《f电力企业人身伤害事故案例选编.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《f电力企业人身伤害事故案例选编.doc（205页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流f电力企业人身伤害事故案例选编.精品文档.电力企业人身伤害事故案例选编批准：张利君审核：李宝明编写：王新平神华亿利能源有限责任公司电厂2011年9月前 言为全面贯彻落实9月14日公司安委会扩大会议精神，深刻吸取黄玉川煤矿9.7人身事故教训，安健环部选编了电力企业所发生的一些典型人身伤害事故案例供生产一线员工学习。希望通过学习能切实提高员工的安全意识和安全技能。保证安全生产，落实以人为本的安全管理方针。惨痛的事故教训为我们敲响了安全警钟，一个个活生生的弟兄姐妹的生命转瞬即逝，他（她）们有的年龄仅有十八、九岁，豆蔻年华葬送在无情的事故当中。事故犹
2、如一只魔兽张开血盆大口顷刻间吞噬了他（她）们的生命，给他（她）们的亲人留下的只有悲痛欲绝的哀思与心灵上挥之不去的阴影。逝者永逝，生者犹存。痛定思痛，事故的导火索是什么？是习惯性违章，是管理上的失误，是现场安全设施不完善，是作业环境不良等等，而这都与人们的安全意识、技术水平、遵章守纪和安全教育培训有直接关系。安全工作，重在预防。通过学习，我们要居安思危。剖析我们工作中是否进行了作业或操作危险点分析，是否进行了预控，所布置的安全措施是否正确、完善。人员是否熟悉安规、运规和检规，是否熟知公司相关的安全管理制度与规定并能认真执行选编通过大量活生生的事故案例和血的教训，揭示了事故发生的经过、原因、暴露出
3、的问题以及防范措施，是我们安全教育的很好教材。希望能够为我们杜绝违章，防范事故起到积极、有效的作用。神华亿利能源有限责任公司电厂安全健康环保部2011年9月20日案例一 青山热电厂8号炉炉膛爆炸6人受伤事故一、事情经过1988年4月30日10时57分，青山热电厂8号炉（WG220/100-7型燃油炉）在计划小修完工后，准备启动时焦炉瓦斯经分闸门漏入炉膛，检修人员在进行扩大点火孔面积而动用明火作业时，引起炉膛聚积的瓦斯爆炸，炉膛四角，尾部烟道，膨胀节开裂，巨大的爆炸力（能）使锅炉右后立柱炸弯并断裂，钢架失稳。由于锅炉四根立柱先后破坏，大板梁及其他横梁与立柱连接处开焊，悬挂在大板梁上的炉体塌落，大
4、板梁、汽包、所有受热面、炉外管道包括平台楼梯全部向下向后移，回转式空气预热器下沉，部分水泥楼板，厂房水泥立柱损坏。锅炉控制盘，锅炉及附属管道也同时受到损伤，造成6人受伤的特大事故。二、事故原因（1）炉膛内形成爆炸混合物的原因：该炉焦炉瓦斯接自武汉钢铁公司来的焦炉瓦斯母管，经瓦斯管道盲板，电动总闸门，分甲乙侧两路，经蝶形门，通过炉前5、6、7、8号四个分闸门进入炉膛。为准备启动，10时20分抽开瓦斯管道盲板，通过蒸汽置换，关闭瓦斯管道上的蒸汽阀和放散门后，炉前瓦斯管道充满瓦斯。（2）由于5号门未关严，瓦斯漏入炉膛，尾部烟道（事后测量闸门开启面积为12c，约为全开时流通面积的10%）。（3）当时锅
5、炉送、吸风机均未运行，漏入的瓦斯无法稀释。经过近0.5h的聚焦后，炉膛内焦炉瓦斯的平均尝试达到爆炸极限范围之内。（4）因点火孔过小，点火用火把难以塞入炉膛，在场锅炉分厂检修副主任通知油枪班，要求用氧乙炔割把扩孔。10时57分，当将割把火炬伸向7号火筒点火孔时，引爆炉膛瓦斯。三、暴露出的问题（1）事故时，8号炉是第一次使用焦炉瓦斯，但无相应的组织措施和技术措施。无针对8号炉焦炉瓦斯系统的现场运行规程。（2）现场所用的是1973年制订的煤气工作规程（仅附17号炉瓦斯系统图），且在煤气的投入、煤气点火、炉膛通风等问题上不符合电力工业技术管理法规及GB6222-86工业企业煤气安全规程的规定。（3）进
