计方法/ 模型分析同一资料等。例如：在排除某个低质量讨论结果后,重新估量合并效应量,并与未排除前的Meta 分析结果比较,探讨该讨论对合并效应量影响程度及结果稳固性。如未发生大的变化,说明敏锐性低,结果较为稳健可信。反之,在说明结果时候要谨慎第四节固定效应模型与随机效应模型一、固定效应模型（一）
22、二分类变量资料的固定效应模型（二） 数值变量资料的固定效应模型二、随机效应模型（一）二分类变量资料的随机效应模型（二） 数值变量资料的随机效应模型合并效应量多个原始讨论效应量的加权平均值。固定效应模型以每个讨论内的方差的倒数作为权重随机效应模型一讨论内方差与讨论间方差之和的倒数作为权重,部分排除异质性的影响三、 Meta 回来及混合效应模型四、其他一些方法学进展固定效应模型使用条件：在异质性可被忽视时,可选用固定效应模型,此时可认为即使讨论间的效应量有差别,也是由于抽样误差造成的。随机效应模型与固定效应模型相比,主要步骤完全相同,逐一运算每个讨论的效应量及其 95%可信区间,然后估量合并效应量
23、及其95%可信区间 。第五节 Meta 分析结果评判一、 Meta 分析结果的评判标准1、Meta 分析提出的临床问题是否敏锐：要求干预措施产生的效应在生物学上是唯独的。2、文献检索方法是否详尽清晰: 要求查全与查新结合。3、原始文献的纳入标准是否合适4、是否对每一个纳入讨论都进行了真实性评判：要求原始讨论必需真实5、评判结果可重复性如何：要求至少2 名作者分别对纳入讨论进行评判。6、结果合并是否合适：借助异质性检验与敏锐性分析判定。二、评估发表性偏倚的影响（二）如何识别 发表性偏倚1、绘制漏斗图：以样本含量或效应量标准误的倒数为纵坐标,以效应量或 效应量对数为横坐标所绘制的散点图。类似 倒漏
24、斗。不对称分布时,存在发表偏倚。2、运算失安全数：回答“需新增多少个无统计学意义的讨论,才使合并效应量无统计学意义”。数值越大,发表偏倚越小。三 Meta 分析结果的外部真实性评判及证据个体化Meta 分析的结果在推广应用时,应留意干预对象的生物学特点,以及干预场所、 干预措施、依从性、帮助治疗等方面的差异。不能举荐没有 Meta 分析证据支持的建议。在无确定性结论时应留意：是证据不充分而 不能定论,仍是有证据说明的确无效Meta 分析的结论不断更新。第 09 章病因和危急因素的循证医学实践1、病因和危急因素的讨论方法有：随机对比试验、病例对比讨论、队列讨论、现况调查。 2、评判病因和危急因素
25、讨论结果真实性的原 就。a 病因和危急因素讨论是否采纳了强度高的讨论设计方法, b 试验组与对比组的暴露因素、结局的测量方法是否一样？是否采纳了盲法？ c 观看期是否足够长？结果是否包含了全部纳入的病例？d 病因和危急因素讨论因果效应的先后次序是否合理？e 危急因素与疾病之间是否有剂量效应关系？f病因和危急因素讨论的结果是否符合流行病学的规律？ g 病因致病的因果关系是否在不同的研究中反映出一样性？h 病因致病效应的生物学依据是否充分？3 病因学讨论结果的应用 。a 纳入讨论的对象是否与自己面临的详细病人不同 b 详细病人发生疾病的危急性多大 c 确定患者的喜好和可编辑资料 - - - 欢迎下
26、载精品名师归纳总结期望解决的问题d 是否应终止接触危急因素或更换治疗措施。4 病因学讨论对医疗决策的价值。a 依据流行病学的宏观证据作出决策b 依据临床医疗实践的观看作出决策c 医疗决策应留意社会效益5 随机对比试验 （RCT）：是前瞻性讨论, 因果关系论证强度正确。当探讨病因时,可以挑选健康无病人群,用随机法分成两组,一组接触可能的致病因子,另一组接受劝慰剂, 以观看其致病效应,虽然可获得正确的因果证据,但假如违反伦理道德就不行行。现常用于评估新药和新的治疗方法6 队列讨论 ：是从因到果的讨论设计,对因果联系的论证强度较佳且可行性好。该设计是将明确的无病自然人群,以有或未接触被研 究的可能致
