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1、 子宫内膜异位症 ENDOMETRIOSIS 温州医学院附属第一医院温州医学院附属第一医院 林亚林亚定义定义具有活性的子宫内膜具有活性的子宫内膜( (腺体和间质腺体和间质) )出现在出现在子宫子宫内膜以外部位内膜以外部位子宫内膜可种植并生长在远离子宫腔的部位子宫内膜可种植并生长在远离子宫腔的部位也可以出现在紧邻子宫内膜的肌层组织（！）也可以出现在紧邻子宫内膜的肌层组织（！）绝大多数情况下，异位的子宫内膜主要集中在盆腔内绝大多数情况下，异位的子宫内膜主要集中在盆腔内生殖器官及其临近的腹膜面上生殖器官及其临近的腹膜面上是常见妇科疾病之一近年来发病率呈上升趋势此病一般高发于生育年龄妇女激素依赖性疾病
2、：绝经、双卵巢切除、妊娠性激素抑制排卵逐渐萎缩疾病的发生与卵巢功能的周期性变化密切相关普通育龄妇女：25-45岁居多不孕妇女：25%-35%慢性盆腔痛：20-90青少年女性：少见，并先天性生殖道畸形病理类型及表现局限病变局限病变(早期早期)广泛病变广泛病变(进展期进展期)病理类型及表现第八届国际子宫内膜异位症学术会议（第八届国际子宫内膜异位症学术会议（2002年年 美国圣地亚哥召开）讨论主要发病机制如下：美国圣地亚哥召开）讨论主要发病机制如下： 1、Sampson学说学说 （子宫内膜种植学说）（子宫内膜种植学说）2 、淋巴及静脉播散学说、淋巴及静脉播散学说 3、体腔上皮化生学说、体腔上皮化生学
3、说 4、诱导学说、诱导学说 5、遗传学因素、遗传学因素 6、免疫调节学说、免疫调节学说 7、其他、其他 环境与二恶英环境与二恶英1、子宫内膜种植学说学说作为内异症的主导学说作为内异症的主导学说 ，经血逆流至盆腔，经血逆流至盆腔是常见的，甚至是生理现象是常见的，甚至是生理现象,可达可达90%，但，但是多数人并未患内异症。是多数人并未患内异症。以下目标的干预，将成为内异症治疗的新策以下目标的干预，将成为内异症治疗的新策略的实验和理论基础：略的实验和理论基础： （1）经血的逆流与种植。）经血的逆流与种植。 （2）诱发的原因。）诱发的原因。 （3）局部发展。）局部发展。2 2、淋巴及静脉播散学说、淋巴
4、及静脉播散学说经临床验证提出经临床验证提出：盆腔静脉、盆腔淋巴管、淋巴结发盆腔静脉、盆腔淋巴管、淋巴结发现现EMEM，解释了远处转移肺、四，解释了远处转移肺、四肢皮肤、肌肉的肢皮肤、肌肉的EMSEMS3 3、体腔上皮化生学说、体腔上皮化生学说 卵巢、盆腔腹膜经血、慢性炎症卵巢、盆腔腹膜经血、慢性炎症 激活衍生激活衍生化化EMEM。4 4、诱导学说：未分化的腹膜组织、诱导学说：未分化的腹膜组织子宫内子宫内膜组织膜组织5、遗传因素遗传因素内膜异位症的家族聚集性非常明显：内膜异位症的家族聚集性非常明显： 美国学者报告了美国学者报告了117个三代家族的发病个三代家族的发病情况，情况，49的内异症家族至
5、少有的内异症家族至少有1个以上的个以上的1级或级或2级血亲有手术证实的内异症。级血亲有手术证实的内异症。 以人群为基础的研究表明，姊妹之间以人群为基础的研究表明，姊妹之间患内异症的相对危险是对照组的患内异症的相对危险是对照组的5.2倍。倍。6 6、免疫学说、免疫学说 免疫功能正常时，机体防御机能可阻止免疫功能正常时，机体防御机能可阻止EMEM种植，经种植，经血逆流形成血逆流形成EMSEMS的条件或环境。的条件或环境。 EMSEMS血清中血清中IgGIgG，抗，抗EMEM抗体上升。抗体上升。 外周血单抗细胞，腹腔活化巨噬细胞，外周血单抗细胞，腹腔活化巨噬细胞，NKNK细胞下降细胞下降。 7、二恶
