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1、市政工程资料表格市政公用工程质量安全监督站 市政公用工程管理站 施工表格单位工程技术资料目录表单位工程名称： 表号：通1序号文件编号类别项目页号附录南京市市政公用工程质量安全监督站印制施工组织设计审批表年月日表号：通工程名称施工单位结论： 审批单位审批人南京市市政公用工程质量安全监督站印制图纸会审记录表号：通工程名称图纸会审单位日期会审中发现的问题处理情况参加会审人签字填表人：南京市市政公用工程质量安全监督站印制技术交底记录年月日表号：通工程名称分部工程分项工程名称交底内容技术队长工长班组长南京市市政公用工程质量安全监督站印制测量复核记录表号：通6工程名称施工单位复核部位日期原施测人签字复核测
2、量人测量复核情况草图备注填表人：南京市市政公用工程质量安全监督站印制工程控制点放样（复核）记录本表号：通7项目名称桩号位置放样复核内容放样资料及依据放样记录图示及说明施工单位： 技术负责人： 放样人： 年月日复核记录及意见签证复核人年月日监理工程师年月日填表人：南京市市政公用工程质量安全监督站印制放样临时水准点复核记录表表号：通-8施工单位： 测复日期年月日单位工程名称引放依据国家水准点的编号标号位置水准路线示意图： 水准点闭合差： 12L（mm）复核意见： 测放（复）值采用值编号标高编号标高编号标高编号标高复核单位： 复核人签名： 年月日监理意见： 监理负责人签名： 年月日测量人员： 记录人
3、员：南京市市政公用工程质量安全监督站印制工程基准线放样复核记录施工单位：测量日期年月日表号：通单位工程名称测量桩号、位置放样复核内容引线依据放样记录图及说明放样人： 年月日意见及签证复核人（签字）监理意见及签证监理人（签字）南京市市政公用工程质量安全监督站印制预检工程检查记录年月日表号：通10工程名称南京气象学院万象路施工单位南京嘉盛建设集团检查项目预检部位预检内容检查情况处理意见参加检查人员签字或盖章技术队长测量员质检员工长班组长填表人南京市市政公用工程质量安全监督站印制隐蔽工程检查记录年月日表号：通11工程名称南京气象学院东区道路施工单位江宁市政隐蔽项目8%改良土隐蔽部位东兴路隐蔽内容1灰
4、土质量2摊铺碾压质量检查情况处理意见签字设计单位建设单位（监理单位）设施管理单位施工单位质量检查人员填表人本表一式四份：设计单位、建设单位（监理单位）、设施管理单位、施工单位各一份。 南京市市政公用工程质量安全监督站印制单位工程质量评定表工程名称：施工单位：表号：通12序号部位（工序）名称合格率（）质量等级备注平均合格率（）评定意见评定等级单位盖章单位工程技术负责人：质检员：年月日南京市市政公用工程质量安全监督站印制工程部位质量评定单位工程名称：部位名称：施工单位：表号：通13序号部位（工序）名称合格率（）质量等级备注平均合格率（）评定意见评定等级单位盖章工程技术负责人：质检员：施工负责人：年
5、月日南京市市政公用工程质量安全监督站印制（）工序质量评定表单位工程名称：部位名称：桩号位置：表号：通14主要工程数量序号外观检查项目质量情况第条第条第条第条第条第条序号测量项目检查频率允许偏差（mm）各量测点偏差值应量测点数合格点数合格率（%）10交方班组接方班组平均合格率（%）评定等级工程技术负责人： 施工负责人： 质检员： 年月日注本表“外观检查项目”一栏用文字对工程外观描述； 应参照标准中相应条款进行评价，以下类同。 标准中有“”的项目应在填写时说明数据来源，并参加合格率评定。 南京市市政公用工程质量安全监督站印制工程质量事故报告单表号：通15工程名称施工单位事故部位事故性质预计损失材料
