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1、血液系统疾病检验在见习带教的体会【摘要】临床医学导论中血液系统疾病的检验见习课是提倡系统教学、整合教学的产物，是检验见习的尝试。将检验项目与临床疾病诊疗结合教学，分别从疾病特点、药物治疗、检验项目、诊疗意义、综合分析等方面施行见习，提高学生对血液系统疾病的理解和根据实验项目诊断治疗血液系统疾病的动力，培养了学生系统性诊疗思维和综合分析检验结果的能力。【关键词】血液病；诊断学；教学方法血液循环系统有血液、血管和心脏。血液由血浆、红细胞、白细胞、血小板4种成分组成，而任何成分出现问题，都会引发血液系统疾病。血液系统疾病包括：红细胞增加症、各种贫血、白血病、骨髓增生异常综合征、白细胞减少症、嗜酸性粒
2、细胞增加症、胡豆黄、血友病、各种血小板减少症或增加症等。在提倡系统教学、整合教学的背景下，本教研室将血液系统的一大类疾病进行整合带教，并根据（临床医学导论）课程特点，探索出血液系统疾病见习带教的一些经历，现报道如下。1教学现状1.1理论教学联络临床疾病，缺乏系统化临床医学导论内容严重滞后于目前临床实验室诊断快速发展的现状，缺乏对疾病系统性的综合分析，脱离实践、教学脱离临床的现象突出，严重影响教学质量。围绕教学大纲，对见习教学内容进行取舍，剔除部分陈旧内容和实验，增加白血病免疫分型和分子生物学的新技术、新实验1。1.2教学学时少，内容烦琐理论课程（临床医学导论）根据系统教材以培养临床思维为核心，
3、教会学生综合分析实验结果，系统教学下（血液系统疾病）见习是各种实验方法和技术分析研究血液和造血器官的病理变化，用于造血系统疾病的诊断、鉴别诊断、疗效观察和预后监测的一门科学2。其以血液系统疾病的理论为基础，通过各种实验手段为临床血液病的诊断和治疗提供实验室根据。教学的侧重点应该是：合理选择现有检验项目为临床指引诊疗方向，综合分析检验项目，系统性理解结果分析疾病。2教学设计2.1教学对象和内容教研室承当了临床医学专业、检验等本科的大班（临床医学导论）的理论教学任务和小班（血液系统疾病）见习教学。（血液系统疾病）见习以一个系统的相关疾病做比照、分类别，提高理解记忆，扩大范围，深化层次。创新点：1实
4、验项目服务临床疾病诊疗；2实验项目系统性分析解剖疾病。2.2教学安排及施行见习教学成员包含主管技师、技师。见习课采用PPT、科室观摩、解读化验单相结合的形式。3优化见习课教学内容，注重素质教育尽量多地以常见血液系统疾病为基线，联络检验科各亚专业的检测项目，根据化验结果综合分析、诊断疾病。在见习带教中树立临床疾病与实验互相辅助、相互印证的思路，同时加强学员的理论和实验技能，切实把握血液系统疾病的诊断步骤及特点，能够独立进行血液系统疾病的诊断。对见习教学内容进行修订和优化。注重知识的更新，增加新观点和新检验技术，十分是分子生物学的基因诊断技术，始终注重综合性素质和能力的培养3。3.1常见血液系统疾
5、病及治疗药物3.1.1贫血制造红细胞的原料蛋白质、叶酸、铁离子等缺乏导致红细胞数量和血红蛋白含量可低于正常范围，即贫血。贫血三类原因：包括造血功能不良、红细胞过度毁坏、失血。治疗药物：缺铁性贫血首选口服铁剂琥珀酸亚铁、富马酸亚铁、多糖铁复合物；巨幼细胞贫血补充叶酸和维生素B12，同时注意钾盐及铁剂的补充；大剂量雄激素对慢性再障有效，对重型再障无效，免疫抑制剂、造血细胞因子等。3.1.2血友病是先天性因子、缺乏引起的血友病甲、乙、丙。血友病甲、乙为性染色体隐性遗传，血友病丙为常染色体隐性遗传。血友病甲、乙、丙发病率、症状依次递减。药物治疗：补充缺乏的凝血因子和凝血酶原复合物，1去氨基8D精氨酸血
