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- 1 -附件 1贵贵州省建筑安全文明施工州省建筑安全文明施工样样板工地板工地申申 报报 表表工程名称 申报单位 申报日期 贵州省住房和城乡建设厅制- 2 -贵贵州省建筑安全文明施工州省建筑安全文明施工样样板工地申板工地申报报表表地上 层 工程名称结构层数 地下 层建筑面积 （m2） 工程地点 工程造价 （万元）形象进度建设单位 开竣工日期总承包单位项目经理分包单位项目经理基本建设程序履行情况 立项 用地许可 规划许可 施工图审查 招投标 质量监督 安全监督 施工许可 总承包单位、分包单位近两年及本工程事故情况：填写人（签字）： 填写单位（盖章）： 日期： 年 月 日- 3 -所采取的安全文明施工措施：填写人（签字）： 填写单位（盖章）： 日期： 年 月 日申报单位意见 申报单位（盖章）： 法定代表人（签字）： 项目经理（签字）： 联系人： 联系电话： 日期：建设单位意见（盖章） 日期：监理单位意见（盖章） 日期：- 4 -工程质量安全监督机构意见（盖章） 日期：市（州、地）住房和城乡建设局意见（盖章） 日期： 省建筑安全文明施工样板工地评选委员会办公室意见 （盖章） 日期：省建筑安全文明施工样板工地评选委员会意见（盖章） 日期：