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1、CompanyLOGOClick to edit Master title style心房颤动的抗凝治疗心房颤动的抗凝治疗第四军医大学唐都医院第四军医大学唐都医院郑强荪郑强荪第四军医大学唐都医院第四军医大学唐都医院房颤：一个严重的临床问题房颤：一个严重的临床问题60岁后每岁后每10年增加年增加1倍倍Go AS, et al. JAMA. 2001;285:2370-2375第四军医大学唐都医院第四军医大学唐都医院房颤的主要危害房颤的主要危害 临床症状临床症状 心功能（心动过速性心肌病）心功能（心动过速性心肌病） 栓塞栓塞（卒中占（卒中占8080，外周血栓栓塞占，外周血栓栓塞占20%20%） 5
2、 5倍于正常人倍于正常人, ,占缺血性脑卒中的占缺血性脑卒中的19%19% 阵发性和慢性同样危险阵发性和慢性同样危险第四军医大学唐都医院第四军医大学唐都医院 血栓栓塞血栓栓塞- -最大的问题和威胁最大的问题和威胁第四军医大学唐都医院第四军医大学唐都医院 血栓栓塞：房颤最大的威胁血栓栓塞：房颤最大的威胁卒中卒中1年死亡率年死亡率卒中患者严重致残率（）卒中患者严重致残率（） 房颤卒中的致死致残率高房颤卒中的致死致残率高Kaarisalo et al. Stroke. 1997;28:311-315 Lin et al. Stroke. 1996;27:1760-1764第四军医大学唐都医院第四军医
3、大学唐都医院v房颤本身导致一种血栓前状态（血栓前状态（Prothromboticstate, PTS），是独立于其病因、同时存在的器质性心脏病、左房大小与左室功能以外的一种状态。房颤易发脑卒中的机制房颤易发脑卒中的机制D-Dimer纤维蛋白原 vwF因子P- selectin ICAM (1)高凝血低抗凝(2)低纤溶(3)血小板活化(4)血管内皮损伤AF第四军医大学唐都医院第四军医大学唐都医院房颤易发脑卒中的机制房颤易发脑卒中的机制v血流动力学异常血流动力学异常： 心房整体收缩丧失，心房内血液淤滞。第四军医大学唐都医院第四军医大学唐都医院v150多年前，Vinchow提出血管壁、血管和血液成分
4、的异常是血栓形成的三要素。房颤易发脑卒中的机制房颤易发脑卒中的机制1 血管壁受损（机械、感染、化学、免疫、代谢）2 血液成分改变（如血小板数量、功能，凝血因子，血黏度等）3 血流状态变化（缓慢、停滞、旋涡形成）。血栓血栓形成形成v房颤常伴有器质性的心脏血管病变，血流淤滞，血液高凝，完全符合Vinchow提出的三要素。第四军医大学唐都医院第四军医大学唐都医院房颤卒中的危险因素房颤卒中的危险因素危险因素相对危险度 （RR）既往脑卒中或TIA发作（Stroke） 2.5糖尿病(Diabetes mellitus)1.7高血压 (Hypertension)1.6心衰(Chronic heatr fai
5、lure)1.4年龄(Age)1.4(J Am Coll Cardiol 2006;48:854 906.)根据荟萃分析的资料，提出了根据荟萃分析的资料，提出了CHADS2CHADS2计分计分第四军医大学唐都医院第四军医大学唐都医院 近期心衰史 CHF 1 高血压病史 HP 1 75岁 AGE 1 糖尿病 DM 1 脑卒中TIA Stroke 2卒中危险分层卒中危险分层 CHADS2 计分计分(非瓣膜病房颤非瓣膜病房颤)Gage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870 危险因素危险因素 记分记分CHADS 2 计分计分年卒中率年卒中率(%)CHADS2 1， 华法林华