6、行8号炉焦炉瓦斯系统严密性试验时在分闸门前加了堵板，严密性试验方法不完善，认为向炉膛内漏气不要紧，因而未能发现5号分闸门关不到底的缺陷。阀门无开度指示，使运行人员对该门的实际开度不了解。同时，炉前管道充瓦斯前，没有开送吸风机对炉膛进行吹扫。（4）生产管理制度不健全。对使用易燃、易爆的焦炉瓦斯的危险性认识不足，执行操作票、工作票及在禁火区动火工作票制度不认真。生产指挥系统上，职责不清，没有明确一位总负责人组织这次焦炉瓦斯系统首次投运，协调检修与运行工作。（5）没有认真吸取本厂去年9月17日发生的高炉瓦斯漏入炉膛，造成2人窒息死亡、6人中毒的事故教训。四、防范措施（1）管理方面：1）新建、改建和大
7、修后燃气系统必须经过检查验收，符合安全要求。燃气系统大修后应根据系统变化情况修订相应规程。2）燃气系统应明确划分管理区域，严格安全生产责任制。3）在生产现场进行检修工作，必须严格执行工作票制度。4）燃气系统附近为禁火区，在该区内动火需制订作业方案，办理动火工作单和采取安全措施，经厂主管生产的领导批准后方可工作。5）厂（或车间）应有专职或兼职的技术人员负责本单位的燃气安全管理工作。（2）对系统的安全要求：1）通向锅炉的瓦斯管道上应装快速隔断阀，隔断阀宜设在通往各喷燃器的支管上，在吸、送风机全部停运，炉膛熄火时该阀应能自动隔断。2）瓦斯管道应安装低压警报装置。3）瓦斯管道必须有插板、盲板等可靠的隔
8、断装置，以备瓦斯管道较长时间停用，锅炉或瓦斯管道检修时能可靠隔断瓦斯。4）瓦斯管道必须有放散装置，在介质置换时，用以向外放散有毒、易燃介质。放散管必须接到厂外，放散管管口应高出房顶1m以上，并采取防雨，防堵塞措施。严禁向厂房内放散瓦斯。放散管不能共用。设置放散接头的位置与数量，应以保证瓦斯管道无残留瓦斯为准。5）瓦斯管道应有蒸汽或惰性气体接头，用以向瓦斯管道通入蒸汽或惰性气体进行瓦斯置换。为防止瓦斯串入蒸汽系统，在停用蒸汽时，应有断开或加堵板的隔断措施。6）瓦斯管道、蒸汽管道上应有就地或遥测压力表。压力表最大刻度应为正常指示值的1.52.0倍。应避免任意扩大量程，影响正常运行压力的监视。7）瓦
9、斯系统各阀门应编号，标明开关方向，并能使操作人员掌握其实际开度。（3）运行操作方面：1）瓦斯管道必须保持正常运行，严防回火或漏入空气。2）应用蒸汽或惰性气体吹扫和置换管道中的瓦斯。投运时用蒸汽或惰性气体置换空气，待管内介质含氧量合格后方可通入瓦斯。停用时用蒸汽或惰性气体转换瓦斯，待管内瓦斯含量合格后方可关闭放散管。3）起动点火或熄火后重新点火，必须起动吸、送风机，通风时间不少于10min，通风量约为满负荷风量的25%。点火程序必须是先点燃火种后给瓦斯，严禁先给瓦斯后点火。4）瓦斯系统检修完毕拆除盲板或插板后，炉前瓦斯管道应通蒸汽或惰性气体，维护管内压力略高于瓦斯母管压力。不启动吸、送风机，管道
10、上的蒸汽门或控制惰性气体压力的阀门和放散门不关闭。5）必须定期测定锅炉房内瓦斯易漏部位的瓦斯浓度。关键部位宜设固定的瓦斯监测装置。有人停留的环境，CO最高允许浓度为30mg/m3。（4）检修方面：1）燃气锅炉及燃气系统检修前必须用盲板或插板隔断。经置换，通风并用小动物或仪器检测，合格后方可进入炉内或管道内。2）抽、堵盲板、插板必须有安全措施，作业时应有监护人员在场。3）锅炉房内瓦斯管道检修后，应进行严密性试验，试验时可用食品或肥皂水查漏，严禁用火苗检查。4）应定期对与其管道壁厚进行测量。发现严重内外壁腐蚀减薄，应采取补救措施。案例二 二道江发电厂机械伤害造成人员死亡事故一、事故经过二道江发电厂
