抗菌药物临床分级应用管理制度方案汇编(共50页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上 抗菌药物临床应用管理资料目录 第一章 抗菌药物合理使用管理办法第二章 抗菌药物遴选与采购制度第三章 抗菌药物临时采购程序及管理规定第四章 抗菌药物分级管理制度及目录第五章 特殊使用类抗菌药物管理规定第六章 抗菌药物合理使用知识和规范化管理培训及考核制度第七章 抗菌药物临床应用监测与评估制度第八章 抗菌药物处方、医嘱专项点评制度及评价标准第九章 抗菌药物临床应用监督管理制度第十章 抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度第十一章 *医院药事管理与药物治疗学委员会工作任务及委员职责 第一章 抗菌药物合理使用管理办法 为了加强临床合理使用抗菌药物的管理，特制定*医院抗菌药物

2、合理使用管理办法(以下简称办法)。 一、按照安源区卫生局下达的目标任务和我院年度工作计划、目标，全院药品收入占业务收入的比例控制在40以内，抗菌药物的比例控制在药品总收入的25以内。 二、临床使用的抗菌药物实行分级管理，即分为非限制使用、限制使用、特殊使用抗菌药物(详见卫生部抗菌药物临床应用指导原则，以下简称(指导原则。 三、建立抗菌药物使用申请审批制度，并按使用性质进行分类管理。对注射用抗菌药物由医生填写申请表，并注明属预防性、经验性、治疗性(针对性)。 (一)预防性使用：主要是围手术期使用，一般使用不超过2次或48小时。特殊病种的预防性用药参照指导原则。 (二)经验性使用：能确定是感染性疾

3、病，尚无病原学依据，可根据经验使用，但必须了解本地区或本单位微生物流行病学资料及其耐药性，熟悉针对病原菌的抗菌治疗原则，正确选择抗菌药物。经验用药前应尽量采集标本送病原学检查及药敏试验。经验性使用抗菌药物一般不超过3天。 (三)治疗性(针对性)使用：对有病原学依据的感染者，根据药敏试验结果使用，一般不超过5天。 四、抗菌药物使用实行分级审批管理。住院医生可以使用“非限制使用”抗菌药物；主治医师使用“限制使用”抗菌药物；所有抗菌药物均须经科主任以上人员审核同意后，方可使用。住院医师和主治医师级人员使用相应级别的抗菌药物均须填写*医院抗菌药物使用审批表；高级职称人员使用“特殊使用”抗菌药物，须填写

4、*医院特殊使用类抗菌药物审批表，审批表随运行病历归档备查。 五、对抗菌药物使用进行定期动态监管。 (一)医院成立抗菌药物合理使用管理工作小组，下设办公室，办公室设在药学部，负责日常工作。 (二)医院决定由药剂科负责每月对全院住院患者的抗菌药物使用状况进行分类统计、排名，即前10种抗菌药物(指药物价值金额，以下同)、月使用量(金额)前3种中的前10位医生。 (三)医院抗菌药物合理使用工作小组每月对全院抗菌药物使用情况进行调查，根据医生人均分管病员数及疾病轻重程度分析不合理因素，并对检查认定结果每月全院通报。 六、对抗菌药物促销和不合理使用抗菌药物的人进行相应处理。 (一)对发现药品促销、使用频率

5、异常及滥用的抗菌药物停止使用。 (二)医生有不合理使用抗菌药物的，经检查认定，情节轻微，未造成严重后果者给予通报批评；情节较重(两次以上)，造成不良影响者，除通报批评外，扣发当月超劳务奖；情节严重，给医院声誉造成不良影响，或造成不良后果引发医疗纠纷者，按医院有关医疗纠纷或差错、事故处理办法执行；情节恶劣者，吊销其处方权，并调离医生岗位。 (三)科主任是本科合理使用抗菌药物的第一责任人。对不合理使用抗菌药物现象比较严重的科室，科主任负有管理责任，除全院通报批评外，扣除当月科主任津贴。 七、本办法实施后以此为准，其他类似规定同时废止。 八、本办法由医院抗菌药物管理领导小组负责解释。 第二章 抗菌药