27、病因素自然的势成两组,观看一 段时间后,将两组某病的发病率或死亡率进 行比较,确定其因果关系及其危急程度,这 种前瞻性观测,称为前瞻性队列讨论。另种 是回忆性队列讨论,回忆性追溯如干年前群 体中某些个体是否暴露于某个可能的致病因 素,讨论其与现存的某种疾病之间的关系。 7 病例对比讨论： 是回忆性讨论病因和危急因素最常用的方法。它选定患有某病的病例组 和相应配对的无该病者为对比组,同时回忆 调查分析某种致病因素的致病效应和程度。 从中找出该因素是否与某病之间存在关联。 这种讨论设计的方法,多用于发病率很低, 致病的自然病程长,很难作前瞻性病因学研 究者。8 现况调查 ：又称为横断面调查 , 是
28、流行病学病因和有关危急因素调查中最常用的方法。通过抽样调查来描述疾病发生的时间、的点、人群的特点,以及对同时存在的可疑危急因 素进行定量讨论,探求缘由不明性疾病的病 因线索。第 10 章疾病诊断证据的分析与评判1、对诊断性试验讨论评估的基本要求：确定金标准确定新的诊断性试验正确挑选的讨论对象新诊断性试验与金标准结果做比较2、诊断性试验常用的指标：敏锐度 SEN特异度 SPE阳性猜测值阳性猜测值：诊断性试验中,真阳性在“有病” 患者中的比例与假阳性在“无病”例数中比 例的比值。3、ROC曲线： 又称受试者工作特点曲线,以该试验的灵敏度（真阳性率）为纵轴,而以 1- 特异度（假阳性率）为横坐标,依
29、照连续分组测定的数据, 分别运算 SEN和 SPE,依据平面几何的方法,将给出各点连成曲线,即为 ROC曲线。应用目的有二 ：其一用于正常至临界点的挑选,其二用于优选性质类似的诊断性试验验前比数 =验前概率 / （ 1- 验前概率）验后比数=验前比数似然比、 、验后概率 =验后比数/ （ 1+验后比数）平行试验可提高灵敏合了敏锐度与特异度的临床意义,而且可依据试验结果的阳性或阴性,运算某病例患病的概率,以便在诊断性试验检测后,更准确的对患者做出诊断。提高诊断性试验敏锐度或特异度的方法：平行试验、序列试验 第 11 章疾病防治的循证医学实践第一节原始治疗性证据的真实性评判1. 为了正确的应用证据
30、于循证医学防治性实践,仅仅明白证据的等级是远远不够,需要对证据的质量,从其（真实性、重要性及有用性）进行分析与评判,方能打算证据的取舍。2. 临床随机对比试验（RCT）质量评判的关键因素： （1）. 在被评判的 RCT证据中,肯定要留意其讨论样本是来自随机抽样以及讨论样本详细的随机分组方法,是否采纳了隐匿措施,。（2） . 被纳入的讨论对象之诊断依据是否牢靠,有否详细的纳入及排除标准明确这些研究对象所患的疾病代表性如何。 （3）. 留意试验开头时,组间的临床基线状况是否一样？可比性如何？有无显著性差异？（4） . 干预措施是否明确,是否执行了盲法以及盲法类别是什么,药物的制剂、剂量、用药途径是
31、 否清晰。（5）. 留意组间的讨论对象除接受试验措施之外,是否存在同时接受了其他治疗 措施。（ 6）. 试验观测的中间指标和终末指标是什么。（ 7） . 入组试验讨论对象的总例数,在最终试验的证据中是否完全。 （8）. 分析证据的统计学方法是否正确和合理。3. 非 RCT证据的两种特殊情形：（1） . 假如是非随机临床同期对比试验的讨论结果,其所供应的证据是无效的,B- 错误水平答应的范畴之外（ B- 错误 0.2 , power0.8 ）。那么这种证据倒是可信的。相反,假如供应的证据是阳性结果的话,倒是值得怀疑的由于讨论者发生各种偏移的几率是颇大的。（ 2） . 假如所治疗的疾病确为疑难重症
