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1、 原发型肺结核原发型肺结核 Primary PulmonaryTuberculosis目的要求目的要求Objectives掌握：原发型肺结核（原发综合征、支气管淋巴掌握：原发型肺结核（原发综合征、支气管淋巴结结核）的临床表现、转归及治疗。结结核）的临床表现、转归及治疗。熟悉：原发型肺结核的病理转归。熟悉：原发型肺结核的病理转归。了解：原发型肺结核的病理变化。了解：原发型肺结核的病理变化。定义定义Definition 原发型肺结核是指结核菌初次侵入肺部后发生原发型肺结核是指结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的
2、各型肺结核总数的85.3%。分型分型 原发性肺结核原发性肺结核原发综合征支气管淋巴结结核原发综合征支气管淋巴结结核肺原发病灶肺原发病灶+局部淋巴结病变局部淋巴结病变+淋巴管炎淋巴管炎病理病理 Pathology 肺部原发病灶的部位：右侧肺上叶底部、肺部原发病灶的部位：右侧肺上叶底部、下叶的上部，近胸膜处。下叶的上部，近胸膜处。 基本病变：基本病变：渗出：炎性细胞、单核细胞、纤维蛋白渗出：炎性细胞、单核细胞、纤维蛋白增殖：结核结节、结核性肉芽肿增殖：结核结节、结核性肉芽肿 坏死：干酪样改变坏死：干酪样改变结核性炎症的特征性病理改变：结核性炎症的特征性病理改变： 上皮样细胞结节、上皮样细胞结节、L
3、angerhans细胞浸润细胞浸润病理原发性肺结核的病理转归病理原发性肺结核的病理转归1、吸收好转吸收好转：病变完全吸收，钙化或硬结（潜伏或痊愈）。最病变完全吸收，钙化或硬结（潜伏或痊愈）。最常见常见2、进展进展：原发病灶扩大，产生空洞；支气管淋巴结周围炎，原发病灶扩大，产生空洞；支气管淋巴结周围炎，形成淋巴结支气管瘘，导致支气管内膜结核或干酪性肺炎；形成淋巴结支气管瘘，导致支气管内膜结核或干酪性肺炎；支气管淋巴结肿大，造成肺不张或阻塞性肺气肿；结核性胸支气管淋巴结肿大，造成肺不张或阻塞性肺气肿；结核性胸膜炎。膜炎。3、恶化恶化：血行播散，导致急性粟粒性肺结核或全身性粟粒性肺血行播散，导致急性
4、粟粒性肺结核或全身性粟粒性肺结核。结核。4、静止静止：病变尚未完全吸收或硬结，但无活动性症状。病变尚未完全吸收或硬结，但无活动性症状。临床表现症状临床表现症状Signs1、年龄大的儿童：结核中毒症状，低热、年龄大的儿童：结核中毒症状，低热、 纳差、疲乏、盗汗纳差、疲乏、盗汗、婴幼儿：高热、婴幼儿：高热23周转低热，伴结核中毒症状周转低热，伴结核中毒症状 干咳和轻度呼吸困难干咳和轻度呼吸困难 体重不增、生长发育障碍体重不增、生长发育障碍3、肺部多无明显体征、肺部多无明显体征 叩诊可为浊音叩诊可为浊音 听诊呼吸音减低听诊呼吸音减低 听诊少许干湿啰音听诊少许干湿啰音临床表现症状临床表现症状Signs
5、4、高过敏状态：眼疱疹性结膜炎、高过敏状态：眼疱疹性结膜炎 皮肤结节性红斑皮肤结节性红斑 多发性一过性关节炎多发性一过性关节炎5、胸内淋巴结肿大产生支气管压迫症状：、胸内淋巴结肿大产生支气管压迫症状：压迫支气管分叉处：痉挛性咳嗽压迫支气管分叉处：痉挛性咳嗽压迫支气管：喘鸣压迫支气管：喘鸣压迫喉返神经：声音嘶哑压迫喉返神经：声音嘶哑 压迫静脉：静脉怒张压迫静脉：静脉怒张 。诊断诊断Diagnosis病史：家庭内开放性肺结核接触史病史：家庭内开放性肺结核接触史体格检查体格检查结核菌素试验（结核菌素试验（+）X线检查：线检查：（1）、原发综合征）、原发综合征（2）、支气管淋巴结结核）、支气管淋巴结结
6、核 原发综合征：原发综合征：哑铃状双极影哑铃状双极影诊断诊断Diagnosis（2）、支气管淋巴结结核：分三种类型）、支气管淋巴结结核：分三种类型炎症型炎症型：由肺门向外扩展的密度增高影，边缘模糊；：由肺门向外扩展的密度增高影，边缘模糊；结节型结节型：肺门区域圆形或卵圆形致密影，边缘清楚，：肺门区域圆形或卵圆形致密影，边缘清楚，凸向肺野；凸向肺野；微小型微小型：肺纹理紊乱，肺部形态异常，肺门周围小结：肺纹理紊乱，肺部形态异常，肺门周围小结节状及小点片状模糊影。节状及小点片状模糊影。 Tuberculosis of Tracheobronchial Lymphonodus诊断诊断Diagnosi
7、s CT扫描：扫描： 小的原发灶、淋巴结肿大、胸膜改变、空洞小的原发灶、淋巴结肿大、胸膜改变、空洞 疑似原发综合征而胸片无异常疑似原发综合征而胸片无异常 气管或支气管狭窄、扭曲或肺不张气管或支气管狭窄、扭曲或肺不张 增强扫描：淋巴结周围环形强化，中心因干酪增强扫描：淋巴结周围环形强化，中心因干酪 样坏死而呈低密度影。样坏死而呈低密度影。 诊断诊断Diagnosis纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查 ：支气管结核：支气管结核 淋巴结压迫支气管：管腔狭窄、粘连淋巴结压迫支气管：管腔狭窄、粘连 粘膜充粘膜充血、炎性侵润、溃疡、肉芽肿血、炎性侵润、溃疡、肉芽肿 淋巴结穿孔前可见突入支气管的肿物淋巴结穿孔