6、费人工费其他费总计金额事故对工程影响情况事故经过和原因分析事故发生时间报告时间事故报告编号报告人南京市市政公用工程质量安全监督站印制工程质量事故处理记录年月日表号：通16工程名称施工单位事故报告编号事故处理情况事故造成损失金额材料费人工费其他费总计金额事故造成永久缺陷情况事故责任分析对事故责任者的处理填表人南京市市政公用工程质量安全监督站印制开政工程竣工报告填报单位：工程编号： 表号：通17工程名称工程地点施工单位负责人：划计开工日期年月日设计单位负责人： 竣工日期年月日建设单位项目联系人： 实际开工日期年月日监理单位总监： 竣工日期年月日施工现场地址通讯电话： 工程预（决）算设计（计划）工程
7、数量实际完成工程量备注施工单位合同法审批单位（公章）人（公章）负责人（签名）经办人： 施工负责人： 经办人： 填表日期： 年月日南京市市政公用工程质量安全监督站印制工程洽商记录第号年月日表号：通18工程名称施工单位洽商事项参加单位及人员建设单位（监理单位）设计单位施工单位南京市市政公用工程质量安全监督站印制主要原材料及配件出厂证明及试验单目录单位工程名称：施工单位：表号：通19材料（设备）名称品种型号（规格）代表数量单位使用部位出厂证或试验单编号出厂或试验日期备注南京市市政公用工程质量安全监督站印制混凝土强度（性能）试验汇总表工程名称：施工单位：表号：通20工程部位构件编号设计要求强度（压、折
8、、渗）试验编号养护条件龄期抗压试验结果抗折试验结果抗渗试验结果强度值偏差及处理情况负责人审核填表南京市市政公用工程质量安全监督站印制混凝土试块强度统计、评定记录填表单位： 年月日表号：通21工程名称：结构部位：强度等级：养护方法： 试块组数设计强度平均值标准差合格判定系数最小值评定数据nfcu.kmfcusfcu1=2=fcu.min0.9fcu.k(Mpa)0.95fcu.k=1.15fcu.k=mfcu-1.sfcu=2.fcu.k=每组强度值：（Mpa）抗压评定公式以GBJ107为准，抗拆强度按GBJ97-87。其中： 结论1）统计组数n10时，mfcu-1.sfcu0.9fcu.k；
9、fcu.min2.fcu.k2）非统计方法：mfcu1.15fcu.k.fcu.min0.95fcu.k； 3）不同情况应采用相应的方法负责人制表人计算制表日期年月日南京市市政公用工程质量安全监督站印制混凝土浇注记录施工单位： 表号：通22工程名称浇注部位浇注日期天气情况室外气温设计强度钢筋模板验收负责人商混供料厂名合同号供料强度等级试验单编号混凝土来源自拌配比通知单号混凝土配比材料名称规格产地每立方米用量每盘用量材料含水量实际每盘用量水泥砂子石子水外掺剂量测坍落度出盘温度入盘温度混凝土完成数量完成时间试件留置种类、数量、编号、混凝土浇筑中出现的问题及处理的情况施工负责人填表人备注本记录每浇注
10、一次混凝土记录一张南京市市政公用工程质量安全监督站印制混凝土测温记录施工单位： 表号：通23工程名称工程部位混凝土浇注日期混凝土入模温度混凝土浇注时天气温度混凝土养护方法测温记录测温日期测温时间测温孔温度天气温度1234567891011测温孔布置图施工负责人： 记录人： 注：此表根据设计要求或大体积混凝土浇制时特殊情况填写。 南京市市政公用工程质量安全监督站印制沉降观测记录编号： 施工单位： 表号：通24工程名称： 水准点编号： 水准点所在位置： 水准点高程： 观测日期： 自年月日起至年月日止观测点布置简图： 观测点观测日期量测标高（cm）本期沉降量（cm）总沉降量（cm）说明复核： 计算：
11、 测量： 南京市市政公用工程质量安全监督站印制市政工程土壤压实度试验记录工程名称： 试验日期： 代表部位： 试验方法： 施工单位： 表号：通25取样桩号取样深度取样位置土样种类湿密度环刀加土质量g环刀质量g土质量g环刀容积cm3湿密度g/cm3干密度盒号盒+湿土质量g盒+干土质量g水质量g盒质量g干土质量g含水量%平均含水量%干密度g/cm3最大干密度g/cm3压实度%备注审核试验南京市市政公用工程质量安全监督站印制土壤压实度试验记录汇总表表号：通26工程名称施工单位类别和层次设计压实度值(%)桩号位置实测压实度值(%)备注合计总检点数审核： 填表人： 年月日南京市市政公用工程质量安全监督站印