32、,当前又公认缺乏有效的治疗药物或方法,而且 预后很差,病死率高。假如检索文献发觉的 某种疗法即使缺乏对比治疗结果且被证明是 有效的话,那么这种证据可被接受。当然也 需要作进一步的重复验证。另一种情形就属 于确诊的某一疾病,被某一特效药物治疗而 被证明为有效者,即使为对比性的观测结果, 也可被接受。其次节 原始资料治疗性证据的重要性评判假如对收集的证据经过真实性评判之后,被确仔细实性差而不宜采纳者就应舍弃,无需作临床重要性评判。但假如确认证据是真实或较为真实而被参考采纳者,那么就要进一步分析和评判这种证据对临床的重要意义及价值。对于任何真实的证据,从其意义上讲概括为三种情形。一为确认为真正阴性结
33、果,说明无临床应用价值。二为临时难下结论,存在争议的证据,这就需要进一步讨论证据。三大于弊才被采纳的。第三 真实有效的治疗证据对于真实有效的治疗证据也必需联系临床的详细实际和病种,病情的实际来评判它的临床价值,看看是否有临床的重要性。1、临床治疗成效到底有多大判定临床成效的程度,肯定要明确试验组与对比组大事发生率各有多大（如治愈率,病死率）以及组间差值,然后对这些差值的临床价值和意义做出评判。2、治疗证据的成效之精确度如何所谓的治疗成效可信的程度,从上述成效程 度的指标看,总是以大事或实际成效的确定 数据表示,显示仍有机遇因素的影响,为了 供应其精确的程度以助于临床重要意义的评 价和指导临床应
34、用,常用95%可信区间表示（95%CI）其可信区间越小,就可信度越靠近真值,反之可信度就要差一些3、审慎的评判中间指标及试验指标的意义第三节原始治疗性证据的有用性评判1、有效的证据是否与我们经治的患者情形一致。 2、采纳治疗性证据的可行性如何。3、施以患者的治疗措施或药物,肯定要权衡利弊 4 病人对拟采纳的治疗证据的期望及价值取向第四节治疗性评判证据的质量分析1. 治疗性系统评判证据的真实性2. 治疗性系统评判证据的重要性3. 系统评判的治疗证据之有用性第 12 章 药物不良反应1、ADR定义指合格药品在正常用法用量下显现的与用药目的无关的或者意外的有害反应,包括副作用,毒性反应,特异质反应,
35、过敏反应,致畸,致癌,致突变反应和依靠性等。2、ADR分型1.A 型（量效关系亲密型） 是由于药物的药理作用相对增强的结果,或由药物或其代谢产物的毒性作用。可以猜测,通常与剂量有关;发生率高,但死亡率低。副作用、毒性作用、后遗效应、继发反应等。如降糖药引起的低 血糖,抗高血压药引起的体位性低血压,抗组胺药引起的抗胆碱作用。2. B型 ADR（量效关系不亲密型）是与正常药理作用完全无 关的反常药物反应。难猜测,常规毒理学难 以发觉,发生率低但死亡率高,有病人反常 性和药物反常性两种,特异性反应,药物不 良反应,免疫抑制,致癌性致畸性均属此型。3、药物不良反应的循证诊断依据1. 时序性是否明确,不
36、良大事总是应当发生在药物应用之后 2. 符合同种、同类已知不良反应发生的规律,观看到的药物不良反应符 合同种同类动物试验或临床早就中已经确定 的反应,就药物与不良反应之间的因果关系 较确定。 3. 是否可排除混杂因素的影响,要留意药物不良反应是否可用痛死服用其他药物或者疾病本身的病情进展说明。4. 撤药试验和去激发试验,停止使用被怀疑的药物或可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结度 SEN=SENA+1-SENASENB SPE=SPEA为真正有意义的阳性结果证据,自然就有应者削减剂量时体内药物浓度水平下降,不良可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结SPEB 序 列 试 验
