个案管理表格(共27页).docx

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1、精选优质文档-倾情为你奉上建立日期：个案管理服务记录手册患者姓名：患者编号：性 别：身份证号：居住地址：患者联系电话：监护人姓名：监护人联系电话：街道/乡镇名称（行政区划编码）：_（ ）居/村委会名称（编码）：_（ ）居/村委会联系人：联 系 人 电 话：个案管理知情同意书针对精神疾病患者进行个案管理，对于降低疾病的复发率、提高患者的生活质量、稳定社会等方面是十分有效的，还可以促进患者回归社会和个人价值的实现，以及减轻个人、家庭和社会的负担。个案管理员负责对精神疾病患者提供长期的、前面的、个体化的服务，定期与您见面，对您的状况（如病情、服药情况、人际关系等）进行评估， 并根据具体问题给予相应的

2、处理方案。案主责任1、 向个案管理员提供您真实的信息；2、 按照与个案管理员的约定，定期接受访谈和评估；3、 假如不能按时访谈，至少提前一天通知个案管理员；4、认真执行与个案管理员协商制定的计划。家属的责任1、 定期参加健康教育等培训活动；2、 督促案主计划的执行；3、与个案管理员密切联系，及时沟通；4、 向个案管理员提供关于案主真实的信息；个案管理员的责任对涉及您的隐私的信息严格保密。受益如同意参加，您目前可得到免费的个案管理服务。您的个案管理员会定期了解您的病情、社会功能、生活质量等状况，给予康复方面的指导。如有相关问题和需要，个案管理员会和多学科团队会在专业领域内及时给予解答和帮助。风险

3、和不便您在接受个案管理服务的过程中可能会出现情绪波动，个案管理员会联同多学科团队给予您指导。充分了解以上信息后案主签字： 签字日期：家属签字： 签字日期：个案管理员签字： 签字日期：个案管理基本信息部分一：基本资料 姓名：性别：年龄： 岁 籍贯：常住类型1户籍 2非户籍 民 族：1汉族 2少数民族 文化程度1文盲 2 半文盲 3 小学 4 初中5 高中或中专 6 大专 7 大学 8 大学以上 9 不详 职 业1 在岗工人 2 在岗管理者 3 农民 4 下岗或无业 5 在校学生 6 退休 7 专业技术人员 8 其他 9 不详 婚姻状况1未婚2 已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况 医疗费用支付方式

4、1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他二：个人状况：病前性格兴趣爱好社会生活及人际关系工作经历求学过程生长过程三：病情资料：首次发病时间 年月 （ 岁）疾病诊断既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他(具体说明)： 既往治疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗首次抗精神病药治疗时间年 月 日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次平均住院天数 天药物药物1： 药物2： 药物3：药物过敏史1无 有

5、：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他暴 露 史1无 有：2化学品 3毒物 4射线 既往自伤自杀行为史无 有，次 （自杀行为分为自杀死亡、自杀未遂、自杀准备、自杀计划和自杀意念） 肇事肇祸史1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5无既往史1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病13其他 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月手 术1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 外 伤1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2

6、时间家 族 史父 亲/母 亲/兄弟姐妹/子 女/1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称 关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除四：家庭及社会资料监护人情况无 有姓名和联系电话与监护人的关系文化程度：1 文盲 2 半文盲3 小学 4 初中 5 高中或中专6 大专 7 大学 8 大学以上 9 不详工作情况主要照料者第二照料者共同居住者1父母2配偶 3子女 4兄弟姐妹 5亲戚 6其他： 7无 经济状况是否享受低保：否 是 是否享受五保：否是家庭田地人均 亩，主要种植作物：饲养禽

7、畜进入个案管理前是否已纳入基础管理：否，是（如“是”，起始时间： ）个案管理评估（首评）评估时间： 评估者： 参加人员：精神健康领域（包括精神症状、自知力、疾病知识、药物不良反应、门诊复查等）：现有资源和优势：存在的问题：措施：躯体健康领域（包括躯体健康状况、躯体检查、膳食营养等）现有资源和优势：存在的问题：措施：日常生活领域（包括生活自我照料、作息时间、承担家务责任、休闲、兴趣爱好、经济来源等）现有资源和优势：存在的问题：措施：社会关系领域（包括社会交往、社会支持、社会技能等）现有资源和优势：存在的问题：措施：工作/学习领域（包括态度、积极性、计划性、效率等）现有资源和优势：存在的问题：措施

8、：家庭领域（包括家属对疾病的了解程度、对患者的理解程度、家庭经济状况、家庭关系、居住状况等）现有资源和优势：存在的问题：措施：个案管理评估报告（首评）总结一：目前的优势二：目前存在的问题（需要进一步改善之处）三：康复计划四：家庭建议个案过程记录（ 第 次）日期： 年 月 日 个案时间： 个案对象： 参加人员： 发生事件：干预措施（处理方法）：评价（包括对个案对象、个案过程、个案结果的评价）：下一步计划（包括案主、家属、个案管理员等人）：督导意见： 督导签字：案主签字： 家属签字： 个案管理员签字：个案管理目标计划表 (1)长期目标短期目标1分解任务/计划谁的任务截止日期完成日期注释长期目标短期