6、法林第四军医大学唐都医院第四军医大学唐都医院房颤卒中预防房颤卒中预防 药物治疗药物治疗 抗凝抗凝 抗血小板抗血小板非药物治疗非药物治疗 左心耳堵闭左心耳堵闭 外科结扎外科结扎LAA恢复并维持窦性心律恢复并维持窦性心律第四军医大学唐都医院第四军医大学唐都医院房颤的抗栓药物治疗房颤的抗栓药物治疗肝素肝素抗血小板药物华法林抗血小板药物华法林复合抗血小板药物复合抗血小板药物单个抗血小板药物单个抗血小板药物华法林华法林直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂第四军医大学唐都医院第四军医大学唐都医院02468AFASAK58%7 81SPAF67%27 85BAATAF86%51 96 CAFA42%- 68 8
7、0SPINAF79%52 90总计总计68%5079Stroke Incidence (%)p 0.03p 0.01p 0.2p 0.002p 65岁的房颤患者岁的房颤患者，n=157l法国法国49个医学中心个医学中心 ，平均随访，平均随访0.84年（提前结年（提前结束）束）l华法林（华法林（INR2.02.6）安慰剂）安慰剂 VS. 华法林华法林 阿司匹林阿司匹林100mg/d严重严重出血并发症出血并发症的发生率：的发生率：华法林阿司匹林组：华法林阿司匹林组：13.1% 华法林组：华法林组：1.2% 联合应用抗凝药及抗血小板药？联合应用抗凝药及抗血小板药？ 联合应用抗凝药及抗血小板药：联合应
8、用抗凝药及抗血小板药： 增加出血并发症。增加出血并发症。第四军医大学唐都医院第四军医大学唐都医院v房颤合并冠心病多见v华法林足以预防冠脉事件v华法林阿司匹林IIbIIb类适应证v注意出血并发症房颤合并冠心病时房颤合并冠心病时第四军医大学唐都医院第四军医大学唐都医院低分子量肝素低分子量肝素v急诊时 v院外自行注射低分子量肝素，与择期心律转复联合使用可以减少患者费用ACC/AHA/ESC指南2006肝素肝素第四军医大学唐都医院第四军医大学唐都医院直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂vXimelagatran SPORTIF 系列研究v固定剂量v不需监测INRv起效快v肝毒性v出于安全考虑，所有Xime
9、lagatran的相关临床研究在2006年初终止 直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂第四军医大学唐都医院第四军医大学唐都医院研究中的新口服抗凝药物：需临床试验证实研究中的新口服抗凝药物：需临床试验证实 新口服抗凝药新口服抗凝药 的作用靶点的作用靶点 新口服抗凝药与华法林的比较新口服抗凝药与华法林的比较: 固定剂量，无需监测，半衰期短固定剂量，无需监测，半衰期短Circulation 2007;116:131-133;第四军医大学唐都医院第四军医大学唐都医院ACCP7ACCP7指南指南年龄年龄 危险因素危险因素 建议建议 75岁岁 所有病人所有病人 华法林华法林低危个体如患者本人更担心卒中并发症，
10、也可选用华法林低危个体如患者本人更担心卒中并发症，也可选用华法林Chest 2004;126;429-456第四军医大学唐都医院第四军医大学唐都医院ACC/AHA/ESC2006指南指南第四军医大学唐都医院第四军医大学唐都医院华法林应用的一些问题华法林应用的一些问题第四军医大学唐都医院第四军医大学唐都医院华法林：作用机制华法林：作用机制v华法林（苄丙酮香豆素）香豆素类口服抗凝药。v通过阻断维生素K依赖的凝血因子、发挥作用。v、半衰期分别为72、4-6、18-30、48小时，故华法林一般在最初给药后2天起效 。第四军医大学唐都医院第四军医大学唐都医院华法林：药代动力学华法林：药代动力学v半衰期个
11、体差异极大个体差异极大，平均为35-45小时。v在血液中97-99%与白蛋白结合，仅游离部分具抗凝作用；v在肝脏经P450羟基化，经肾脏排除肾脏排除；v任何影响华法林和白蛋白结合以及影响P450功能的情况都影响华法林作用强度v遗传因素在一定程度上决定每个个体的华法林代谢特征。第四军医大学唐都医院第四军医大学唐都医院影响华法林作用强度的常见药物影响华法林作用强度的常见药物v增强抗凝：可达龙、奎尼丁、阿司匹林、非甾体类抗炎药、广谱抗生素、大量饮酒、Vitk摄入减少。v降低抗凝：青霉素类、利尿剂、口服避孕药、 Vitk摄入增加。第四军医大学唐都医院第四军医大学唐都医院评价华法林作用的指标评价华法林作