37、 -可 提 高 特 异 度SENA+B=SENA SENB用价值,兹分述如下：第一 真正的阴性结果（证据）反应消逝或减轻。 5. 激发和再激发试验再次使用被怀疑药物后这种不良反应又发生。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结SPEA+B=SPEA+1-SPEASPEB即通过临床讨论论证,的确证明某一种措施4、药物不良反应的病因学关联程度分级.可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结4、诊断性试验的评判标准： 真实性、 重要性、有用性5、循证医学诊断性试验的应用：ROC曲线的应用似然比的临床应用：似然比是诊断性试验综合评判的抱负指标,他综对于某一疾病的治疗没有价值或为乏效,或为
38、弊大于利。这样临床医生就拒绝应用。 其次 真正的尚有争议的结果（证据）任何临床治疗措施往往是有利又有弊的,特殊是某种临床常用的药物,往往是被证明利WHO分六级： 1, 确定有关 2, 很可能有关 3,可能有关 4,不行能有关 5,待判定 6,不能评判或不能判定我国在此基础上分 5 级：1,确定有关 2, 很可能有关 3,可能有关 4,怀疑 5,不行能有关可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结5、ADR的循证治疗原就？1. 削减或终止药物损害： A 型 ADR：第一调整剂量 B 型 ADR：原就上立刻停药2. 严密观看：药源性疾病难以猜测,应亲密观看病情变化,必要时针对性的处理,直至不
39、良反应完全缓解3. 治疗：症状严峻时应当进行对症治疗、必要时住院治疗或延长住院时间6、ADR的判定和处理原就？（应用ADR的结果于临床,从哪方面考虑）1. 文献报告中的结果是否适合于我经治的病人。2, 估量不良反应对我经治的病人的影响。3, 明白病人的医院和期望解决的问题。4, 挑选疾病治疗中更少发生不良反应的方法第 13 章 疾病预后循证估量1、预后指疾病发生后,对疾病将来病程和结局的猜测。2、预后因素 任何疾病发生以后,都要经过长短不等的疾病过程逐步进展为痊愈、残废、死亡等不同的结局,在这一过程中有很多因 素将对其产生影响,发生不同的结局,这些 影响疾病结果的因素均称为预后因素。3、预后因
40、素包括 ：人口学特点：年龄、性别疾病本身的特点：病情、病程、合并症社会- 经济位置和家庭因素：医疗条件：个性特点：心理因素和身体素养依从性：早期诊断、早期治疗不同疾病的特殊预后因素4、描述预后常用的指标用简洁的率表示：有效率 （response rate患某病经过治疗后,证明有效病例占同期该病总病例数的百 分率缓解率 rimission rate患某病经过治疗后,达到临床疾病消逝期的例数占同期该病 总病例数的百分率复发率 recurrence rate患某病已经缓解或痊愈后,重新复发患者占同期该病总病例 数的百分率病死率 case-fatality某时期内因某病死亡的病例数占该病总病例数的百分
41、率5 年生存率 5-yearsurvivalrate 从疾病某点开头到 5 年时存活病例占该病总观看病例数百分率应用这些指标,明确预后的终点,这样才能在讨论预后的文献中,使用相同的指标相互比较,取得正确证据,以期用于临床对预后的判定5、预后讨论方案 ：前瞻性和回忆性两大类型：（1） 、前瞻性讨论方案 随机对比讨论 队列讨论临床对比讨论描述性讨论（2） 、回忆性讨论方案回忆性队列讨论 病例- 对比讨论描述性讨论6、影响预后证据质量的偏倚：集中偏倚 迁移性偏倚测量性偏倚7、集中偏倚的掌握措施 ：随机化限制配对分层多因素分析8、预后证据的质量评判分几方面：如何判定预后证据的 真实性 预后证据的临床重
