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1、精选优质文档-倾情为你奉上DCCT 研究 (1993 和 UKPDS 研究 (1998 早已明确医学营养治疗 (Medical Nutritional Therapy, MNT 可有效控制餐后血糖,并改善患者临床结局(outcome 。美国糖尿病学会(ADA 于 2002提出基于循证医学(EBM 基础的糖尿病营养治疗推荐标准,其目的是为糖尿病患者 提供更安全、 有效和经济的营养干预措施, 以改善其临床结局, 使其获得更优的费用效益比。历史回顾1921年前, “ 完全饥饿疗法 ” 是糖尿病饮食控制的基本方法,但易导致低血糖和酮症,患者 往往表现为蛋白质能量营养不良 (PEM ; 19211950
2、年代, 采用 “ 单纯主食控制法 ” ,严格限 制糖类摄入,脂肪供能比升高至 70%,但因饱和脂肪酸(SFA 摄入过高,导致心脑血管并 发症发生风险增加; 19501990年代初,逐步提高糖类供能比至 60%或更高,脂肪降至 2530%, 但未解决 SFA 摄入过高问题, 单不饱和脂肪酸 (MUFA 和多不饱和脂肪酸 (PUFA 的适宜比例亦未明确。 同时, 注意到高糖摄入对诱导血浆甘油三酯增高和造成高血糖症可能 有潜在的负面影响。 1994年后, ADA 和 NIH 强调通过改变生活方式(life style ,摄取适宜 能量, 调整宏量营养素类型及比例, 适量补充可溶性膳食纤维等, 来达到
3、控制血糖、血脂和 血压的目的,并于 2002年引入循证医学的概念。蛋白质80多年来, 糖尿病膳食蛋白质产热比一直维持在 10%20%。 目前尚无足够证据表明, 在肾 功能正常的情况下, 糖尿病患者蛋白质摄入量较健康人有何不同, 故仍采用健康成人供给量 标准,即 0.81.0g/kg,能量比为 1015%(B 级 。长期高蛋白膳食的安全性和有效性尚不清 楚,目前仍应避免蛋白质产热比大于 20%(C 级 。若肾小球滤过率降低或已确诊糖尿病肾 病,则需将蛋白质摄入量降至每日 0.6g/kg。 Garg 等对 2型 DM 研究表明,摄取蛋白质并未 导致血糖浓度升高。 单独摄取碳水化合物和联合摄取碳水化
4、合物及蛋白质, 导致的血糖变化 未见显着性差异,提示蛋白质不能延缓糖类吸收(A 级 。脂类饱和脂肪酸 (SFA 和胆固醇:糖尿病膳食脂肪控制的首要问题是限制 SFA 和胆固醇。 Madigan C 等研究明确 SFA 和胆固醇是导致糖尿病患者血浆低密度脂蛋白(LDL 胆固醇和总胆固醇 增高的主要膳食因素 (A 级 。 NCEP 研究 Step I和 Step II方案对 37项研究的荟萃分析表明, 控制 SFA 占总能量 10%,每日胆固醇摄入量小于 300mg 时,血浆总胆固醇、 LDL 和甘油三 酯分别降低 10%、 12%和 8%,高密度脂蛋白(HDL 无改变;若控制 SFA 占总能量
5、7%,每 日胆固醇摄入量小于 200mg 时, 血浆总胆固醇、 LDL 和甘油三酯分别降低 13%、 16%和 8%, HDL 下降 7%。单不饱和脂肪酸(MUFA :Parillo M 等进行荟萃分析显示,顺式 MUFA (cis-MUFA 可降低 胰岛素抵抗,但不能改善空腹血糖和糖化血红蛋白(A 级证据 。多不饱和脂肪酸(PUFA :Madigan C 等进行的 PUFA 与 SFA 的比较研究显示, PUFA 组的总 胆固醇和 LDL 均较 SFA 组显着降低; 而 PUFA 和 MUFA 的比较研究显示, PUFA 组的总胆固醇、 LDL 、空腹血糖、血胰岛素水平均较 MUFA 组显着
6、增高(C 级 。反式不饱和脂肪酸(trans-UFA :Allison DB 等调查显示,目前美国健康人群膳食 trans-UFA 的产热比为 2.6%, trans-UFA 占总脂肪量的 7.4%。 Ascherio A 等研究已表明 trans-UFA 升高 LDL 、降低 HDL 的作用与 SFA 相似,故对糖尿病患者应限制 trans-UFA 摄入量。综上, ADA 和 EASE 目前推荐, 若蛋白质供能占 10%20%, 则 80%90%的能量来自脂肪和糖 类。 SFA 和 PUFA 供能比均应小于 10%,余 60%70%的能量来自 MUFA 和糖类。对于体重和 血脂正常者,应限制