12、用的指标-INR（WHO-1983）vPT（凝血酶原时间）：稳定性差，影响因素多。vINR（国际标准化比值）：国际标准相同，容易监测，稳定性高。INR值和抗凝治疗的栓塞或出血并发症相关性远优于PT。v公式：INR=患者PT值/标准混合血浆PT值ISI；ISI为国际敏感指数。第四军医大学唐都医院第四军医大学唐都医院华法林的不良反应华法林的不良反应v出血出血v皮肤或其他组织坏死v过敏、紫癜、皮疹、水肿、皮炎、头痛、 恶心、呕吐、腹泻、腹痛等第四军医大学唐都医院第四军医大学唐都医院INR过高的处理措施过高的处理措施v 根据情况可采取如下措施1. 华法林减量或停药；2. 摄入维生素K（口服 or 静脉
13、）；3. 输入凝血酶原复合物or 新鲜血浆。第四军医大学唐都医院第四军医大学唐都医院华华 法法 林林出血栓塞第四军医大学唐都医院第四军医大学唐都医院INR与首次缺血性脑卒中或出血并发症的关系第四军医大学唐都医院第四军医大学唐都医院INR的合适范围的合适范围ACC/AHA/ESC 2006第四军医大学唐都医院第四军医大学唐都医院华法林应用注意事项华法林应用注意事项v可空腹也可和食物混食v尽可能晚上用v剂量差异大v用药后第3、7日必须测定INR，此后1个月内每周测定1次INR；达到目标值并稳定后，逐渐过渡到每月检查1次INR。v头日漏食,第2日不需加量;连续2日以上漏食,应监测v忌易受伤的运动v食
14、物相对固定,忌中草药及茶v大手术5-7天前停,拔牙提前3天停v第四军医大学唐都医院第四军医大学唐都医院华法林的溶解血栓作用华法林的溶解血栓作用v左房血栓溶解率高达81.889。 华法林溶栓的机理尚不甚清楚，目前认为主要是凝血系统被抑制后，纤溶活性相对增强使血栓消失。第四军医大学唐都医院第四军医大学唐都医院复律前抗凝复律前抗凝v 房颤房颤患者的心房，尤其在心耳部，血流缓慢，血流状态也明显异常，加上常常不可避免的血管壁损伤，很易形成血栓附着于凹凸不平的梳状肌。在复律时血栓容易脱落在复律时血栓容易脱落，随血流到达靶器官，形成栓塞。v 研究表明，复律前抗凝可以使心房内血栓消失复律前抗凝可以使心房内血栓
15、消失，减少复律后的栓塞事件。 Bjerkelund和Orning在一前瞻性队列研究发现，电复律前后未抗凝者栓塞发生率为5.3，接受抗凝组降低至0.8。 第四军医大学唐都医院第四军医大学唐都医院复律后抗凝复律后抗凝v房颤转复为窦性节律后会出现左房和左心耳的暂时房颤转复为窦性节律后会出现左房和左心耳的暂时性机械功能障碍，称为性机械功能障碍，称为“心房顿抑心房顿抑” （atrial stunning），可发生于房颤自然转复、药物转复，可发生于房颤自然转复、药物转复或电转复以及射频导管消融后，可引起：或电转复以及射频导管消融后，可引起： *心房收缩功能减退，心室舒张充盈期减少，可诱发或加重心力衰竭 *
16、 心房内血栓脱落和栓子形成心房内血栓脱落和栓子形成第四军医大学唐都医院第四军医大学唐都医院 房颤复律（药物复律或电复律）的抗凝治疗房颤复律（药物复律或电复律）的抗凝治疗房颤48H或未知A 前三后四前三后四（复律前三周及复律后四周口服抗凝药治疗 INR 2.03.0）B 紧急时：注射肝素或低分子量肝素，行经食管超声检测（TEE）：1、未发现栓子 复律后抗凝4周INR 2.03.02、发现栓子 推迟复律，抗凝？复检TEE房颤48H或未知急诊复律不抗凝，复律时静注肝素或低分子量肝素复律时注射肝素或低分子肝素，复律后抗凝4周INR 2.03.0有关心房颤动急性复律的循证医学证据尚少，因此上述急性复律的抗凝方法仅为专家推荐意见，并未正式写入心房颤动治疗指南。 第四军医大学唐都医院第四军医大学唐都医院