12、制结构吊装施工记录表号：通27工程名称施工单位吊装部位吊装日期吊装机具吊装时天气构件型号名称安装位置安装标高就位情况固定方法接缝处理安装偏差质量情况施工负责人： 记录人： 南京市市政公用工程质量安全监督站印制现浇混凝土结构工序质量评定表单位工程名称： 部位名称： 桩号位置： 表号：通28主要工程数量序号外观检查项目质量情况1第561条2第条序号测量项目检查频率允许偏差（mm）各量测点偏差值应测量点数合格点数合格率（%）123456789101砼抗压强度每台班1组必须符合附录三规定2砼渗每构筑物1组（6）块必须符合GBJ8285的规定3轴线位移每个构筑物2点204各部位高程205构筑物尺（mm）
13、长宽或直径每个构筑物2点0.5%且不大于50mm6构筑物厚度(mm)2004点/每个构筑物5200-60010600157墙面垂直度158蜂窝麻面1点/每个构筑物每侧不得超过该面面积1%9预埋件、预留孔位移每件（孔）1点10交方班组接方班组平均合格率评定等级工程技术负责人： 施工负责人： 质检员： 年月日南京市市政公用工程质量安全监督站印制工序质量评定汇总表工程名称： 部位名称： 工序名称： 表号：通29桩号合格率备注平均合格率工程技术负责人： 施工负责人： 质检员： 南京市市政公用工程质量安全监督站印制单位工程、部位、工序工程划分表填表单位： 划分依据： 开工日期： 表号：通30工序报验单单
14、位（部位）工程名称：东区道路建设工程分部（工序）名称： 表号：通31现（本工序详细名称）已于年月日完成，特报申验。 附件：质量检验单及附件1隐蔽工程检查记录。 2环刀法8%灰土试验抱告3道路工程施工测量质量检验记录表工程负责人王卫东日期检查意见监理工程师日期南京市市政公用工程质量安全监督站印制土方（重型击实）工序质量评定表处单位工程名称： 万象路建设工程部位名称： 桩号位置： 表号：路1主要工程数量序号外观检查项目质量情况1第311条填土碾压后无翻浆弹簧现象2第312条填土无淤泥，腐植土，有机物。 序号测量项目检查频率允许偏差%各量测点偏听偏差值应量测点数合格点数合格率（%）123456789
15、101路床以下深度（cm）填方每组三点每层1组/1000m2080（cm）快速路和主干道95次干道93支路90280150（cm）快速路和主干道93次干道90支路873150（cm）快速路和主干道87次干道87支路874挖方030厘米快速路和主干道93次干道93支路90交方班组接方班组平均合格率评定等级工程技术负责人： 施工负责人： 质检员： 年月日注：“每层”指压实度为20cm时作为一层。 南京市市政公用工程质量安全监督站印制路床工序质量评定表单位工程名称：东区道路建设工程部位名称： 桩号位置： 表号：路2主要工程数量序号外观检查项目质量情况1第331条无翻浆弹簧起皮波浪积水现象。 2第33
16、2条15T压路机碾压后，轮迹小于5MM3第333条序号量测项目检查频率允许偏差%各量测点偏差值应量测点数合格点数合格率（%）123456789101填土压实度3点/1000M2快速路轻型击实98%主干路重型击实95%次干路轻型击实95%重型击实93%支路轻型击实92%重型击实90%2中线高程1点/20m20mm3平整度路宽9m1点/20m20mm915m2点/20m20mm15m3点/20m+20mm04宽度1点/40m5横坡路宽9m2点/20m20mm且不大于0.3%915m4点/20m15m6点/20m交方班组接方班组平均合格率评定等级工程技术负责人： 施工负责人： 质检员： 年月日注：快