6、管加压素、达那唑、酚磺乙胺及糖皮质激素。3.1.3白细胞减少症肿瘤药物、抗甲状腺药等均可造成粒细胞的生成、成熟障碍；粒细胞毁坏太多；粒细胞分布异常等导致外周血中白细胞计数持续低于4109L-1。治疗药物：碳酸锂、维生素B4、鲨肝醇、利血生、肌苷及硝酸一叶萩碱。3.1.4骨髓增生异常综合征是造血干细胞增殖分化异常所致，主要表现病态造血，外周全血细胞减少，骨髓细胞增生，成熟和幼稚细胞有形态异常。3.1.5嗜酸性粒细胞增加症是周围血液的嗜酸粒细胞分类计数超过60%或绝对值超过0.4109L-1。治疗药物：抑制嗜酸性粒细胞生成，泼尼松、羟基脲、长春新碱、苯丁酸氮芥、依托泊昔类药物可以选用。3.1.6原
7、发性血小板增加症指外周血液中血小板数量超过正常血小板计数的上限400109L1。治疗药物：羟基脲、白消安、苯丁酸氮芥，同时注意抗凝和溶栓治疗。3.1.7白血病是造血系统某一系列的前提细胞失去分化成熟能力，在骨髓和其他造血组织中呈恶性克隆性增生，使正常造血功能遭到抑制的恶性血液系统病，分为急性和慢性。白血病的诊断流程：病史骨髓形态学免疫分型遗传学分子生物学。各型白血病的化学药物治疗方案各不一样。3.1.8凝血功能障碍是指凝血因子缺乏或功能异常所致的出血性疾病，遗传性一般是指单一凝血因子缺乏，多婴幼儿期，伴家族史；获得性较常见，多为成年人，临床除了出血症状外常伴有原发性症状和体征，又称去纤维蛋白综
8、合征、消耗性凝血病或血管内凝血去纤维蛋白溶解综合征。药物治疗：止血药物如卡巴克洛、曲克芦丁、垂体后叶素、维生素C及糖皮质激素，合成凝血因子的药物如VitK1、2、3和促进凝血因子释放的药物，抗纤溶药物对氨甲基苯甲酸，局部止血药物如凝血酶、巴曲酶、吸收性明胶海绵等。3.2课堂教学的优化3.2.1教学内容系统性根据血液系统疾病的整体出发，进行检验见习内容的重组、整合、更新、优化，建立系统性的教学体系，突出重点、难点。注重临床系统思维，综合理解分析检验结果，培养学生的发散性思维和逆向思维。3.2.2教学内容实用性与理论课联络严密，操作性强，与临床密切相关也就成为见习教学中的重点，综合性、应用性见习课
9、设计，开展设计性见习课4。整合血液系统疾病诊断的检验项目，增加典型血液系统病例的检验报告综合分析、讨论。3.2.3典型病例讨论，血液系统疾病形象化采取病例教学法，开设病例讨论课。病例选取的原则：1具有代表性，难易适中，使学员对此种疾病易于构成一个完好的感性认识，“有的放矢；2病例资料真实、全面，包括患者的临床症状、体征，各项实验检查结果等。使学员建立检验诊断思维形式和提高对知识的应用能力5。随堂典型病例化验单分析，蚕豆病、过敏性紫癜、血友病、继发性血小板减少性紫癜、原发性血小板减少性紫癜等典型病例化验报告解读。选取有丰富临床教学经历的组长带教，分组讨论和解决现实问题。3.3教学方法。3.3.1
10、教学方式提问法、小组讨论，“开展问题引导性自学教学形式特点是：以学生为主体，老师为引导。围绕疾病提问、指导性自学、归纳训练性自学，培养学生自主学习，调动学习积极性和主动性，引发其自主考虑，进而培养自主学习的行动，将“要我学变成我要学6。3.3.2见习主要是联络实际，学以致用见习带教时，将根据血液系统疾病特点和科室亚专业划分6个大块分别介绍检验项目：包括生化、血液学、骨髓细胞学、免疫、分子生物、流式。辅以典型检验报告，分析解读血液系统疾病检验报告，理解记忆。4教学施行4.1血液系统疾病介绍系统地介绍血液系统疾病在检验科6个亚专业的相关项目，并在课堂上开展血液系统常见病的临床病例讨论，严密联络临床