6、物遴选与采购制度 一、本院临床使用的抗菌药物由医院药剂科统一采购，其他科室或部门不得从事抗菌药物的采购与调剂活动。 二、医院应当按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物。 三、抗菌药物的遴选应当遵循“安全可靠、疗效确切、质量稳定、价格合理、使用方便”的原则。优先选用国家处方集、国家基本药物目录和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种。 四、严格控制抗菌药物购用的品规数量，抗菌药物的品种控制在50种，原则上不得超过50种，同一通用名称的药品品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。具有相同或相似药学特征的药品不得重复采购。 五

7、、三代及四代头孢菌素(含复方制剂)类抗菌药物口服剂型不得超过5个品规，注射剂型不得超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品种。 六、医院引进新的抗菌药物品种，需由使用科室提交申请报告，经药学部门提出同意遴选意见后，提交药事管理与药物治疗学委员会审核，报抗菌药物管理领导小组审批同意后，方可列入采购供应目录。（见附表） 七、对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者发现违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组或药事管理与药物治疗学委员会成员均可提出清退

8、或更换意见。清退或者更换意见获得抗菌药物管理工作组50以上成员同意后执行，并由药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或者更换的品种不得重新进入本机构药物采购供应目录。 八、因特殊感染患者治疗需求，又未列入医院药品处方集和基本药品供应目录的抗菌药物，可以启动临时采购程序。临时采购应由临床科室提交申请报告，使用统一制式的申请表，说明申请购入药品名称、规格、剂型、数量和使用理由。经抗菌药物管理工作组审核同意后由药剂科一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次，如果超过5次，抗菌药物管理工作组应进行调查，并讨论是否列入医院抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加

9、。 附表： *医院新引进抗菌药物品种申请表 NO： 药品名称剂 型 生产厂家规 格 抗菌药物 是否中标品 医保等级 种主要药理作用 主要适应症与同类药品比较的主要特点我院现有相同或相似品种情 况申请科室主任 年 月 日 签 章 药剂科主任 年 月 日 意 见药事管理委员 会年 月 日 意 见抗菌药物管理 领导小组年 月 日 审 批 注：另外请附医保、中标、价格及说明书或彩页证明。 第三章 抗菌药物临时采购程序及管理规定 一、抗菌药物临时采购仅限于抢救、突发性疾病、灾情、疫情、干部保健、专科或外院专家会诊等急需的药品。由临床科室提交书面申请，须同时注明药品名称、规格、剂型、数量和申请理由等，报药

10、剂科审核。药剂科主任经核实、签署意见后，报抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组审核同意后，由药剂科一次性购入。情况异常紧急时，可先通知药剂科报分管院长审批后购买，事后再补办手续。（见附表） 二、抗菌药物临时采购仅限于一次性采购，再次使用时需再次申请。申请人应保证该药品在有效期内使用完毕，若造成滞销，损失由申请人负责，并将在2年内不再受理该申请人的临时药物采购申请。 三、对同一临床科室在1个月内连续2次以上申请临时采购同一品种抗菌药物时，抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购。 四、同一通用名称抗菌药物品种临时采购不得超过5次。否则纳入本机构抗菌药物常规采购目录，且不得增

11、加医院抗菌药物总的品种、品规数。 五、抗菌药物临时采购情况，在召开药事管理与药物治疗学委员会会议时，需向委员汇报，部分需长期使用的品种，经委员会批准，在抗菌药物管理工作组备案后，可作为医院正式引进的品种管理。 六、抗菌药物临时采购程序：科室提交申请药剂科审核药学部审核抗菌药物管理工作组审议药剂科购买市卫生局备案。 附表： *医院临时采购抗菌药物申请表 药品名称剂 型 规 格数 量 使用对象申 请 理 由申请科室主任（签章）： 时间： 年 月 日药剂科主任 （签章）： 时间： 年 月 日药事委员会 （签章）： 时间： 年 月 日 抗菌药物时间： 年 月 管理工作组 日 审核意见备注：药剂科要加强

