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1、糖尿病肾病的社区管理现状摘要:糖尿病肾病是糖尿病的微血管并发症之一，也是糖尿病患者重要的致残致死原因。该研究综述糖尿病肾病的发病机制、危险因素、分期、早期诊断及社区认知现状，并提出社区管理建议。关键词:糖尿病肾病；早期诊断；社区管理目前我国糖尿病患病率达9.7%，全国约9000万糖尿病患者，其中30%40%的糖尿病患者并发糖尿病肾病1。糖尿病肾病(DN)是糖尿病(DM)的微血管并发症之一，是其重要的致残致死原因。对DN患者进行早期诊断和社区干涉能够控制或延缓其进展为终末期肾病。现将其发病机制及危险因素、早期诊断、社区管理等相关内容综述如下。1糖尿病肾病的流行病学DN引发终末期肾功能衰竭(ESR
2、D)已成为糖尿病患者的主要并发症及死因。据发达国家的统计资料表明，DN已经升为终末期肾功能衰竭的首要病因，占25%42%。我国DN约占ESRD的6%10%2，DN发病率正呈逐年上升的态势3。2001年对全国24000余例住院糖尿病患者的慢性并发症调查结果发现，DN患病率为33%2。DN是继心血管并发症后2型糖尿病患者的第二大死亡原因4。2糖尿病肾病的发病机制与危险因素DN的发病机制极为复杂，至今尚未完全明了，但关于DN的发病原因和机制的研究近年来已获得较大进展。糖尿病控制和并发症试验(DCCT)以及英国前瞻性研究(UKPDS)的结果表明DN与个体对糖尿病的易感性有关。有报道糖尿病肾病有家族聚集
3、现象，提示DN与遗传因素有关5。目前以为，本病的发生和发展是多因素综合作用的结果，与持续的高血糖、肾脏血流动力学异常、脂质代谢紊乱、个体易感性及家族遗传等因素有关。因而，系统认识DN的发病机制、病理改变、临床特点、早期诊断以及防治具有重要意义。2.1血糖与糖尿病肾病高血糖与糖尿病并发症是并存的，血糖是最强烈的产生微量白蛋白尿的危险因素。糖化血红蛋白浓度是早期DN和临床DN发生的危险因素。长期高血糖可使肾小球毛细血管基底膜糖蛋白和糖基化蛋白增加，使肾小球通透性增高，血浆蛋白滤过增加，进而加重肾脏损害。2.2血压与糖尿病肾病UKPDS结果显示，仅严格控制血糖，可使糖尿病相关的终点事件降低12%，微
4、血管病变降低25%。但同时严格控制血糖和血压，则可使糖尿病相关的终点事件降低24%，其中微血管病变降低37%。高血压是肾脏病变的主要危险因素，在糖尿病中极为常见。赵参军和陈玉堂等6研究表明，高血压是DN发生的独立危险因素，严格控制高血压能明显减少DN患者的尿蛋白水平，延缓肾功能损害进程。因而，控制血压将获得更有效的肾脏保护作用。2.3血脂与糖尿病肾病Gall等研究提示血脂浓度升高是DN和临床性肾病发生的危险因素。糖尿病患者由于胰岛素相对或绝对缺乏，造成脂代谢紊乱，使脂肪的合成代谢与分解代谢异常，易构成高脂血症。脂质的沉积可促进肾小球动脉硬化的发生和发展，加速肾脏的损害。2.4病程与糖尿病肾病病
5、程是DN发生的危险因素之一，随着病程的延长，DN的发生率也逐步升高。研究发现，DM病程4年，蛋白尿的患病率为20.9%，假如DM病程20年，蛋白尿的患病率则升为54.1%7。2.5吸烟与糖尿病肾病对于高血压伴2型糖尿病的患者，吸烟可增加发生肾功能衰竭的危险，吸烟可使2型糖尿病患者的氧化应激增加，导致肾脏进行性损伤，表现为尿蛋白排泄量增加。2型糖尿病患者即便给予ACEI降低血压后，吸烟仍能加速DN的进展8。3糖尿病肾病的分期根据DN的病程和病理生理演变经过，丹麦学者Mogensen把DN分为下面5期：期：肾小球高滤过和肾脏肥大期，肾小球滤过率(GFR)高于正常的2540，肾脏体积增大约20，此期
