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1、医师定期考核提供资料参考范本医师定期考核提供资料参考范本情况一：省辖区内有定期考核规定。填写应提供本年度的医师定期考核表 （表一） ，如本年度未开展定期考核，应由考核部门提前考核（注：目前已知定期考核制度正常开展的省级地区：北京、上海、江苏、广东、浙江、湖南、安徽、四川、海南、黑龙江、山东、吉林、河南、青海、辽宁、云南、福建、山西、江西、湖北）情况二：如所在地未开展定期考核或不能单独进行提前考核的，填写无医师定期考核情况说明表 （表二）或由所在地卫生行政部门出具类似证明材料：表一表一医师定期考核表考核年度：考核年度：姓名性别出生年月 年 月学历毕业学校工作单位参加工作 时间年 月医师资格 证书
2、编码取得时间 年 月医师执业 证书编码取得时间 年 月相片执业情况在职/返聘执业经历 年执业范围受到的表彰、奖励完成的政府指令性任务良好 行为 记录取得的科研技术成果违反医疗卫生管理法规 和诊疗规范受到行政处 罚、处分情况医 师 行 为 记 录不良 行为 记录发生医疗事故情况工作成绩评定完成工作数量合格 不合格 完成工作质量合格 不合格 完成政府指令性工作情况合格 不合格 执业机构评定意见： 合格 不合格执业机构盖章 年 月 日考核机构复核意见： 同意 不同意执业机构评定意见： 合格 不合格执业机构盖章 年 月 日职业道德评定考核机构复核意见： 同意 不同意考核意见业务水平测评有关法律、法规、
3、专业知识以及专业技术操作的考核或考试对其本人书写的医学文书的检查患者评价和同行评议省级卫生行政部门规定的其他形式结论 合格 不合格考核机构盖章 年 月 日考核结果考核结论合格 不合格考核机构盖章 年 月 日备注表二表二 无医师定期考核情况说明表姓名性别出生年月 年 月学历毕业学校工作单位参加工作 时间年 月医师资格 证书编码取得时间 年 月医师执业 证书编码取得时间 年 月相片执业情况在职/返聘执业经历 年执业范围情况说明医师在（单位） 工作期间医德医风良好，工作能力优秀，医患关系融洽，未发生医疗事故。因如下原因，无法提供当年度医师定期考核表，特此证明。我省（市/区）暂未实施医师定期考核制度。定期考核周期未到，不单独开展提前考核。医师转出所在地卫生行政部门盖章： 年 月 日备注