17、速路和主干路地段重型压实度为93%（CJJI90P10表3.3.3）若有需另填写通54表。 南京市市政公用工程质量安全监督站印制石灰土基层或底基层工序施工质量检验评定表单位（部位）工程名称： 分部（工序）名称： 表号：路3主要工程数量序号检查项目1第3-1-1条填土碾压后无翻浆，弹簧现象。 2第3-1-2条填土无淤泥腐植土有机物。 3第3-1-3条4第3-1-4条序号实测项目检测频率压实度(%)及允许偏差（mm）各实测点偏差值应检点数合格点合格率12345678910交方班组接方班组平均合格率评定等级工程技术负责人： 质检员： 施工员： 年月日南京市市政公用工程质量安全监督站印制#石灰、粉煤灰
18、稳定矿渣（或碎石）基层工序施工质量检验评定表单位（部位）工程名称： 分部（工序）名称： 表号：路道路工程施工测量质量检验记录表单位（部位）工程名称：东区道路路建设工程分部（工序）名称表号：路17桩号高程高程高程横坡路宽（M）厚度（cm）设计高程（M）验收高程（M）高差（mm）设计高程（M）验收高程（M）高差（mm）设计高程（M）验收高程（M）高差（mm）设计（%）验收（%）偏差（%）设计路宽验收路宽设计厚度验收厚度工程技术负责人： 质检员： 施工员： 监理工程师： 年月日南京市市政公用工程质量安全监督站印制#沟槽开挖工序质量评定表单位工程名称：万象路建设工程部位名称： 桩号位置： 表号：水1主
19、要工程数量序号外观检查项目质量情况1第311条槽底无挠动2第312条槽底没有受到水浸泡槽底序号量测项目检查频率允许偏差（mm）各量测点偏差应量测点数合格点数合格率（%）123456789101槽底高程二井间3点0-302槽底中线每侧宽度二井间6点不小于规定3沟槽边坡二井间6点不小于规定交方班组接方班组平均合格率评定等级工程技术负责人： 施工负责人： 质检员： 年月日南京市市政公用工程质量安全监督站印制#平基管座工序质量评定表单位工程名称： 部位名称： 桩号位置： 表号：水2主要工程数量序号外观检查项目质量情况1第条2第条3第条序号测量项目检查频率允许偏差（mm）各量测点偏差值应量测点数合格点数
20、合格率（%）123456789101砼抗压强度1组/100M符合附录三规定2垫层中心每侧宽度2点/10M不小于设计规定高程1点/10M0153平基中心每侧宽度2点/10M+100高程1点/10M015厚度1点/10M不小于设计规定4管座肩宽肩高2点/10M+1052点/10M205蜂窝麻面二井间每侧一点1%交方班组接方班组平均合格率评定等级工程技术负责人： 施工负责人： 质检员： 年月日南京市市政公用工程质量安全监督站印制#安管工序质量评定表单位工程名称： 部位名称： 桩号位置： 表号：水3主要工程数量序号外观检查项目质量情况1第331条管道垫稳，无倒流，缝宽均匀，管道内无杂物。 2第条序号测
21、量项目检查频率允许偏差（mm）各量测点偏差值应量测点数合格点数合格率（%）123456789101中心位移二井间二点152管内底高程D1000mm二井间二点10D1000mm二井间二点15倒虹吸管每道直管4点03相邻管内底错口D1000mm二井间3点3D1000mm二井间3点5交方班组接方班组平均合格率评定等级工程技术负责人： 施工负责人： 质检员： 年月日南京市市政公用工程质量安全监督站印制#抹带、接口工序质量评定表单位工程名称：万象路建设工程部位名称： 桩号位置： 表号：水4主要工程数量序号外观检查项目质量情况1第341条接口平直，环形间隙均匀，灰口整齐，密实，饱满，无裂缝空鼓现象。 2第
22、342条抹带接口表面平整密实密实，饱满，无裂缝空鼓现象。 3第条序号测量项目检查频率允许偏差（mm）各量测点偏差值应量测点数合格点数合格率（%）123456789101宽度二井间每节2点+502厚度二井间每节2点+50交方班组接方班组平均合格率评定等级工程技术负责人： 施工负责人： 质检员： 年月日南京市市政公用工程质量安全监督站印制#检查井工序质量评定表单位工程名称： 部位名称： 桩号位置： 表号：水5主要工程数量序号外观检查项目质量情况1第361条井2第362条3第363条序号测量项目检查频率允许偏差（mm）各量测点偏差值应量测点数合格点数合格率（%）123456789101井身尺寸长、宽