12、资料的收集存档工作。 第四章 抗菌药物分级管理制度及目录 根据卫生部抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）文件精神，结合我院临床用药实际情况，特制定*医院抗菌药物临床应用分级管理制度。 一、抗菌药物分级原则 1、非限制使用：经临床长期应用证明安全有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 2、限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、价格等某方面存在局限性。 3、特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其

13、疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。 二、分级管理办法 （一）组织管理 1、成立抗菌药物临床应用管理工作组，对抗菌药物临床应用进行监督管理。 2、成立感染性疾病临床诊治指导院级专家组，对抗菌药物临床应用进行指导。 （二）选用原则 1、临床选用抗菌药物应遵循抗菌药物临床应用指导原则，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”。 2、一般对轻度或局部感染患者应首先选用非限制使用类抗菌药物进行治疗。 3、严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用类抗

14、菌药物敏感时，可选用限制使用类抗菌药物治疗。 4、特殊使用类抗菌药物的选用应从严控制，使用前必需组织院级专家组成员进行病例讨论，并提出指导性意见。 5、外科I类切口手术和介入手术围手术期预防用抗菌药物一般选择非限制类抗菌药物，并按照预防用药原则使用。 （三）医师权限 1、所有临床执业医师均应参加“抗菌药物临床应用知识培训”，并通过考试，未通过考试的无抗菌药物处方权。 2、所有具有抗菌药物处方权的注册临床医师均可开具非限制使用类抗菌药物。 3、具有抗菌药物处方权的主治医师及以上专业技术任职资格的医师，可以开具限制使用类抗菌药物。 4、患者病情需要选用特殊使用类抗菌药物时，应经感染性疾病诊治指导院

15、级专家组的成员会诊同意后，由具有高级专业技术任职资格的医师开具处方。 5、紧急情况下，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限1天用量，并做好记录，事后及时向上级医师汇报。 三、分级管理目录 *医院抗菌药物使用分级管理目录 分 类非限制使用限制使用特殊使用 阿莫西林/舒巴坦针0.75g、 青霉素注射液80万u阿洛西林粉针剂1.0g 1.5g 美洛西林注射液1.0g、哌拉西林/舒巴坦针1.25g、 苄星青霉素120万u 2.0g2.5g 苯唑西林注射液0.5g磺苄西林钠1.0g萘夫西林1.0g 青霉素类氨苄西林针0.5g、呋布西林钠1.0g 1.0g呋布西林钠（呋苄西林）0.5g 阿莫西林

16、钠/克拉维酸 钾 分散片0.156g，0.457 粉针剂1.2g 头孢唑林钠0.5g(五 头孢吡肟粉针剂0.5g 头孢他啶针1.0g 水)、1.0g 头孢哌酮/舒巴坦针 头孢呋辛钠1.0g头孢米诺粉针剂0.5g、1.0g 1.5g 头孢曲松钠针（） 国产 头孢甲肟冻干粉针0.25g（儿头孢西丁粉针剂1.0g、 1.0g 科）2.0g （罗氏芬）1. 头孢丙烯分散片头孢地嗪粉针0.5g、0.25g（儿头孢菌素 头孢替安针0.5g 0.25g科）类 头孢克洛分散片 头孢硫脒针0.5g、1.0g 0.25g、咀嚼片0.125g 头孢克肟分散片0.05g 头孢泊肟酯干混悬剂 0.05g胶囊0.05g

17、头孢地尼分散片0.05g、 胶囊0.1g 氨曲南溶媒结晶0.5g、1.0g单酰胺类 亚胺培南/西司他丁钠0.5g、 碳青霉烯 1.0（泰能） 类 美罗培南粉针剂0.5g 比阿培南粉针剂0.3g 氨基糖苷阿米卡星针0.2g：2ml 类庆大霉素针8万u：2ml 阿奇霉素分散片0.25g、 颗粒0.25g、注射剂 红霉素粉针剂0.3g大环内酯0.25g：2.5ml、0.5g： 类5ml 依托红霉素普通片克拉霉素分散片0.25g、 0.125g、颗粒剂0.1g缓释片0.5g 糖肽类去甲万古霉素0.4g 克林霉素冻干粉林可胺类0.3g、 注射剂0.6g：ml 左氧氟沙星氯化钠注射 液0.5g:100ml