6、英、二恶英二恶英是讨论的热点问题，主要有以下几个二恶英是讨论的热点问题，主要有以下几个问题：问题： 1、二恶英是一类氯代含氧三环芳羫类化合、二恶英是一类氯代含氧三环芳羫类化合物物(TCDD),是重要的环境污染物，通过介导是重要的环境污染物，通过介导破坏人和动物的内分泌系统，并对免疫系统破坏人和动物的内分泌系统，并对免疫系统有调节作用。有调节作用。 2、1993年恒河猴试验证实，二恶英可使年恒河猴试验证实，二恶英可使79的暴露动物患内异症，表明二恶英和内异的暴露动物患内异症，表明二恶英和内异症的明确关系。症的明确关系。7、二恶英、二恶英 3、日本学者报告二恶英污染造成人内异、日本学者报告二恶英污
7、染造成人内异症发病增加。症发病增加。4、美国加州大学的试验结果显示：、美国加州大学的试验结果显示：TCDD上调正常上调正常T细胞的表达，提供了二恶英暴露、细胞的表达，提供了二恶英暴露、巨噬细胞聚集和内异症相关性巨噬细胞聚集和内异症相关性。 1.1盆腔疼痛盆腔疼痛 主要表现为三联征：主要表现为三联征： 痛经、性交疼痛和大便困难。痛经、性交疼痛和大便困难。 绝大多数为继发性痛经，进行性加剧。疼痛绝大多数为继发性痛经，进行性加剧。疼痛是由于子宫内膜异位灶出血和释放前列腺素是由于子宫内膜异位灶出血和释放前列腺素（PG）所致，）所致，少数异位症患者由于生殖道畸形、阻塞引起，少数异位症患者由于生殖道畸形、
8、阻塞引起，自月经初潮开始即有严重痛经。自月经初潮开始即有严重痛经。约约1/3异位症患者并无痛经发生。异位症患者并无痛经发生。 性交疼痛是由于宫骶韧带、阴道后穹窿等部位性交疼痛是由于宫骶韧带、阴道后穹窿等部位存在子宫内膜异位病变。存在子宫内膜异位病变。大便困难常发生于宫骶韧带、子宫直肠陷凹、大便困难常发生于宫骶韧带、子宫直肠陷凹、直肠或乙状结肠受累时。直肠或乙状结肠受累时。 月经前后点滴出血是子宫内膜异位症的临床特征月经前后点滴出血是子宫内膜异位症的临床特征 部分病例表现为月经周期短，持续长或经量多。部分病例表现为月经周期短，持续长或经量多。 若卵巢表层受累，可引起排卵疼痛及排卵期阴道出若卵巢表
9、层受累，可引起排卵疼痛及排卵期阴道出血。血。 异位症与不孕关系密切。正常育龄妇女不异位症与不孕关系密切。正常育龄妇女不孕率孕率 约约10%，患有异位症女性的不孕率升至，患有异位症女性的不孕率升至30%40%。 曾因不孕施行手术证实患有异位症者占曾因不孕施行手术证实患有异位症者占40%50%。 异位症影响受孕的因素异位症影响受孕的因素 输输卵管蠕动异常，输卵管梗阻，或输卵管粘连卵管蠕动异常，输卵管梗阻，或输卵管粘连 腹腔液中巨噬细胞数目增加，吞噬精子或减低精子活力。腹腔液中巨噬细胞数目增加，吞噬精子或减低精子活力。 腹腔液中腹腔液中PGF2和和PGE2水平增加，可能影响排卵、输卵管水平增加，可能