6、与高血糖水平一致，没有病理组织学损伤。期：正常白蛋白尿期，尿中白蛋白排泄30mg/24h，病理可有基底膜增厚和系膜扩张。期：微白蛋白尿期，或早期糖尿病肾病期，尿中白蛋白排泄在30300mg/24h。此期GFR仍能维持正常，病变仍为可逆性，若不积极干涉，多数患者病情逐步进展。期：显性糖尿病肾病或临床糖尿病肾病期，尿中白蛋白排泄300mg/24h，GFR多下降，有典型DN病理改变。V期：终末期肾功能衰竭，出现尿毒症全身症状。4糖尿病肾病的早期诊断DN的早期诊断是指在临床肾病出现之前(期)就明确诊断，若待DN病变发展至、期，则病变不能逆转，故早期诊断对改善DN预后非常重要。DN的最早临床证据是尿白蛋
7、白浓度轻度升高(尿白蛋白排泄率30300mg/24h)，被称为微量白蛋白尿，Wang等9的普查结果显示新诊断的2型DM患者微量白蛋白尿的患病率高达20.7%。微量白蛋白尿被以为是早期DN的敏感标志，对DN的早期诊断有重要意义。除尿微量白蛋白外，尿微量白蛋白/肌酐(ACR)的检测对糖尿病患者早期肾损伤的诊断亦有重要意义，能够在糖尿病患者出现尿蛋白阳性之前检测出早期的肾损伤10。假如3个月内连续2次尿液检查尿微量白蛋白/尿肌酐比值在30300mg/g，并排除其他引起UAER增加的原因，如酮症酸中毒、泌尿系感染、心力衰竭等，即可诊断早期DN。对早期糖尿病肾病施行综合干涉可控制或逆转其进展。5早期糖尿
8、病肾病的社区管理5.1早期糖尿病肾病社区认知现状社区是糖尿病及糖尿病肾病等慢性病防治的基层，而目前我国DN防治主要是在发生DN后对其进行临床药物治疗及饮食治疗，缺乏规范的综合干涉和管理形式。在社区的慢性病管理中也缺乏对早期糖尿病肾病患者的健康宣教及管理。罗春娥等对100例社区糖尿病患者进行早期DN防治知识认知的调查，结果显示糖尿病患者对DN防治知识的认知水平普遍匮乏，有88%的患者不知道检测尿微量白蛋白的重要性，有81%的患者不了解饮食对DN的影响11。主观上患者对早期DN的认知不够，对有关的DN防治知识所知甚少，缺乏积极有效治疗，客观上DN的发病病程较长，是一个渐进性的病理经过，早期DN仅出
9、现微量白蛋白尿，而尿常规检查尿蛋白多呈阴性，患者缺乏肾小球病变的临床症状及体征。这些均导致其易被忽视致延误最佳诊疗时间，最终进展为终末期肾功能衰竭。5.2早期糖尿病肾病的社区管理建议糖尿病肾病是一个渐进的病理经过，如在DN的早期阶段能得到早期诊断，通过早期严格控制血糖和血压、调脂、控制蛋白尿、改良生活方式等多方面的综合干涉措施，可阻断或延缓DN的发展，减少终末期肾功能衰竭的发生。因而建议在社区对DN患者进行早期诊断，综合性干涉及规范化管理，详细包括健康教育、饮食治疗、生活方式干涉、技能指导及个体化的药物治疗等。赵进等将健康管理的服务形式引入早期DN患者的管理，通过3年的健康管理与健康教育，以及
10、生活和行为方式的干涉，干涉组的尿微量白蛋白/肌酐(ACR)及DN的高危因素如血糖、血压、血脂等较常规治疗组明显下降12。有效的社区管理能够让早期DN患者把握相关的疾病防治知识，了解和认识DN的发生、发展、转归及危害性，使患者改变不良的生活和行为方式，积极介入本身疾病的管理，承当一定的自我保健职责，自觉采取有益于健康的行为和有益于延缓疾病发展的治疗方式13，进而到达延缓或阻止患者病情进展的目的。参考文献 1WenyingYang,JumingLu,JianpingWeng,etal.PrevalenceofDiabetesamongMenAndWomeninChinaJ.NEnglJMed,20
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