18、、0.3g： 诺氟沙星胶囊0.1g喹诺酮类100ml 左氧氟沙星片 剂0.5g 洛美沙星分散片0.1g 硝基呋喃 呋喃唑酮片剂0.1g 类 奥硝唑分散片0.25g、胶 甲硝唑片剂0.2g、 囊0.25g、注射剂0.5g： 注射液0.5g：250ml 100ml硝基咪唑 替硝唑片剂0.5g 类 注射液0.4g：100ml、 0.4g：200ml（含氯化 钠） 氟康唑分散片0.15g、抗真菌药伏立康唑粉针剂0.1g 注射剂0.2g：100ml 第五章 特殊使用类抗菌药物管理规定 一、依据 按照卫生部颁布的抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）文件及卫生部办公厅关于加强抗菌药物临床应用管

19、理有关问题的通知（卫医政发2009 38号）文件的要求，医疗机构应该严格执行抗菌药物分级管理制度，特制定本规定。 二、成立*医院感染性疾病诊治指导院级专家组 三、感染性疾病诊治指导院级专家组的责任和权利 1、熟悉抗菌药物管理的有关文件及其要求。 2、带头规范、合理地使用抗菌药物，并保持24小时通讯通畅。 3、对本科室或分管的科室医生使用特殊类别抗菌药物时审核申请单，并在审核栏签字，并加强规范特殊类别抗菌药物使用的宣教、指导、监督。 4、应邀参加特殊使用类抗菌药物临床应用的会诊。 四、特殊使用类抗菌药物使用的原则 1、要按照抗菌药物临床应用指导原则中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分

20、级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。 2、特殊使用类抗菌药物的选用，原则上应根据病原学检查和药敏试验结果，如结果中有对非限制或限制类抗菌药物敏感，则不建议选用特殊使用类抗菌药物。 3、患者病情需要应用“特殊使用”抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经由感染性疾病诊治指导院级专家组专家会诊同意后，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。 4、临床医师在使用特殊使用类抗菌药物时要严格掌握适应证，特殊使用类抗菌药物不能作为预防性用药。 5、危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，在经专家组专家审核通过后，可以使用上述药物，但经验性用药不得

21、超过5天。 6、紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。 7、门、急诊处方不得开具特殊使用类抗菌药物。 五、特殊使用类抗菌药物使用的注意事项 1、使用特殊使用类抗菌药物必须由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方或医嘱，并于24小时内填写*医院特殊使用类抗菌药物审批表（见附表），请感染性疾病诊治指导院级专家组专家会诊同意后，方可继续使用。表格随运行病历归档备查，并做好相关病程记录。 2、紧急情况下需越级使用的，不得超过1日用量，并做好相关病历记录。如需继续使用，须专家组专家于24小时内审核。 3、工作小组会定期对全院特殊使用类抗菌药物的使用情况进行

22、督查，对于做得好的科室及个人，予以表彰和奖励；对于不遵守规定的科室或个人，予以批评和处罚。附表： *医院特殊使用类抗菌药物审批表申请科室： 申请时间： 年 月 日患者姓名 住院号 床号 诊断 患者病情简介：使用理由（临床指征、实验室依据、其他），必须回答以下问题： 1）体温： C，寒战（有无） 9 2）白细胞计数（WBC）： 10/L,中性粒细胞（NEUT%）： % 3）院内获得性肺炎（是否） 4）留置中心静脉导管大于48小时（是否） 5）病原学检测：1.未做 2.做：标本- (未检出/检出- 菌) 6）药敏试验：1.未做 2.做：(相符/不相符) 7）高龄、有影响感染治疗的基础疾病、90天内