8、前可见突入支气管的肿物 淋巴结穿孔（淋巴结淋巴结穿孔（淋巴结-支气管瘘），穿孔口支气管瘘），穿孔口火山样突起，色泽红、干酪样物质排出火山样突起，色泽红、干酪样物质排出 鉴别诊断鉴别诊断 （一）、（一）、X线检查前线检查前 上呼吸道感染上呼吸道感染 支气管炎支气管炎 百日咳百日咳 风湿热风湿热 伤寒伤寒（二）、（二）、X线检查后：线检查后：肺炎肺炎支气管扩张支气管扩张鉴别诊断鉴别诊断 （三）、胸内淋巴结肿大与纵隔良、恶性肿瘤（三）、胸内淋巴结肿大与纵隔良、恶性肿瘤鉴别鉴别 （四）、（四）、X线表现肺不张：异物吸入鉴别；线表现肺不张：异物吸入鉴别； 无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准无细菌培养条
9、件下小儿肺结核的诊断标准（供参考） 有与成人结核、尤其开放结核接触史；有与成人结核、尤其开放结核接触史； 持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗无效；持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗无效； 结素试验阳性：无卡介苗接种史者结素试验阳性：无卡介苗接种史者10mm 有卡介苗接种史者有卡介苗接种史者15mm 符合肺结核诊断的符合肺结核诊断的X线征象；线征象； 抗结核治疗有效（两个月后体重增加抗结核治疗有效（两个月后体重增加10%以上，以上， 症状好转）。症状好转）。 -具有以上两点或两点以上条件具有以上两点或两点以上条件判断小儿结核病具有活动性的参考指标判断小儿结核病具有活动性的参考指标 结素试验结素试验20m
10、m； 3岁、尤岁、尤1岁未种卡介苗结素试验阳性；岁未种卡介苗结素试验阳性； 有发热及其他结核中毒症状；有发热及其他结核中毒症状； 找到结核菌；找到结核菌； 胸片显示活动性原发性肺结核改变者；胸片显示活动性原发性肺结核改变者； 血沉增快而无其他原因可解释者；血沉增快而无其他原因可解释者； 纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变治治 疗疗 Treatment （一）、一般治疗（一）、一般治疗 （二）、抗结核药物（二）、抗结核药物 治疗目的：杀灭病灶中的结核治疗目的：杀灭病灶中的结核菌；防止血行播散。菌；防止血行播散。治疗原则：早期；适量；联用；治疗原则：早期；适量
11、；联用；规律；全程；分段。规律；全程；分段。治治 疗疗 Treatment 目前常用的抗结核药：目前常用的抗结核药： 全效杀菌剂全效杀菌剂 ：异烟肼：异烟肼INH/H 利福平利福平RFP/R 半效杀菌剂：链霉素半效杀菌剂：链霉素SM/S吡嗪酰胺吡嗪酰胺PZA/Z 抑菌剂：乙胺丁醇抑菌剂：乙胺丁醇EMB/E乙硫异烟胺乙硫异烟胺ETH 卡那霉素卡那霉素 对氨柳酸对氨柳酸治治 疗疗 Treatment 新的抗结核药新的抗结核药 利福喷丁（利福喷丁（Rifapentine）：老药的衍生物）：老药的衍生物 力排肺疾（力排肺疾（Dipasic）：独立合成的新药）：独立合成的新药治治 疗疗 Treatmen
12、t 化疗方案化疗方案标准疗法标准疗法 适应症：无明显自觉症状的原发型肺结核适应症：无明显自觉症状的原发型肺结核 药物：药物： INH RFP EMB 疗程：疗程： 912月月治治 疗疗 Treatment 化疗方案化疗方案两阶段疗法两阶段疗法方法：方法：强化治疗阶段强化治疗阶段 目的：迅速杀灭敏感菌、生长活跃的细菌、目的：迅速杀灭敏感菌、生长活跃的细菌、 代谢低下的细菌，防止耐药菌株的产代谢低下的细菌，防止耐药菌株的产 生。为化疗的关键。生。为化疗的关键。 疗程：疗程：34月月 巩固治疗阶段巩固治疗阶段 目的：杀灭持续存在的细菌，以巩固疗效，防止目的：杀灭持续存在的细菌，以巩固疗效，防止复发复
13、发 疗程：疗程：1218月月治治 疗疗 Treatment 化疗方案化疗方案短程疗法短程疗法 WHO直接督导下短程化疗策略：直接督导下短程化疗策略： 机制：快速杀灭机体内处于不同繁殖速度的细机制：快速杀灭机体内处于不同繁殖速度的细胞内外结核菌，使痰菌早期转阴并持久阴性。胞内外结核菌，使痰菌早期转阴并持久阴性。 方案：方案：2HRZ/4HR 2SHRZ/4HR 2EHRZ/4HR 若无若无PZA则将疗程延长至则将疗程延长至9个月。个月。原发性肺结核治疗的注意点：原发性肺结核治疗的注意点： 最坏的治疗是单一用药最坏的治疗是单一用药 短程短程化化疗方案：疗方案：2HRZ/4HR 推荐日剂量顿服推荐日剂量顿服 提倡直接督导下服药（提倡直接督导下服药（DOTS） 下 课 。下节课再见。