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1、 案例分析融合教材1 腰椎爆裂骨折2案例分析目录现病史体格检查辅助检查思考题解题思路0102030405现病史3(1)病史摘要 庞XX,男，38岁，明确的外伤史，无腰椎疾病等病史.(2)主诉 高处坠落致腰部疼痛伴活动受限5天.（3）现病史 5天前,患者从3米处不慎坠落，地面为泥地，双足着地，致腰部疼痛伴活动受限，伤前无黑朦，伤后无明显意识障碍、无明显胸腹部疼痛、无四肢疼痛麻木，遂立即送至当地医院，予以绝对卧床休息，行相关影像学等对症支持治疗，患者为进一步治疗送至我院。01体格检查4结果 T36.6,P89次/分，R20次/分，Bp130/80mmHg.推入病房，强迫体位，神志清楚，全身皮肤及巩
2、膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率89次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，肝脾脏未触及，未触及腹部包块，肠鸣音减弱。胸腰椎后凸畸形。胸12-腰4椎棘突、棘旁及椎旁组织明显叩压痛。腰椎各方向活动明显受限。双下肢肌力级。双下肢肌张力正常。双侧膝反射(+)，左侧膝反射（+），双侧踝反射（+），左侧踝反射（+）,双侧巴宾斯基征（-）。02辅助检查5(1)实验室检查 血常规 WBC 5.00109/L,N 68%,RBC 3.55109/L，Hb 130g/L，电解质、C反应蛋白、血沉、肝功能、肾功能均正常.03(2)X线 1.胸椎未见明显骨质异常.2.腰2椎体压
3、缩性骨折,前缘骨块分离。(3)CT检查 腰2椎体爆裂骨折,骨折块椎管占位，神经受压.(4)核磁共振检查（MRI） 腰2椎体爆裂骨折.神经受压。腰2附件后方广泛高信号改变。辅助检查03X线 CTMRI6思考题7(1)分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查.（2）简述本例病人的诊断及诊断依据,鉴别诊断要点。（3）简述本例病人的治疗原则。04解题思路8 1.分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查 (1)病史分析：该病例病史比较简单,病人有明确的外伤史，体格检查提示腰椎局部体征的表现，为特异性表现，需要行进一步的辅助检查以明确受伤节段.进一步检查主要是考虑到腰椎有无原发疾病等。虽诉无腰椎疾病史，但在做
4、辅助检查之前亦不能完全排除腰椎本身是否有病变；必要需考虑腰椎肿瘤、炎症等疾病。 本病例特点为：明确外伤；腰椎损伤局部的临床表现。 （2）体格检查分析：体格检查方面阳性体征为特异性表现，辅助检查以明确诊断损伤节段。 （3）辅助检查分析：本例病人提示腰椎局部体征明确，结合X线、CT、MRI检查，进一步证实为腰2椎体爆裂骨折。依据临床表现与影像学一致。05解题思路905 2.简述本例病人的诊断及诊断依据,鉴别诊断要点 (1)诊断：腰2椎体爆裂骨折 （2）诊断依据：外伤史. 胸腰椎后凸畸形。胸12-腰4椎棘突、棘旁及椎旁组织明显叩压痛。腰椎各方向活动明显受限。双下肢肌力级。双下肢肌张力正常。双侧膝反射（+），左侧膝反射（+），双侧踝反射（+），左侧踝反射（+）,双侧巴宾斯基征（-）。实验室检查：未见明显异常。X 线：腰2椎体压缩性改变。CT：腰2椎体爆裂性骨折。核磁共振：腰2椎体爆裂性骨折。神经受压。腰2附件后方广泛高信号改变。 （3）鉴别诊断：病理性骨折：病人既往无肿瘤、炎症等病史，借助X线、CT、MRI等可以鉴别。解题思路1005 3.简述本例病人的治疗原则 手术是治疗腰椎爆裂骨折最有效的方法.此外,围手术期进行无痛处理、预防卧床相关并发症及术后积极康复治疗，达到提高生活质量的目的。腰2椎体骨折,经皮椎弓根螺钉固定女性,17岁，腰1椎体爆裂骨折，前路减压、植骨钢板内固定解题思路05