11、，灵敏安排，根据各个专业组介绍下面血液系统疾病的检测项目并逐一见习：1血液学。血常规、凝血象。2骨髓细胞学。骨髓涂片、骨髓活检、细胞组织化学染色。3免疫学。贫血全套，包括叶酸、维生素B12、铁蛋白、红细胞生成素EPO。4临床生物化学。溶血全套、血红蛋白电泳。5分子生物。地中海贫血基因检测、白血病融合基因检测。6流式分析。白血病免疫分型。4.2见习检验项目对疾病的诊断意义血液系统疾病作为一门实践性很强的医学应用学科，其教学经过中近三分之二是实验教学，可见其实验教学的地位举足轻重7。4.2.1血常规1红细胞计数、血红蛋白、红细胞3种平均值分别为MCV、MCH、MCHC反映贫血程度和类型。MCV、M
12、CH、MCHC有助于贫血的分类与鉴别。对于缺铁性贫血、巨幼细胞贫血和溶血性贫血，必要的生化检查是必不可少的，骨髓检查必须把握临床适应证8。2网织红细胞计数，是判定骨髓红系造血功能，并进行贫血的鉴别诊断，相应药物治疗后疗效进行观察。用药：溶贫明显增高，恶性贫血或缺铁性贫血使用维生素B12或铁剂治疗效果显著增高，表示治疗有效。3白细胞计数、分类、形态学。病理性增加：感染、组织损伤、恶性肿瘤、白血病、类白血病反响等。减少：革兰阴性杆菌感染、病毒感染、寄生虫感染等；再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症等；理化损伤及药物反响；肝硬化、脾亢等。4血小板增加见于慢性粒细胞、急性出血后、脾脏切除后；减少生成见于白血病
13、、再障、脾亢等。4.2.2凝血象凝血酶原时间PT、活化部分凝血活酶时间APTT、凝血酶时间TT、纤维蛋白原Fg测定是临床上最常用的凝血系统挑选试验9。血栓与止血实验室检测在疾病的诊断及鉴别诊断、抗凝与溶栓药物疗效监测方面发挥着重要作用，临床对检验结果的依靠性也明显增加10。4.2.3骨髓涂片学员独立阅片，老师提出与疾病诊断相关的几个问题，让学生根据“病例资料及实验教学要求进行病例分析，提出骨髓细胞学拟诊断意见并讨论，最后由老师呈现该病例的其他实验室检查结果如各种细胞化学染色、流式细胞术、染色体核型分析及融合基因检测结果等，提出该疾病正确的诊断及进行讲评和总结11。4.2.4骨髓活检活体组织检查
14、术，穿刺骨髓组织来做病理学检查。取出的材料保持了完好的骨髓组织构造，能弥补骨髓穿刺的缺乏12。对再生障碍性贫血、骨髓异常增生症的诊断具有重要意义。另外，对骨髓坏死、骨髓脂肪变也具诊断意义。4.2.5贫血全套包括叶酸、维生素B12、铁蛋白、EPO，既是监测项目又是治疗药物。1天然叶酸存在于动植物类食品中，由蝶啶、对氨基苯甲酸和L谷氨酸组成，是一种水溶性B族维生素。在十二指肠及近端空肠部位吸收，进一步合成DNA和RNA。孕妇对叶酸的需求量比健康人高4倍，叶酸缺乏胎儿低体重、唇腭裂、心脏缺陷等。2维生素B12又称钴胺素或氰钴素，是B族维生素。促进红细胞的发育和成熟，预防恶性贫血；缺乏容易患营养性和妊