7、脂肪产能比小于 30%。其中, SFA 和 PUFA 的产能比均应少于 10%,剩 余部分由 MUFA 提供(约 10%15% 。每日胆固醇摄入量不超过 300mg 。对于 LDL 增高者, 进一步限制 SFA 供能比小于 7%,且胆固醇摄入量小于 200mg/天。对于甘油三酯和 VLDL 增 高者,适量增加 MUFA 摄入量,限制 SFA 供能比小于 10%,并减少糖类供能比至 50%以下。糖类、血糖指数和血糖负荷糖类:1994年, ADA 提出糖类产能比应达到 60%70%,后修正为总能量的 60%70%应来 由 MUFA 和糖类二者共同提供。 膳食中糖类总量较其来源和种类对血糖有更大影响
8、 (A 级证 据 。 Parillo M 等进行荟萃分析明确,用 MUFA 替代 SFA 可降低血浆 LDL 和胆固醇(A 级证 据 。血糖指数(GI 和血糖负荷(GL :GI 反映食物引起血糖应答的特性。 GI 在很大程度上取决 于糖类消化和吸收速度 一般认为, GI 值 75为高 GI 食 物。高 GI 食物进入胃肠后消化快,吸收率高,快速引起血糖应答。低 GI 食物在消化道停留 时间长,吸收率低,葡萄糖释放缓慢,引起的血糖反应峰值低,下降速度亦慢。精制谷类和 土豆的 GI 相对较高,豆类和未加工的谷类 GI 中等,无淀粉的水果和蔬菜 GI 相对低。研究 证明, GI 是一个比糖类的化学分
9、类更具营养学价值的概念。但目前对 GI 的研究结果存在较 大差异,长期食用低 GI 食物的益处尚待研究(B 级 。GL 是食物 GI 值与其糖类含量的乘积。 目前认为, GL 是定量评定某具体食物或某总体膳食模 式升高餐后血糖能力的标准方法。 Liu S 等研究显示, GL 增高是成人发生 2型糖尿病和绝经 后女性发生缺血性心脏病的危险因子。 NHANES III 研究结果表明,高 GL 与血浆低 HDL 水平 呈现正相关。膳食纤维(DF DF 对血糖影响的研究尚存在诸多方法学上的问题,包括没有很好控制对照组在体重改变、 总能量、总体脂肪含量、不同糖类来源等方面的差异,故结果不具可比性。目前,
10、尚无足够 证据表明从多种自然膳食中摄取等量混合型 DF 具有降低血糖的临床意义。 Nuttall FQ等进行 的设计良好的对照研究表明, DF 在 11g/1000Kcal至 27g/1000Kcal间均未对血糖和血胰岛素 产生影响。目前, ADA 对 DF 的推荐量为每日 2035g。 Friedberg CE的研究表明,可溶性 DF 增至每日 50 g 可显着降低餐后血糖,但目前无论膳食或肠内营养制剂尚难提供如此高的可 溶性 DF 量。同时,如此大量的 DF 会否导致或加重糖尿病患者胃肠道不耐受、延缓胃排空 及影响其他营养素吸收均有待研究。个人简介于康 北京协和医院临床营养科主任医师,硕士
11、研究生导师。现任中华临床营养杂志副 总编, 卫生部营养标准委员会委员, 中华医学会肠外肠内营养学分会委员, 中华预防医学会 健康风险评估与控制委员会委员, 中国医师协会健康管理及健康保险委员会常务委员, 美国 营养学会会员,欧洲肠外肠内营养学会会员,北京医学会骨质疏松与骨矿盐学会委员, 中 华健康管理学杂志 、 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 、 临床药物治疗杂志 等十多本杂 志编委。国内外发表学术论文 80余篇,主编临床肠外肠内营养 、 肠内营养等学术专着 10部, 作为编委参加 30余部学术专着编写。先后获中国营养学会肠外肠内营养研究奖、 中国协和医科大学优秀教师奖、 日本外科代谢与 营养学会优秀研究奖、中国疾病预防与控制中心(CDC 优秀工作者奖等。专心-专注-专业