23、用过抗菌药物（是否） 8）其他需具体说明的情况： 申请用药原因：拟申请抗菌药物名称（通用名）、用法、用量及给药次数： 申请人： 职称： 年 月 日 专家组专家会诊意见：会诊专家签名： 年 月 日注：1、请在病史中记录特殊使用类抗菌药物的使用情况与使用原因。 2、请具有高级专业技术职务任职资格的医师开具医嘱与处方。 3、紧急情况下需越级使用的，不得超过1日常用剂量。 第六章 抗菌药物合理使用知识和规范化管理培训 及考核制度 一、医院应对全院医师和药师进行抗菌药物使用知识和规范化管理培训。 二、培训的内容应包括： 1、药品管理法、执业医师法、抗菌药物临床应用管理办法、处方管理办法、医疗机构药事管理

24、规定、中国国家处方集等相关法律、法规、规章和规范性文件； 2、抗菌药物临床应用指导原则、关于加强抗菌药物临床应用管理有关问题的通知(卫医政发2009)38号)等文件； 3、本院抗菌药物临床应用及管理的规章制度； 4、细菌耐药与抗菌药物的相互作用； 5、抗菌药物不良反应的防治。 三、培训结束后，进行抗菌药物相关知识的考核，执业医师经考核合格后取得抗菌药物处方权，药师经考核合格后取得抗菌药物调剂资格。 四、被限制或取消抗菌药物处方权的医师和被限制或取消抗菌药物调剂资格的药师，重新获得抗菌药物处方权或调剂资格，必须再次经过抗菌药物使用知识和规范化管理培训，并经考核合格。 第七章 抗菌药物临床应用监测

25、与评估制度 一、医院成立抗菌药物临床应用管理小组，负责每月开展抗菌药物临床应用监测，并对抗菌药物临床应用指标进行统计。信息科应提供技术支持。 二、抗菌药物临床应用监测的重点： 1、重点监测疾病：围手术期抗菌药物的预防使用； 2、重点监测药物：特殊使用类药物、氟喹诺酮类药物； 3、重点监测科室：抗菌药物临床应用管理始终不达标的科室。 4、重点监测医师：抗菌药物使用量前3种中的前10名医师；检查中发现存在抗菌药物不合理应用现象较多的医师。 三、监测的内容应包括：抗菌药物使用的适宜性、使用时间（天数）、使用量、使用强度、用法及次数和抗菌药物的不良反应报告等。 四、对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调

26、查： 1、使用量异常增长的抗菌药物； 2、半年来使用量排名，始终处于医院前10位的抗菌药物； 3、临床经常超适应症、超剂量使用的抗菌药物； 4、企业违规销售的抗菌药物； 5、频繁发生严重不良反应的抗菌药物。 五、对抗菌药物不合理使用现象及时采取有效的干预措施。 六、定期对本院所使用的抗菌药物进行评估，对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种予以清退。 第八章 抗菌药物处方、医嘱专项点评制度及评价 标准 一、成立抗菌药物处方点评工作组，工作组成员由药剂科、医务科、院感科等相关专业、具有中级以上技术职称任职资格的人员组成，负责具体实施抗菌药物处方、医嘱专项点评工作。

27、二、成立抗菌药物处方点评专家组，专家组成员由医务科、院感科、药事委员会、检验科等部门负责人或具有中级专业技术职称的人员组成。负责抗菌药物处方点评相关问题的咨询工作。 三、点评范围：全院门诊处方、运行病历、终末病历。重点抽查妇产科手术治疗病例和儿科病例。 四、点评内容：抗菌药物的分级管理、抗菌药物的治疗性应用、围手术期预防用抗菌药物、不适宜处方和超常处方等。详情见抗菌药物合理应用评价标准表附表1、附表2。 五、有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方： 1、适应症不适宜； 2、遴选的药品不适宜； 3、药品剂型或给药途径不适宜； 4、无正当理由不首选国家基本药物及医保、农合报销品种； 5、用法用