9、目标2分解任务/计划谁的任务截止日期完成日期注释长期目标短期目标3分解任务/计划谁的任务截止日期完成日期注释个案管理目标计划表 (2)长期目标短期目标4分解任务/计划谁的任务截止日期完成日期注释长期目标短期目标5分解任务/计划谁的任务截止日期完成日期注释长期目标短期目标6分解任务/计划谁的任务截止日期完成日期注释个案管理目标计划完成情况评估报告（ 第 次）评估时间： 评估对象：评估者： 参加人员：上次计划评分（10制）未完成原因二：收获：三：新需求：四：下一步计划（原计划的延续、调整及针对新需求的计划）：个案管理随访部分基础随访：重性精神疾病患者随访服务记录表（ 次）随访日期年月日危险性0 （

10、0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级） 目前症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他/自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失睡眠情况1良好 2一般 3较差饮食情况1良好 2一般 3较差社会功能情况个人生活料理1良好 2一般 3较差家务劳动1良好 2一般 3较差生产劳动及工作1良好 2一般 3较差 9此项不适用学习能力1良好 2一般 3较差社会人际交往1良好 2一般 3较差实验室检查1无 2有服药依从性1规律 2间断 3不服药服药方式1自行服药 2他人提醒服药 3

11、强制给药（含暗服）4注射给药 5多途径 6医嘱停药 7 自行停药药物不良反应0无 1震颤 2静坐不能 3肌肉僵硬 4眩晕 5乏力6嗜睡 7恶心 8便秘 9呼吸困难 10月经紊乱 11体重增加 12 QTc延长 13其他，请简述_治疗效果1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重是否转诊1否 2是转诊原因：转诊至机构及科室：如未治，未治原因1经济条件不允许 2觉得病已好 3对治疗无信心 4药物不良反应5其他，请说明 用药情况药物1：用法：每日(月) 次每次剂量 mg药物2：用法：每日(月) 次每次剂量 mg药物3：用法：每日(月) 次每次剂量 mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往

12、5其他 /本次随访分类1不稳定 2基本稳定3稳定0未访到目前管理级别1一级管理 2二级管理 3三级管理下阶段拟管理级别1一级管理 2二级管理 3三级管理下次随访日期年月日随访医生签名社会功能和精神病情评估部分日常生活能力量表（ADL）评估评估次数123评估日期评估者总分 圈出最适合的情况1. 使用公共车辆 1 2 3 4 8. 梳头、刷牙等 1 2 3 4 2. 行走 1 2 3 49. 洗衣 1 2 3 4 3做饭菜 1 2 3 4 10. 洗澡 1 2 3 4 4. 做家务 1 2 3 4 11. 购物 1 2 3 4 5. 吃药 1 2 3 4 12. 定时上厕所 1 2 3 4 6.

13、吃饭 1 2 3 4 13. 打电话 1 2 3 47. 穿衣 1 2 3 4 14. 处理自己钱物 1 2 3 4 *注意：1自己完全可以做 2有些困难 3需要帮助 4根本无法做结果分析：评定结果可按总分、分量表分和单项分进行分析。总分量低16分，为完全正常，大于16分有不同程度的功能下降，最高64分。单项分1分为正常，24分为功能下降。凡有2项或2项以上3，或总分22，为功能有明显障碍。评定注意事项：评定时按表格逐项询问，如被试者因故不能回答或不能正确回答（如痴呆或失语），则可根据家属、护理人员等知情人的观察评定。如果无从了解，或从未做过的项目，例如没有电话也从来不打电话，记（9），以后按

14、研究规定处理。WHO残疾评定量表（WHODASII）评估次数123评估日期评估者总分指导语：此检查是关于人们由于健康原因而出现的困难。所指的健康原因包括：疾病，短期存在或长久持续的其他健康问题，损伤、精神或情感问题，以及酒药问题。请您考虑在最近30天内，您像往常一样从事以下各项活动时遇到了多大困难。请在5个选项中选择最合适的一个。1无；2=轻度；3=中度；4=重度；5=极重度不能。一、理解与交流内 容无轻度中度重度极重度/不能1231.1集中做事10分钟123451.2记住做重要的事123451.3在日常生活中分析并找到解决问题的办法123451.4学习新事物（如学习去一个新的地方）12345