23、（上部收口处）2点/每座纵横各一点20长、宽（下部收口处）202井盖高程非路面1点/每座20路面与道路的规定一致3井内高程D1000mm每管底1点每井底1点10D1000mm15交方班组接方班组平均合格率评定等级工程技术负责人： 施工负责人： 质检员： 年月日注：“井身尺寸”以排通图设计尺寸为准，实量明要扣除粉刷厚度。 南京市市政公用工程质量安全监督站印制#沟槽回填工序质量评定表单位工程名称： 部位名称： 桩号位置： 表号：水6主要工程数量序号外观检查项目质量情况1第361条2第362条3第363条序号测量项目检查频率允许偏差（mm）%各量测点偏差值应量测点数合格点数合格率（%）1234567
24、89101胸腔部分每层一组3点/二井点90%2管顶以上至500mm85%3管顶以上500mm至路面当年修路按路槽以下深度计算高级路面0800mm98次高级路面95过渡式路面90高级路面8001500mm95次高级路面90过渡式路面95高级路面大于1500mm90次高级路面90过渡式路面8585交方班组接方班组平均合格率评定等级工程技术负责人： 施工负责人： 质检员： 年月日注：“每层”指以20cm压实厚度计每层。 南京市市政公用工程质量安全监督站印制#沟槽质量检验单工程名称： 合同号： 施工单位： 表号：水9部位名称一外型检查检查项目检查情况二尺寸检查桩号或位置槽底高程槽底中线每侧宽沟槽边坡备
25、注设计实测偏差设计实测偏差设计实测偏差设计实测偏差设计实测偏差设计实测偏差设计实测偏差设计实测偏差设计实测偏差工程负责人：质检员施工员： 监理工程师： 年月日南京市市政公用工程质量安全监督站印制#平基管座质量检验单工程名称： 施工单位： 表号：水10工序名称桩号及位置垫层平基管座蜂窝积面备注中线每侧宽度高程中线每侧宽度高程厚度宽高设计实测偏差设计实测偏差设计实测偏差设计实测偏差设计实测偏差设计实测偏差设计实测偏差工程负责人： 质检员： 施工员： 监理工程师： 年月日南京市市政公用工程质量安全监督站印制#沟槽质量检验单工程名称： 合同号： 施工单位： 表号：水9部位名称一外型检查检查项目检查情况
26、二尺寸检查桩号或位置管内底高程中线位移相邻管内底错口备注设计实测偏差设计实测偏差设计实测偏差设计实测偏差设计实测偏差设计实测偏差设计实测偏差设计实测偏差设计实测偏差工程负责人： 质检员： 施工员： 南京市市政公用工程质量安全监督站印制#沟槽质量检验单工程名称： 合同号： 施工单位： 表号：水9部位名称一外型检查检查项目检查情况二尺寸检查桩号或位置宽度厚度备注设计实测偏差设计实测偏差设计实测偏差设计实测偏差设计实测偏差设计实测偏差设计实测偏差设计实测偏差设计实测偏差工程负责人： 质检员： 施工员： 监理工程师： 年月日南京市市政公用工程质量安全监督站印制#检查井测试质量检验单工程名称： 合同号：
27、 施工单位： 表号：水13桩号或位置井身尺寸井盖高程井底高程桩号或位置井身尺寸井盖高程井底高程长宽直径长宽直径设计设计实测实测偏差偏差设计设计实测实测偏差偏差设计设计实测实测偏差偏差设计设计实测实测偏差偏差设计设计实测实测偏差偏差设计设计实测实测偏差偏差工程负责人： 质检员施工员： 监理工程师： 年月日南京市市政公用工程质量安全监督站印制#竣工验收监定书表号：通2工程名称开工日期年月日对工程的质量评定及意见： 施工单位竣工日期年月日设计预算施工决算验收范围及数量： 发生质量事故重大一般级本工程竣工质量定为级验收小组组长： 设施管理单位：（建设单位）施工单位： 设计单位： 邀请单位： 年月日发现的问题： 批示： 月日南京市市政公用工程质量安全监督站印制# 第 20 页 共 20 页