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1、乳腺癌相关解剖和手术技巧体会 乳腺乳腺乳腺位置和结构l位置：上下在2-6肋或3-7肋间，内到胸骨旁，外到腋前线。l主要结构：15-20个乳腺小叶，每一个小叶为一个乳管系统。乳腺的血液供应l腋动脉 胸外侧动脉（68%） 胸肩峰动脉 胸背动脉l胸廓内动脉（30%） 肋间前支l肋间后动脉 前穿支 外侧皮支乳房的神经l锁骨上神经分支l肋间神经前支l肋间神经外侧支l交感神经乳腺的淋巴引流l 乳房外侧和中央：胸肌淋巴结l 乳房上部：尖淋巴结和锁骨上淋巴结l 乳房内侧：胸骨旁淋巴结和对侧乳房l 乳房内下：隔上淋巴结和肝l 乳房深部：胸肌间淋巴结和尖淋巴结腋窝的构成l顶：由锁骨中1/3、第1肋外缘和肩胛骨上缘
2、围成l底：皮肤、浅筋膜、腋筋膜l四壁：前壁、后壁、内壁、外壁腋窝内的血管l腋动脉：分为三段l胸上动脉：94%起自腋A第一段l胸肩峰动脉：65%起自第一段 35%起自第二段 l胸外侧动脉：69%起自第二段 31%起自第三段 l肩胛下动脉腋静脉走行在腋动脉内侧，分支与腋动脉分支伴行并同名腋窝内的神经l臂丛l胸背神经l胸长神经l胸内侧神经l胸外侧神经l肋间臂神经l肩胛下神经腋窝内的淋巴l外侧淋巴结：腋静脉远侧l肩胛下淋巴结：肩胛下血管l胸肌淋巴结：胸外侧血管 （前哨淋巴结（前哨淋巴结）l中央淋巴结：收集前三群 （腋中组淋巴结）（腋中组淋巴结）l尖淋巴结：腋静脉近侧 （腋上组淋巴结）（腋上组淋巴结）乳
3、腺的淋巴75%回流到腋窝淋巴结，乳腺癌转移的重要途径腋下组腋下组淋巴结淋巴结腋窝的解剖标志l标志性结构：腋静脉、肩胛下血管、胸外侧血管、胸背神经、胸长神经l专有手术名词：白线、臂腋角、内三角、外三角、halsted韧带手术切口设计和区段切除l乳房全切：S型或反S型切口，皮瓣血供好，皮神经切断少l保乳手术：放射状切除小叶及导管系统，有助 noinkontumor乳房切除l分离皮瓣：辨认白色的浅筋膜浅层，避免过厚l切除乳房：显露乳房后间隙，平行肌纤维分离，保留前锯肌筋膜l分离结扎胸廓内动脉穿支：2-4穿支发达，避免术后出血l保留乳头乳晕的乳房全切：切除乳头下乳管和皮下淋巴管网前哨淋巴结活检l解剖学
4、依据：组织起源和乳晕下淋巴管网l位置：体表投影，切口选取，术中定位l毗邻：保护周围的血管和神经l重建：缝合腋筋膜，重塑腋窝腋窝淋巴结清扫l浅层筋膜：胸大肌筋膜在外侧缘向内后方反折覆盖腋窝底部，进而与冈上、下肌筋膜、小、大圆肌筋膜和背阔肌背侧筋膜在腋窝底连接为浅层腋筋膜。l深层筋膜：锁骨下肌筋膜、锁胸筋膜、胸小肌筋膜与肩胛下肌筋膜、大圆机、背阔肌内侧筋膜在腋窝底连接为深层腋筋膜，在腋窝内侧壁覆盖肋间肌、前锯肌并与肩胛下肌筋膜相连。l在筋膜间隙中操作视野清晰，分离快捷，血管稀少，止血方便，出血少让刀剪游走在筋膜间隙中腋窝淋巴结清扫l胸大肌入路：锁骨部和胸肋部之间的自然间隙l胸大小肌间入路：清除胸肌
5、间淋巴结后，切开锁胸筋膜，下拉胸小肌l胸小肌后方入路：屈曲肩关节和肘关节l切除胸小肌入路：Patey式改良根治术腋上组淋巴结清扫腋窝淋巴结清扫l锁胸筋膜中有胸肩峰动脉、胸内侧神经、头静脉、淋巴管穿过l清扫Rotters淋巴结、假体植入、清扫腋上组淋巴结时保护好锁胸筋膜内的血管神经，以免术后胸大肌废用萎缩锁胸筋膜腋窝淋巴结清扫l走行：相互交汇又分支，单干型、单干分支型、多干型、多干汇合型l术中定位：腋静脉下缘下方2cm，背阔肌前方进入上臂内侧l保留意义：减轻麻木、疼痛、烧灼感，改善生活质量肋间壁神经预防上肢淋巴水肿l分离皮瓣界限：向外不超过胸大肌头凹窝和臂腋角l清扫腋窝界限：上界到腋静脉上缘，外
6、界到背阔肌外侧缘准确的手术界限乳房即刻再造的血供l背阔肌皮瓣转移：胸背动脉及分支lTRAM、DIEP：胸廓内动脉 腹壁上动脉 腹壁下动脉术中的解剖变异l副乳腺：正常两个乳腺之外的多余乳腺l血管变异：腋静脉变异、肩胛下血管、胸肩峰血管变异l神经变异：胸背神经和胸长神经位置变化l肌肉变异：背阔肌变异、胸大肌变异、长出第三胸肌术中大血管损伤l肩胛动脉网：重要侧支循环，腋动脉血流受阻时，维持上肢的血供l上肢静脉网：头静脉 腋静脉，贵要静脉 肱静脉误伤或肿瘤侵犯腋动脉、腋静脉THANKS!乳腺的淋巴引流1. 乳房外侧和中央：胸肌淋巴结2. 乳房上部：尖淋巴结和锁骨上淋巴结3. 乳房内侧：胸骨旁淋巴结和对
7、侧乳房4. 乳房内下：隔上淋巴结和肝5. 乳房深部：胸肌间淋巴结和尖淋巴结腋窝内的动脉l腋动脉l胸上动脉l胸肩峰动脉l胸外侧动脉l肩胛下动脉腋窝内的淋巴外侧淋巴结：腋静脉远侧胸肌淋巴结：胸外侧血管肩胛下淋巴结：肩胛下血管中央淋巴结：腋窝底尖淋巴结：腋静脉近侧乳腺淋巴引流及腋窝淋巴结群1. 乳房外侧和中央：胸肌淋巴结2. 乳房上部：尖淋巴结和锁骨上淋巴结3. 乳房内侧：胸骨旁淋巴结和对侧乳房4. 乳房内下：隔上淋巴结和肝5. 乳房深部：胸肌间淋巴结和尖淋巴结腋窝内的动脉乳腺由15-20个乳腺小叶构成，每一个小叶为一个乳管系统。乳管系统分为乳窦、乳管壶腹、大导管、中导管、小导管、末端导管和腺泡等部分。腋窝内的动脉乳腺由15-20个乳腺小叶构成，每一个小叶为一个乳管系统。乳管系统分为乳窦、乳管壶腹、大导管、中导管、小导管、末端导管和腺泡等部分。腋窝内的动脉乳腺由15-20个乳腺小叶构成，每一个小叶为一个乳管系统。乳管系统分为乳窦、乳管壶腹、大导管、中导管、小导管、末端导管和腺泡等部分。