15、1.5大体上了解人们说什么123451.6发起并继续一次谈话12345二、四处走动内 容无轻度中度重度极重度/不能1232.1长时间站立（如30分钟）123452.2从座位上站起123452.3在家中回移动123452.4走出家门123452.5长距离行走（如1公里）12345三、自我照料内 容无轻度中度重度极重度/不能1233.1洗澡12353.2穿衣123453.3进食123453.4自己生活数日12345四、与他人相处内 容无轻度中度重度极重度/不能1234.1与陌生人相处123454.2保持友谊123454.3与关系密切的人相处123454.4结交新朋友123454.5性活动12345

16、五、生活活动、家务活动内 容无轻度中度重度极重度/不能1235.2承担家庭责任123455.3很好地完成您最重要的家务劳动123455.4干完您需要做的所有家务劳动123455.5按照需要，尽快完成家务劳动12345如果受试者有工作（有偿、无偿、自雇 ）或是一名学生，则继续询问问题5.8到5.11，否则跑到下一页。内 容无轻度中度重度极重度1235.8你的日常工作123455.9很好地完成您最重要的工作任务123455.10完成你需要做的所有工作123455.11按照需要尽快完成您的工作12345六、社会参与内 容无轻度中度重度极重度/不能1236.1您周围环境的阻碍和限制，使您产生多大困难？

17、123456.2其他人的态度和行为对您有尊严地生活造成多大困难？123456.3您同其他人一样参加社区活动（如节日活动、宗教活动或其它活动）时，存在多大困难？123456.4因为您的健康问题，您的家庭遇到多大困难？123456.5您在自己的健康或疾病结局上花费多少时间？123456.6您的健康问题对情绪的影响有多大？123456.7您和您的家庭在您的健康问题上的经济花费有多大？123456.8您自己在放松和休闲上遇到多大困难？12345简明精神病评定量表(BPRS)评估次数123评估日期评估者总分圈出最合适病人情况的分数依据口头诉述依据检测观察未测无很轻轻度中度偏重重度极重1.关心身体健康01

18、2345672.焦虑012345673.情感交流障碍012345674.概念紊乱012345675.罪恶观念012345676.紧张012345677.装相作态012345678.夸大012345679.心境抑郁0123456710.敌对性0123456711.猜疑0123456712.幻觉0123456713.运动迟缓0123456714.不合作0123456715.不寻常思维内容0123456716.情感平淡0123456717.兴奋0123456718.定向障碍1关心躯体健康：指对自身健康的过分关心，不考虑其主诉有无客观基础。 2焦虑：指精神性焦虑，即对当前及未来情况的担心，恐惧或过分关

19、注。 3情感交流障碍：指与检查者之间如同存在无形隔膜，无法实现正常的情感交流。 4概念紊乱：指联想散漫、零乱和解体的程度。 5罪恶观念：指对以往言行的过分关心内疚和悔恨。 6紧张：指焦虑性运动表现。 7装相和作态：指不寻常的或不自然的运动性行为。 8夸大：即过分自负，确信具有不寻常的才能和权力等。 9心境抑郁：即心境不佳、悲伤、沮丧或情绪低落的程度。10敌对性：指对他人（不包括检查者）的仇恨、敌对和蔑视。 11猜疑：指检查当时认为有人正在或曾经来意地对待他。 12幻觉：指没有相应外界刺激的感知。 13动作迟缓：指言语、动作和行为的减少和缓慢。 14不合作：指会谈时对检查者的对立、不友好、不满意

20、或不合作。15不寻常思维内容：即荒谬古怪的思维内容。 16情感平淡：指情感基调低，明显缺乏相应的正常情感反应。 17兴奋：指情感基调增高，激动，对外界反应增强。 18定向障碍：指对人物、地点或时间分辨不清。个案管理结案评估案主姓名 性别： 职业：联系电话： 家庭住址：初次面谈时间： 结案时间：个案管理员： 评估时间：1.统计数据：（1）面谈次数：（2）电访次数：2.干预目标：（1）长期目标：（2）短期目标： 3：结果：（1）个案管理员的观察：（2）案主的主要变化：4.结案原因：5：其它长期目标/建议或者跟进干预：6.个案管理员的自我评估（与案主及家庭关系建立、干预的方法和技巧、投入程度、沟通技巧等）：家属签字： 签字时间：案主签字： 签字时间：个案管理员签字： 签字时间：专心-专注-专业个案管理效果评估 _年评估日期_月_日主要问题目标和指标治疗和康复策略责任人责任人是否按时完成全部调整部分调整无调整完全达到部分达到未达到完全落实部分落实未落实全部落实部分落实未落实全部按时部分按时未按时评估日期_月_日病情总体评估（与入组时相比）社会功能状况（与入组时相比，填写 “好、中、差”）评估人签名未评0分明显好转1分部分好转2分稍好转3分无变化4分稍恶化5分明显恶化6分严重恶化7分个人生活料理家务劳动生产劳动及工作学习能力社会人际交往社会功能总评