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1、 第二十章 颅内和椎管内血管性疾病颅内和椎管内血管性疾病 第一节 自发性蛛网膜下腔出血第二节 颅内动脉瘤第三节 颅内和脊髓血管畸形第四节 脑底异常血管网症第五节 颈动脉海绵窦瘘第六节 脑血管疾病一站式手术第七节 缺血性脑卒中外科治疗第八节 脑出血外科治疗重点难点熟悉了解掌握(一)自发性蛛网膜下腔出血的病因、临床表现(二)颅内动脉瘤和动静脉畸形的临床表现、治疗原则(一)海绵状血管畸形的诊断与治疗(二)脑底异常血管网症影像学特点(一)自发性蛛网膜下腔出血的诊断方法与鉴别诊断(二)了解颈动脉海绵窦瘘的临床表现脑底异常血管网症第四节一、概述 脑底异常血管网症又称烟雾病(Moyamoya disease
2、,MMD),因颈内动脉颅内起始段狭窄或闭塞，脑底出现异常血管网，因病理性血管网在脑血管造影形似烟雾状而得名.本病亚洲较北美发病率高.两个发病高峰：70%)病人.90%99%狭窄病人的获益程度是70%79%狭窄的病人二倍.(1)暂时缺血性发作(TIA)：多发TIAs,相关颈动脉狭窄；单次TIA,相关颈动脉狭窄50%；颈动脉软性粥样硬化斑或有溃疡形成；抗血小板治疗无效。（2）轻、中度脑卒中：相关颈动脉狭窄。（3）无症状颈动脉狭窄：狭窄70%；软性粥样硬化斑或有溃疡形成；术者以往对此类病人手术的严重并发症率3%。（4）斑块严重钙化或血栓形成，狭窄在颈内动脉C2段以下。（5）颈内动脉严重偏心型狭窄。
3、（6）颈内动脉迂曲严重。外科学(第9版)2. 手术禁忌证(1)重度脑卒中,伴意识改变和/或严重功能障碍.(2)3个月内有颅内出血,2周内有新发脑梗死.（3）颈动脉闭塞，且闭塞远端颈内动脉不显影。（4）有应用肝素、阿司匹林或其它抗血小板凝聚药的禁忌证。（5）手术难以抵达的狭窄。（6）6个月内心肌梗死，或有难以控制的严重高血压、心力衰竭，严重肺、肝、肾功能不全。外科学(第9版)3. 手术时机(1)择期手术：暂时性缺血发作；无症状狭窄；卒中后稳定期.(2)延期手术：轻、中度急性卒中；症状波动的卒中.（3）急诊（或尽早）手术：颈动脉高度狭窄、伴血流延迟；颈动脉狭窄伴血栓形成；TIA频繁发作；颈部杂音突
4、然消失。颈内动脉完全性闭塞24小时以内亦可考虑手术,闭塞超过2448小时,已发生脑软化者不宜手术。外科学(第9版)(二)颈动脉支架成形术(carotidartery stent,CAS)手术适应证(1)严重血管和心脏并发症：充血性心力衰竭(NYHA分级/级)和/或已知的重度左心衰竭者；（2）6周内需要行开胸心脏手术者；近期心肌梗死者（24小时4周）；（3）不稳定性心绞痛（CCS分级/级）；（4）对侧颈动脉闭塞；既往CEA治疗过再狭窄复发；（5）颈内动脉颈段位置较高/颈总动脉的病变低于锁骨；（6）重度的串联病灶；年龄大于80岁.颈动脉支架成形术需在技术条件纯熟的情况下进行.外科学(第9版)脑出血
5、外科治疗第八节 脑内出血(intracerebral hemorrhage,ICH)是指发生在脑实质内的出血,占脑卒中的15%30，致死率高.脑出血多发于50岁以上高血压动脉硬化病人，男多于女，通常是在活动时发病(睡眠时很少发病)，这可能与血压的升高有关.50%出血位于基底节部，可向内扩延至内囊。随着出血量增多形成血肿破坏脑组织，血肿及其周围脑组织水肿压迫，直至发生脑疝。脑干内出血，出血破入脑室者病情严重。脑内出血手术治疗的价值仍然存在争议。一、概述外科学(第9版)55岁以上发病率明显上升.与高血压、饮酒、吸烟和肝功能障碍有关.近年经手术证实,脑淀粉样血管病变(cerebral amyloid