42、要性 评判如何应用真实且有其重要价值的证据指导有关的预后处理（有用性 ） 第 14 章临床经济学的循证医学实践临床经济学是讨论实践中成本投入（诊疗成本）与成效产出（诊疗成效）效率的一门学科,其讨论的结果可为不同层面的决策供应参考依据。临床经济学评判的意义1、合理配置卫生保健资源2、遴选基本诊疗技术和药物 3、改进临床医师的医疗行为成本类型成本：指在某项卫生服务过程中所消耗的物化劳动和活劳动的货币价值1、直接成本： 指用于卫生服务项目所消耗的资源直接医疗成本直接非医疗成本 2、间接成本 ：指因疾病丢失生活才能甚至死亡所导致的社会资源的丢失,间接成本有直 接反映在因病缺失的工资、奖金及与劳动生 产
43、力丢失有关的误工产值。3、隐性成本： 是一类由于疾病给病人及家庭带来的精神创伤。成效 ：指一系列用自然单位衡量的结果。对成效的衡量和评判包括2 个内容： 1,中间结果 2. 最终健康结果效用：对成效的测量和评判有时是多方位的,包括病残和死亡。效益 ：是成效的货币表达,是成效测量和评判的另一种方式。目前常用的方法：人力资本法和意愿支付法评判成效的指标：成效,效用,效益贴现 ：对将来时间发生的成本和效益应分别按相同的利率换算成同一“时间点”上的成 本和成效才能进行比较,这个过程叫做 经济学评判方法1、成本最小化分析2、成本成效分析3、成本效益分析 4、成本效应分析临床经济学证据指导临床实践1、决策
44、分析2、病人是否与讨论报告中的相像 3、适用性意义第 15 章循证医学实践中的伦理学循证医学中强调的证据应当是高质量的证据,正确、最新为特点伦理原就 ： 1、敬重原就2、自主原就3、不损害原就 4、公平原就 5、知情同意原就第 16 章卫生技术评估与循证医学卫生技术 ：是指用于卫生技术保健和医疗服务系统的特定学问体系卫生技术评估 ：是指对卫生技术的技术特性、安全性、有效性、经济学特性和社会适应性 进行全面系统的评判,为各层次的决策者提 供合理挑选卫生技术的科学信息和决策依据,对卫生技术的开发、应用、推广与剔除实行政策干预,从而合理配置卫生资源,提高有限卫生资源的利用质量和效率。卫生技术评估的目
45、的：为决策者供应信息, 从而更好的使用卫生技术卫生技术评估的内容包括：安全性、有效性、经济性、社会适应性简述卫生技术评估遵循的十个基本步骤？确定评估题目：选题、立题确定评估的详细问题确定评估机构的点手机现有的资料手机新的讨论证据评判证据合成资料得出结论和提出建议传播结果和建议监测评估结果的影响卫生技术评估、临床实践指南和循证医学的比较：1、卫生技术评估： a、用户：决策者 b、受益对象：人群健康c、主要目标：市场准入、列入保险目录、投资 / 实施决策 d、方法：系统评判、 Meta 分析、成本 - 成效分析和模型、伦理、社会影响 e、局限性：对卫生技术的社会和伦理方面评判的局限性。不同卫生技术
46、评估机构的方法学标准不统一2、循证医学： a、用户：临床工作者 b、受益对象：个体健康 c、主要目的：临床决策d、方法：临床决策 e、局限性：常常缺乏高质量的证据。临床工作者缺乏临床流行病学的知识和技巧3、临床实践指南： a 、用户：临床工作者、决策者 b、受益对象：个体与人群健康c、主要目标：临床决策、疾病防治d、方法：系统评判和综合归纳方法e、局限性： 常常缺乏高质量的证据。证据和建议之间缺乏联系。专家组成员单一,未跨多学科第 17 章临床决策分析1、临床决策分析（ CDA）: 指依据国内外医学科研的最新进展,对医疗卫生工作中亟待解 决的重大或疑难问题提出解决方案,在与传 统方案进行全面比较和系统评判的基础上, 取其最优者作为决策方案付诸实施,以提高 临床诊治水平。2、美国癌症网络指导委员会提出癌症治疗指 导原就分级 : 1.1级: 指导原就基于