10、影响排卵、输卵管运动、受精卵着床及黄体功能。运动、受精卵着床及黄体功能。 巨噬细胞释放的巨噬细胞释放的IL-1、IL-6、TNF等多种细胞因子可影响精等多种细胞因子可影响精卵质量，对胚胎有毒性作用。卵质量，对胚胎有毒性作用。异位症患者体液免疫功能增强，干扰孕卵的着床和发育，卵异位症患者体液免疫功能增强，干扰孕卵的着床和发育，卵巢功能障碍，巢功能障碍，25%并有黄体功能不足，并有黄体功能不足，17%27%伴有未伴有未破裂卵泡黄素化综合征。破裂卵泡黄素化综合征。 盆腔外任何部分发生异位子宫内膜生长时，均可在局部出现盆腔外任何部分发生异位子宫内膜生长时，均可在局部出现周期性疼痛、出血和肿块。身体其他
11、部位发生异位症罕见，周期性疼痛、出血和肿块。身体其他部位发生异位症罕见，其中肠道及泌尿道异位症偶可见到。其中肠道及泌尿道异位症偶可见到。病灶位于阴道直肠隔、直肠或乙状结肠者，可出现与月经有病灶位于阴道直肠隔、直肠或乙状结肠者，可出现与月经有关的周期性排便胀痛，病变累及直肠粘膜时，可发生月经期关的周期性排便胀痛，病变累及直肠粘膜时，可发生月经期便血便血 病灶位于膀胱者，可出现周期性血尿、尿频或尿痛，多被痛病灶位于膀胱者，可出现周期性血尿、尿频或尿痛，多被痛经症状掩盖而不易发现。病灶累及输尿管很少见经症状掩盖而不易发现。病灶累及输尿管很少见。 下腹疼痛与痛经下腹疼痛与痛经月经异常月经异常不孕不孕急
12、腹痛急腹痛 性交疼痛或不适性交疼痛或不适盆腔外异位症的临床症状盆腔外异位症的临床症状轻症患者妇科检查时缺少体征。轻症患者妇科检查时缺少体征。异位症的典型体征为痛性结节，异位症的典型体征为痛性结节， 后倾屈，活动度差。后倾屈，活动度差。 附件可扪及囊性肿块，附件可扪及囊性肿块， 局部扪及结节，月经期肿块增大，局部隆起，局部扪及结节，月经期肿块增大，局部隆起， 有时表面可见紫蓝色或黄褐色结节，压痛明显。有时表面可见紫蓝色或黄褐色结节，压痛明显。非手术诊断指标包括疼痛非手术诊断指标包括疼痛 不孕不孕 盆腔检查盆腔检查 超声波检查超声波检查 血清血清CA125 CA125 检测检测5 5项，项，3 3
13、项指标阳性都有很高的阳性预测值项指标阳性都有很高的阳性预测值 腹腔镜检查是诊断的准确方法。诊断的腹腔镜检查是诊断的准确方法。诊断的依据主要基于腹腔镜下病灶的形态，依据主要基于腹腔镜下病灶的形态，70%可得病理证实。可得病理证实。 1CM 1-3CM 3CM子宫内膜异位症的分期（修正的子宫内膜异位症的分期（修正的AFS分期法）分期法）病病 灶灶 大大 小小粘粘 连连 范范 围围 腹 膜浅 1 2 4深 2 4 61/3包入包入 1/32/3包入包入 2/3包包入入卵 巢右浅 1 2 4 薄膜 1 2 4右深 4 16 20 致密 4 8 16左浅 1 2 4 薄膜 1 2 4左深 4 16 20
14、 致密 4 8 16 输卵管 右 薄膜 1 2 4致密 4 4 16 左 薄膜 1 2 4致密 4 8 16直肠子宫陷凹 部分 全部闭塞 4 40 2、此分期法将内膜异位症分四期 I期（微型）： 1-5分 II期 （轻型）：6-15分 III期（中型）：16-40分 IV期（重型）：40分 1、若输卵管全部包入应该为16分。鉴别诊断卵巢恶性肿瘤盆腔炎性包块子宫腺肌症治疗个体化治疗个体化 缩减和去除病灶缩减和去除病灶 减轻和消除疼痛减轻和消除疼痛 改善和促进生育改善和促进生育 减少和避免复发减少和避免复发 期待治疗期待治疗 无症状无症状 症状轻微症状轻微 无明显体征无明显体征 3 36 6个月随