15、娠性贫血、巨幼红细胞性贫血、脊髓变性、神经和周围神经退化、消化道黏膜发炎、脊髓炎等。3铁蛋白体内一种储存铁的可溶组织蛋白，在健康人中含有少量蛋白，在妊娠期及急性贫血时降低，急慢性肝脏损害和肝癌时升高，结合铁的铁蛋白是“溶于水的，血浆铁蛋白的浓度与体内储存的铁成正比。4EPO促红细胞生成素，其由肾皮质和肝脏分泌的一种激素样物质，促进红细胞生成。肾外组织缺氧可促进肾产生EPO，EPO是哺乳动物调节红细胞生成的主要调控因子。一方面能够刺激骨髓造血，增加红细胞数量，提高血液携氧能力；另一方面加强机体对氧的结合、运输和供给能力，有利于在高强度竞技时，改善缺氧状态。4.2.6溶血全套包括：1红细胞浸透脆性
16、试验。浸透脆性增加见于遗传性球形细胞性贫血，本身免疫性溶血性贫血伴球形红细胞增加症；降低见于各型地中海贫血、缺铁性贫血。2酸溶血试验。阳性结果见于阵发性睡眠性血红蛋白尿症、本身免疫性溶血性贫血。3HbF碱变性试验。增高见于地中海贫血，急性白血病、再生障碍性贫血、红白血病、淋巴瘤轻度增高。4直接抗人球蛋白试验。增高见于本身免疫性溶血性贫血、药物免疫性溶血性贫血，慢性淋巴瘤少见4.2.7血红蛋白电泳本研究用毛细管电泳法，血红蛋白电泳是地中海贫血诊断的初步检查13。4.2.8地中海贫血基因检测目前，本研究可通过血常规、血红蛋白电泳等发现携带者，通过基因检测明确胎儿有无、b珠蛋白基因的缺失或突变。目前
17、，基因突变检测技术已经成为地中海贫血诊断的主要方法和金标准14。4.2.9白血病融合基因检测随着细胞和分子生物学技术对白血病发病研究，认识到白血病是起源于造血干细胞恶性克隆增生性疾病，有特异的分子学标志，白血病发病的基因和表型变化对各类白血病的诊断与治疗具有重要意义。因而，提出了白血病MICM分型。多聚酶链式反响技术给血液病的诊断带来了革命性的进展，已经成为临床急性和慢性白血病基因分型，骨髓增殖性疾病确诊，海洋性贫血、血友病等多种血液遗传病的诊断不可或缺的基本技术。4.2.10白血病免疫分型流式细胞术检测的项目不断地由科研推向临床应用领域，并在临床免疫学、血液系统疾病的诊断、治疗与复发监测方面
18、起到不可或缺的作用。白血病免疫分型最佳方法是流式细胞术，在鉴别白血病各亚型和杂合性白血病方面具有重要作用，细胞形态学结合免疫分型可提高诊断准确率，弥补FAB分型的缺乏之处。5教学反应5.1教学目的的落实与教学任务完成情况通过分析检验项目与血液系统疾病的联络贯穿见习教学的始终，克制检验项目选择的随意性和盲目性，PPT讲解、实验室观摩、化验单分析都围绕血液系统疾病这一教学目的进行，完成教学目的5.2教学方法的选择与运用根据学员的专业层次，采取多种方法，激发、培养、调动学员的学习兴趣，从详细的化验单结果出发，培养临床诊疗思维。使学员理清了血液系统疾病检验诊断的基本方法和思路，让其学习怎样运用所学的形
19、态学理论知识去分析详细病例，学生感到学有所用，认识到病例分析要综合运用到化学、组织学、免疫学、分子生物学及细胞遗传学等知识才能得出正确的诊断6。5.3课堂构造能否合理合理的课堂教学构造是提高教学效果的重要因素，引导、讲解、观摩、案例分析的设计安排能否合理、最优化，发现问题，及时调整5.4教学问题的设计调动学生学习兴趣的重要手段，是通过教学反应，检查本人所设计的问题能否把握在化验单与临床疾病的衔接点上，能否围绕血液系统疾病的重难点。5.5教学规划新的系统性教学在最大程度上充分发挥了学员的主观能动性，提高了学员分析问题、解决问题、理论联络临床实践的综合能力。但血液系统疾病是一门多学科穿插、实践性强、发展迅速的学科，本教研室仍需在将来的实践中不断探索和研究，尝试更多的教学手段和理念，创造愈加合理的人才培养形式。