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1、1附件 32017 年度科技企业孵化器 绩效评价自评报告（样本）单 位 名 称： （公章）通 讯 地 址：_联 系 人：_联 系 电 话：_辽宁省科学技术厅 制二 O 一八年2科技企业孵化器绩效评价基本情况表科技企业孵化器绩效评价基本情况表孵化器名称孵化器名称孵化器类型孵化器类型专业/综合通讯地址通讯地址邮邮 编编单位负责人单位负责人手手 机机联系人联系人手手 机机孵化器性质孵化器性质成立时间成立时间是否在省级是否在省级 以上高新区以上高新区 内内孵化器级别孵化器级别姓名姓名单位单位职务职务/职称职称专长专长联系号码联系号码备注备注创业导师信创业导师信 息息名称名称所属领域（所属领域（与孵化器
2、签订合同的为在孵企业提供各类专与孵化器签订合同的为在孵企业提供各类专 业服务的中介机构，业服务的中介机构，包括会计、律师事务所等包括会计、律师事务所等）签约服务机签约服务机 构构内容内容时间时间地点地点孵化服务活孵化服务活 动动3企业名称企业名称挂牌、上市情况（包括主板、创业板、中小板、挂牌、上市情况（包括主板、创业板、中小板、 新三板等）新三板等）企业挂牌上企业挂牌上 市情况市情况在孵企业名称在孵企业名称获奖情况获奖情况备注备注在孵企业获在孵企业获 奖情况奖情况在孵企业名称在孵企业名称获得投融资方式获得投融资方式获得投融资金额获得投融资金额在孵企业获在孵企业获 得投融资情得投融资情 况况在孵
3、企业名称在孵企业名称申请或获得知识产权的名称申请或获得知识产权的名称在孵企业在孵企业 （项目）评（项目）评 价期内申请价期内申请 或获得知识或获得知识 产权清单产权清单42017 年在孵企业情况汇总表年在孵企业情况汇总表序序 号号企业名称企业名称注册时注册时 间间入驻时入驻时 间间注册资注册资 金（万金（万 元）元）技术领域技术领域孵化场地孵化场地 （平方米）（平方米）2017 年营年营 业收入业收入 （万元）（万元）2017 年年年年 末职工数末职工数是否高新是否高新 技术企业技术企业已申请知已申请知 识产权数识产权数 量量2017 年毕业企业情况汇总表年毕业企业情况汇总表序序 号号企业名称
4、企业名称入驻时入驻时 间间毕业时毕业时 间间技术领域技术领域毕业时营毕业时营 业收入业收入 （万元）（万元）毕业时职毕业时职 工总数工总数毕业时拥毕业时拥 有的知识有的知识 产权数量产权数量毕业时是毕业时是 否是高新否是高新 技术企业技术企业毕业时是否毕业时是否 引人风险投引人风险投 资资毕业时是毕业时是 否被并购否被并购5科技企业孵化器科技企业孵化器2017年度发展报告年度发展报告（撰写提纲）科技企业孵化器年度发展报告作为定性评价的主要参考依据（不少于3000字），具体提纲如下：1、孵化器基本情况包括成立时间、地点、产权性质、法定代表人、注册资本等情况。2、2017年度运营情况本年度内孵化企
5、业基本情况，场地租赁情况以及孵化器取得的收入和收入结构分析等。3、2017年度孵化服务工作开展情况（1）评价期内的23个成功孵化案例重点介绍孵化器提供的具体服务，帮助哪些企业解决了什么问题。（需要提供该企业的营业执照及企业出具的证明材料）（2）孵化服务资源建设情况主要包括孵化器拥有的服务资源种类、数量以及这些资源为企业提供的服务情况。（需要提供孵化器衔接相关外部资源的证据，如孵化器与外部孵化资源的各种合作合同或协议等资料）（3）创业导师情况主要包括创业导师队伍开展相应活动情况，包括签到6表、记录、图片和媒体报道等。（需提供相关活动的证据扫描件）（4）孵化服务活动主要包括孵化器开展孵化服务活动情
6、况，包括每次活动时间、地点、通知、签到、图片、总结、宣传等，（需提供相关活动的证据扫描件）（5）孵化绩效主要包括评价期内在孵企业和当年毕业企业所获得的各种知识产权、荣誉、项目和奖励等（需提供高新技术企业、立项情况、获奖情况、挂牌上市情况以及获得投融资情况的附件）（6）投融资服务主要包括评价期内孵化器自有、共建或引进的种子资金或孵化资金规模情况、自身持股孵化企业的简介和其他投融资服务情况（需提供资金的证明材料和其他相关材料）4孵化器特色和品牌建设评价（1）孵化器特色孵化器的运行机制和服务模式介绍、孵化器的特色、亮点，孵化器的运行机制和服务模式，本孵化器的特色或与众不同之处。（2）孵化器形象和品牌
7、建设孵化模式在区域范围内的辐射效应及对当地创新创业文化氛围的营造能力。7证明材料序号序号附件名称附件名称是否必备是否必备 材料材料12017 年度孵化器的财务报表或审计报告是2评价期内的 23 个成功孵化企业的营业执照及企业出具的证 明材料是3孵化器衔接相关外部资源的证据，如孵化器与外部孵化资源 的各种合作合同或协议等资料是4创业导师活动签到表、会议记录、会议纪要、图片和媒体报 道等是5孵化服务活动时间、地点、通知、签到、图片、总结、宣传 等是6评价期内在孵企业和当年毕业企业所获得的各种荣誉、项目 和奖励等是7其他相关证明材料否8审 查 推 荐 表填报单位本单位保证报告的各项内容真实、客观、准确，不存在虚报、虚构等弄虚作假情况。法人代表（签章）： （公章）年年 月月 日日市科技局经审核确认，参评材料内容真实、准确、完整。（签章）年年 月月 日日