6、 angiopathy, CAA)脑出血,约占脑出血10%。CAA是由于-淀粉样蛋白的病理性沉积引起，常沉积于脑膜或皮层小血管的中膜内(特别是白质的血管中)，而无全身系统性血管淀粉样变性的证据，CAA中淀粉样蛋白与阿尔茨海默氏病的老年斑中发现的淀粉样蛋白相同。CAA不会造成基底神经节或脑干出血。 长期服用阿司匹林或补充维生素E增加ICH风险。抗凝治疗引起的ICH。10%华法令治疗的病人可出现明显ICH。出血性并发症的风险随着凝血酶原时间（PT）延长和变化程度而增高，且易发生于抗凝治疗的前3个月。有脑淀粉样血管病变性者使用抗血小板或抗凝药物后ICH的发生率提高。二、病因外科学(第9版)即往有高血
7、压动脉硬化史,病人突然剧烈头痛、呕吐及不同程度意识障碍,同时可伴有偏瘫失语等神经功能障碍，应及时行头部CT检查，以鉴别脑出血或脑梗死.头部CT扫描可快速准确定位急性脑出血，出血表现为高密度影区，可破入脑室或合并脑积水.MRI扫描不作为首选检查，后期可帮助诊断脑血管淀粉样变。病人年龄60岁、限于脑叶皮层或皮质-皮层下多发出血、缺乏其他出血原因，应怀疑CAA脑出血。确诊淀粉样变需对脑组织进行病理检查。三、诊断外科学(第9版)1. 手术治疗目的四、手术治疗清除血肿,终止出血,缓解血肿和脑水肿占位效应，但是不能通过手术清除血肿改善神经功能损伤症状.外科学(第9版)2. 手术适应证根据病人年龄、神经功能
8、、出血部位和出血量,以及病家对治疗结果的期盼而定.手术清除血肿适宜：(1)年轻病人.(2)血肿和脑水肿占位效应明显,由此引发肢体偏瘫、失语,精神混乱或躁动等症状.CT扫描脑中线结构移位，有早期脑疝迹象。（3）大脑半球的脑叶皮层（非深部）出血、非优势半球，血肿体积中等（1030ml）适于手术。30ml大血肿预后差，60ml大量出血、伴GCS8，30天死亡率为91。小脑出血GCS13分、血肿直径4cm应手术清除。（4）出血后出现症状早期或恶化后4小时内手术较好效果。（5）脑积水可行侧脑室-腹腔分流术。外科学(第9版)3. 保守治疗症状轻微,病人清醒,GCS评分10分，轻微偏瘫，可观察治疗.小脑出血
9、GCS评分14分和血肿直径4cm.4. 手术禁忌证下列情况,手术或保守两种治疗预后不良：(1)高龄,糖尿病、心、肺、肝、肾功能严重不全的病人不宜手术；(2)优势半球深部出血、血肿量大；（3）深昏迷（GCS5分）；（4）神经功能损害严重；（5）脑干功能消失（眼球固定，强直）.外科学(第9版)5. 手术注意事项 可采用显微手术,微骨窗入路(keyhole approach),神经内镜手术和CT引导穿刺、吸出血肿，血肿腔内注射尿激酶有助于溶解血凝块. 手术中应采集标本(血肿块，存在的异常缠结的血管，可能的话再送一些血肿腔壁)行病理分析以排除肿瘤，AVM，脑淀粉样血管病等. 脑疝是导致死亡主要原因，绝大多数是在出血后第一周的GCS7分的病人。死亡率差异很大，取决于血肿的尺寸和位置、病人年龄和基础疾病状况，以及出血病因。脑叶出血好于深部（基底节和脑干）出血。外科学(第9版)1.颅内动脉瘤是自发性蛛网膜下腔出血的常见病因,根据病人年龄、临床表现和影像学检查对自发性蛛网膜下腔出血做出鉴别诊断.2.自发性蛛网膜下腔出血临床可表现为意识障碍、头痛、呕吐、颈部强直.3.脑血管畸形的主要临床表现为脑内出血、癫痫和神经功能缺损。4.脑底异常血管网症影像学特点和脑血运重建术。5.脑出血清除血肿治疗目的为终止出血,缓解血肿和脑水肿占位效应，但不能改善神经功能损伤症状。