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1、解除终止劳动合同人员登记表填表日期： 年 月 日 编号：姓 名性别男 女身份证 号 码居民户口本市城镇 本市农村 市外城镇 市外农村文化程度被征地农民是 否政治面貌中共党员 团员 民主党派 群众身体 状况健康 一般 残疾联系电话户口所在 地 址市（区） 路 号 栋 单元 户照片现常住 地 址同户口所在地址 另列如下： 市（区） 路 号 栋 单元 户失业前所 从事工种原单位劳动合同起 止 时 间自 年 月 日 至 年 月 日 或 无固定期限劳动合同非本市户籍人 员在常住地失 业登记申请本人户籍在 省 市，已在青岛市稳定就业 6 个月以上，现已与单位解除、终止劳动合同。本 人选择： 申请在青岛市常
2、住地青岛市常住地办理失业登记（须持有效的青岛市常住证明） ；如符合享受失业保险待遇条件， 申请在青岛市常住地按月申领失业保险金。 申请在户籍所在地户籍所在地办理失业登记；如符合享受失业保险待遇条件，申请将应享受的失业保险待遇转至 户籍所在地失业保险经办机构。 申请人签字： 申请日期： 年 月 日单位名称工商营业 执照号码组织机构代码单位 性质国有 集体 股份合作 联营 私营 有限责任公司 股份有限公司 港澳台商投资企业 外商投资企业 机关事业 社会团体 个体经济组织 民办非企业单位 其他行业 类型单单 位位 声声 明明 我单位已与该职工解除、终止劳动合同，根据山东省失业保险规定第十五条和山东省
3、就业失业登记管理暂行办法 第十六条，单位已告知个人有按规定申请享受失业保险待遇和在户籍所在地（非本市户籍人员在常住地）失业登记的权利。（单位公章）经办人： 签章日期： 年 月 日 终止 解除 劳动 合同 原因终止解除劳动合同原因请参照下列规范原因中的一项填写：终止解除劳动合同原因请参照下列规范原因中的一项填写：个人离职、个人申请解除劳动 合同、劳动合同终止（含合同期满、用人单位撤销、解散、责令关闭、吊销营业执照、破 产；劳动者退休、死亡等） 、用人单位提出解除劳动合同（含企业经济性裁员等） 。 提示：提示：解除终止劳动合同原因，决定用人单位是否应给予劳动者经济补偿和个人本次申 领失业保险待遇的
4、资格，用人单位须按实际情况如实填写，涂改须加盖单位公章。 因本人意愿中断就业的，本次不能申领失业保险待遇。因本人意愿中断就业的，本次不能申领失业保险待遇。该人本次拟计发失业保险待遇的缴费记录情况（是否符合享受失业保险待遇条件，以失业保险经办机构审核意见为准）：城镇缴费：城镇缴费：1、自 年 月 至 年 月，计 个月；2、自 年 月 至 年 月，计 个月； 3、自 年 月 至 年 月，计 个月；以上共计 个月。农合缴费：农合缴费：1、自 年 月 至 年 月，计 个月；2、自 年 月 至 年 月，计 个月； 3、自 年 月 至 年 月，计 个月；以上共计 个月。审核意见：审核意见：1、该人本次可享
5、受 个月的失业保险金（其中本次应领 个月，前次尚未领完 个月） ，每月标准 元。2、该人本次可享受 个月的农民合同制工人一次性生活补助，每月标准 元。失业保险经办机构（章）：审核日期： 年 月 日 审核人：备 注1、 终止解除劳动合同人员登记表中的个人信息由个人填写，单位信息由用人单位填写。办理解聘备案后，此表存入本人档 案。 2、用人单位应当自解除或者终止劳动关系之日起 15 日内为劳动者办理解聘备案和档案转移手续。失业人员应当自解除或者终 止劳动关系之日起 60 日内，持失业登记通知单 ，到户口所在街道劳动保障服务中心（五市三区到市、区劳动就业服务机构）办理失业登记和失业保险金申领手续；逾期办理失业登记的，将影响个人本次申领失业保险金的资格。逾期办理失业登记的，将影响个人本次申领失业保险金的资格。