15、访一次个月随访一次 鼓励其妊娠。鼓励其妊娠。 适用于病情较轻，适用于病情较轻，6 69 9个月；个月；若作为手术前后的辅助治疗，若作为手术前后的辅助治疗，3 36 6个月。个月。各种药物治疗子宫内膜异位囊肿效果差各种药物治疗子宫内膜异位囊肿效果差 由于妊娠和闭经可避免发生痛经和经血逆流，由于妊娠和闭经可避免发生痛经和经血逆流，并能导致异位内膜萎缩退化并能导致异位内膜萎缩退化 短效避孕药：高效孕激素加少量的雌激素，短效避孕药：高效孕激素加少量的雌激素，长期连续服用长期连续服用9 9个月造成类似妊娠的人工闭经，个月造成类似妊娠的人工闭经，以治疗子宫内膜异位症（假孕疗法）以治疗子宫内膜异位症（假孕疗
16、法） 副作用较轻副作用较轻 孕激素类药物：常用妇康片，妇宁片，安宫孕激素类药物：常用妇康片，妇宁片，安宫黄体酮片，黄体酮片，5-10mg/5-10mg/日连用半年，若出现突破性日连用半年，若出现突破性出血，可加服少量雌激素。出血，可加服少量雌激素。 达那唑：阻断垂体促性腺激素的合成和释放，达那唑：阻断垂体促性腺激素的合成和释放，子宫内膜萎缩导致患者短暂闭经（假绝经疗法）。子宫内膜萎缩导致患者短暂闭经（假绝经疗法）。用法用法200mg 2200mg 2次次/ /日，持续日，持续6 6个月。个月。 内美通：有抗孕激素和雌激素作用。治疗的内美通：有抗孕激素和雌激素作用。治疗的疗效和副反应与达那唑相同
17、，但远较达那唑的副疗效和副反应与达那唑相同，但远较达那唑的副反应为低，由于半衰期长，每周仅用药两次，每反应为低，由于半衰期长，每周仅用药两次，每次次2.5mg2.5mg，连续用药，连续用药6 6个月，对肝功能影响较小。个月，对肝功能影响较小。 促性腺激素释放激素激动剂（促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-aGnRH-a）：人工）：人工合成的十肽类化合物，其作用是天然的合成的十肽类化合物，其作用是天然的GnRHGnRH高数十倍高数十倍至百倍，垂体的至百倍，垂体的GnRhGnRh受体被耗尽，将对垂体产生相反受体被耗尽，将对垂体产生相反的降调作用，从而导致卵巢分泌的激素显著下降，出的降调作用，从而导
18、致卵巢分泌的激素显著下降，出现暂时性绝经，称（药物性卵巢切除）。现暂时性绝经，称（药物性卵巢切除）。 戈舍瑞林（诺雷德）戈舍瑞林（诺雷德） 3.6mg/3.6mg/支支 皮下注射，皮下注射， 丙亮瑞林（抑那通）丙亮瑞林（抑那通） 3.75mg/3.75mg/支支 皮下注射皮下注射 ， 曲普瑞林（达菲林）曲普瑞林（达菲林） 3.75mg/3.75mg/支支 肌肉注射肌肉注射 。 月经的第月经的第1天内开始皮下或肌肉注射，每四天内开始皮下或肌肉注射，每四周一次，共周一次，共36个月。个月。 用药后第用药后第2个月开始闭经，偶有少量淋漓出个月开始闭经，偶有少量淋漓出血。血。腹腔镜手术还是开腹？腹腔镜手术还是开腹？ 保留生育功能手术保留生育功能手术 保留卵巢功能手术保留卵巢功能手术 根治性手术根治性手术子宫内膜异位症 育龄妇女常见的疾病 性激素依赖性疾病 以非局限性、弥漫性病变为特征 腹腔镜确诊，手术+药物是金标准治疗预防1、防止经血逆流 先天性生殖道畸形 经期不作盆腔检查预防2.避免手术操作所引起的子宫内膜异位症剖宫取胎术（中孕期）保护子宫切口周围术野缝合子宫壁，避免缝针穿透子宫内膜层关腹后，生理盐水冲洗腹壁切口妇科手术（输卵管通液）经净3-7日谢谢