28、量不适宜： 6、联合用药不适宜； 7、重复用药； 8、有配伍禁忌或者不良相互作用； 9、其他用药不适宜情况等。 六、有下列情况之一的，应当判定为超常处方： 1、无适应症用药； 2、用药与诊断不相符合； 3、无正当理由开具高价药； 4、无正当理由超说明书用药； 5、无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同的药物。 七、药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告医院药事管理与药物治疗学委员会。医院药事管理与药物治疗学委员会根据具体情况采取教育培训、批评等措

29、施，并给予其考核周期；一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为定期考核不合格，须离岗参加培训；对患者造成严重损害的，上报分管部门，按照有关法律、法规、规章给予相应处罚。 八、对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制其处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其处方权。 九、医院每季度根据点评结果，对合理使用抗茵药物前10名的医师，向全院公示，予以表扬；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院进行通报公示和诫勉谈话；点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。 十、对拒不执行不合格处方修改，并侮辱、损

30、毁处方调配药师人格的医师，取消其抗菌药物处方权。 十一、药师应按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，若发现处方不适宜、超常处方，不得发药。 十二、药师未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或发现处方不适宜、超常处方未进行药学干预的，3次以上且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。附表1： *医院抗菌药物合理应用评价标准（治疗用药） 科室： 住院号： 分管医师： 年 月 日 实际评 考评项目评 分 标 准分值备注 分 1、有病原学诊断（采集标本如血、痰、 5 尿、脑脊液等涂片镜检） 2、感染患者须有药敏结果5 3、有用药指征 5 药物选择 （30分） 4、药物选择恰当 8 6、价格合理2 7、用药分析、记

31、录完整5 51、用法用量合理 药动学指标 （25分） 52、给药间隔时间符合要求 3、开始用药时间适当5 4、停止用药时间适宜5 5、给药途径恰当5 1、联合用药指征明确8 联合用药评价 2、遵循联合用药应用原则8 （20分） 3、没有配伍禁忌4 1、感染控制有效5 药效学指标 2、没有或有轻微不良反应5 （15分） 3、未发生二重感染5 分级管理 执行抗菌药物分级管理制度10一票否决 （10分） 评价标准不合理（90分） 评分合计质控员签字 科主任评价科主任签字 评价结论评审专家签字 注：1. 本评价表为百分制考核，请认真填写，并随运行病历归档。 2. 本评价表适用于各临床科室。 附表2：

32、*医院抗菌药物合理应用评价标准 （围手术期预防用药） 科室： 住院号： 分管医师： 年 月 日 分实际评 考评项目合理不合理备注 值分 适应证有无15 药物选择正确不正确10 术前2h术前（初次） 10术前2h内 或术前不用术后用给药时间 手术时间3h即追手术时间3h未追 术中追加5 加加 类切口：时间 24h 类切口：24h内 类切口：时间 术后用药类切口：48h内10 48h 类切口：37天 类切口：时间7 天 有指征，二种有协无指征或使用不正 联合用药10 同作用确 用药途经正确不正确5 用法用量正确不正确5 处置不当，病情加 不良反应正确处置并上报重，5 未填表上报 频繁换药无有5 用

33、药记录有用药分析、记录无用药分析、记录5 禁忌证无有5 一票否 分级管理执行未执行10 决 评价标准不合理（90分） 评分合计质控员签字 科主任评价科主任签字 评审专家签 评价结论 字注：1.类切口为清洁手术，通常无需预防用抗菌药物，需预防用抗菌药物病历可 参考此表评价。 2. 本评价表适用于临床各手术科室。 第九章 抗菌药物临床应用监督管理制度 一 、 医院抗菌药物管理工作组加强对医院抗菌药物临床应用情况的监督检查。 二、 医院建立抗菌药物临床应用情况排名、公示和诫勉谈话制度。对各临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名，对排名情况予以公示；对排名后位或者发现严重问题

34、的部门负责人、医师进行诫勉谈话，情况严重的予以通报。 三、 医院组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施点评，并将点评结果作为临床科室和医务人员绩效考核依据。 四、 医院对出现抗菌药物超常处方3 次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2 次以上超常处方且无正当理由的，取消其处方权。 五、 医师出现下列情形之一的，医院取消其处方权： （一）被责令暂停执业的； （二）抗菌药物培训考核不合格的； （三）被注销、吊销执业证书的； （四）未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的； （五）未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的； （六）

35、开具抗菌药物处方牟取私利的。 六、药师连续3 次以上未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或者发现处方不适宜、超常处方未进行干预且无正当理由的，取消其药物调剂资格。 七、医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在六个月内不得恢复其处方权和药物调剂资格。 八 、医师出现以下情形之一的，报请分管部门按照执业医师法 第三十七条的规定给予警告或者责令暂定六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任： （一）未取得抗菌药物处方权或者被取消抗菌药物处方权后仍开具抗菌药物处方的； （二）未按照本办法规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的； （三）使用未经批准抗菌药物的； （四）

36、索取、收受药品生产、经营企业财物或者通过开具抗菌药物牟取不正当利益的； 九、 药师出现以下情形之一的，报请分管部门按照药品管理法 有关规定，给予警告、通报批评，责令限期改正；情节严重的，依据国家有关法律法规进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任： （一）违反 药品管理法 第二十六条、三十四条的规定，违法购入未经批准抗菌药物的； （二）违反 药品管理法 第二十七条的规定，未调剂审核处方、医嘱，造成患者严重损害的； （三）未按照规定，私自增加抗菌药物品种和规格的； （四）违反 药品管理法 第九十条的规定，在药品购销、临床应用中牟取不正当利益的； 十、医院加强对抗菌药物生产、经营企业在本机构销售行为

37、的管理，对存在不正当销售行为的企业，及时采取暂停进药、清退等措施。 第十章 抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制 度 一、医院每月进行抗菌药物的专项点评，对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院进行通报，并由医院纪检监察部门组织诫勉谈话，进行教育，督促其改正。 二、医院每季度对使用量排名前10位的抗菌药物及用量排名前3种中的前10名医生进行用药调查。对调查中发现不合理使用抗菌药物的医生由医院纪检监察部门进行谈话、教育。 三、对存在严重不合理使用抗菌药物的医生，由医院分管院长进行谈话、教育。 四、对谈话、教育之后，仍不改正的医师，按药品管理法、执业医师法、处方管理办法及医院抗菌药物临床应用考核

38、奖惩办法进行相应的处罚。 第十一章 药事委员会工作任务及委员职责 药事委员会工作任务： 一、学习、贯彻药事管理法律、法规，监督检查全院药事管理法律、法规的贯彻执行情况。 二、制（修）订*医院基本用药目录和*医院处方集。 三、指导、检查全院合理用药。原则上每季度召开一次会议，评价新老药物的临床疗效及不良反应。 四、组织分析医院药物使用情况，及时研究解决本院药疗事故、严重用药差错和医疗用药的重大问题。 五、组织检查医用毒性药品、麻醉药品、精神药品及医用放射性药品的使用和管理情况。 六、开展医院药学学术活动，举办药学进展、药物不良反应、临床药学、合理用药、药政管理等培训讲座。 药事管理与药物治疗学委

39、员会委员职责： 一、监督检查本院贯彻执行药政法规的情况。 二、负责制订和定期修改本院基本用药目录和处方手册，确定本院用药的品种范围；审定新药、新制剂的选用；讨论药品的正确合理使用。 三、审核本院新制剂，按有关规定上报。 四、监督检查本院新用药品、制剂的质量情况。 五、组织评价新老药物的临床疗效和不良反应，提出淘汰品种意见。 六、及时研究处理药疗事故、严重用药差错和其他医疗用药的重大问题。 七、组织医院药学学术活动，举办药学进展，新药介绍、药物不良反应、药事法规的讲座。 八、制定医院疾病标准治疗方案，确保用药安全有效。 九、制定医院药源性疾病防控办法，促进医院感染管理的实践。 十、药事管理与药物治疗学委员会委员要积极参与委员会组织的各项活动，在评价购进新药或淘汰药品的过程中，按照有关回避制度，从专家库随机抽取1/3以上委员进行投选，接到会议通知的委员，应按时参加会议，并执行会议要求保密的规定。 专心-专注-专业