11、1号炉大修从1979年12月5日开始，燃料分场工人宋被派到锅炉分场过热器三班支援大修工程，与本班的纪、严、于三人在0m担任过热器管头打锈工作。30日6时20分左右，当班的过热器管打锈工作基本完成，宋去喝水，同时主动打来一壶水，要给在40m工作的同志送去，于是把水壶放进吊车斗内（四框固定的钢结构内升降斗），并把最后一排打完锈的管子用卡扣卡在吊斗底下，自己跳上距离零米800mm高的吊斗上，让严给起吊信号，严让宋往里点，宋往里站了站，并说不要紧，严给了第一次起吊信号，吊车司机张XX在40m处协助安装过热器管，听见信号，立即跑回19m吊斗操作处，严给了第二次起吊信号后开始起吊，严见吊斗缓缓上升至7.5
12、m，吊斗下挂的过热器管也离开地面，开始正常起动，严坐到附近的纪、于身边一起休息。约6时25分，听到一响声，纪、严马上跑过去，发现是宋掉下来，于XX马上跑到14m处报信，并分头找医生，向领导汇报，经抢救无效死亡。二、事故原因（1）宋是怎样掉下来的？没人看见，根据现场检查情况分析，认为宋跳上吊斗后面向车门站立，当吊斗通过7.5m层，在8.59.5m之间，将头部从吊斗西侧的400mm400mm的铁丝网遮栏制品处伸出车外，突然被9.5m处的框架角铁与吊斗铁板卡住，角铁卡在右侧嘴上，铁板卡在左侧颈部切坏致死，是此次事故的直接原因。（2）吊斗长期使用中，上部铁丝网遮栏有些地方损坏，锅炉瓦工班为传送保温砖等
13、检修材料的方便，用剪刀将铁丝网剪成一个缺口，于是这个缺口就留下了隐患。宋本人违章跳入吊斗，随吊斗上锅炉高层处无人制止，是造成此次事故的起因。（3）吊斗车管理混乱，防护措施不完善，贯彻制度不严格是造成此次事故的重要原因。三、暴露出的问题（1）从12月5日大修工作开始至30日事故发生，吊车在26天的使用中，吊斗钢丝网遮栏损坏缺口，并没有引起各级领导的重视和作业人员的注意，为事故的发生埋下了隐患，暴露出贯彻安全第一方针没有落实到实处。（2）吊斗是这次大修主要运输工具，以前和这次大修中有些人坐过吊斗，过去口头上规定过不准吊斗上坐人，在外来人员较多，新来人员不清楚吊斗不准坐人的规定，宋坐吊斗送水，在场的
14、严、纪、于和吊车司机张都没有制止，可见违章作业习以为常。严重违反了安规，违反了关于不准作业人员站在吊物上，随吊物上下等有关规定。（3）当给了第一次起吊信号时，吊车司机张在40m处协助安装过热器管，听见信号后，立即跑回19m吊斗操作处，给了第二次起吊信号张赶回19m操作处开始起吊，是在精神过于紧张下进行操作。（4）吊斗缓缓上升至7.5m时，吊斗下吊挂的过热器管也离开地面，开始正常起吊，指挥和监护人严坐到附近的纪、于一起休息，说明吊斗上升到7.59.5m之间是在没有指挥和监护人的情况下操作的，造成宋怎样掉下来的，没有看见，严重违反了安规第683条：“起重工作应有统一的信号，起重机操作人员应根据指挥
15、人员的信号来进行操作，操作人员看不见信号时不准操作”的规定。四、防范措施（1）重申吊斗禁止载人的规定，做到分场每个职工明白，并将这一规定编入规程，吊斗上应挂“严禁坐吊斗”的明显警告牌。（2）吊斗不完整的部位及时处理，对吊车系统定期进行检查，有缺陷及时消除，按规程作好栏杆、护板等防坠措施，吊车使用后加锁。（3）检修开工前必须进行充分的安全教育，对重点项目和部位制定具体的安全措施，并加以实施。（4）认真吸取这次死亡事故教训，开展一次全厂性的安全大检查，堵塞漏洞，扎扎实实地做好安全生产工作。案例三 姚孟电厂煤粉仓爆炸死亡事故一、事故经过姚孟电厂2号炉于1982年8月11日小修结束后，15时40分点炉
16、，1号、2号制粉系统运行，21时17分发电机并入系统。12日2时57分4号磨煤机向4号煤粉仓送粉，（即乙组煤粉仓的左侧）。3时19分一声巨响，发现30m标高皮带间有浓烟和火冒出，42m标高处，防爆门冒浓烟和火苗，此时2号炉集控室控制盘发现粉仓温度升高到150摄氏度，立即将4号磨煤机和排粉机停止运行，投入蒸汽消防装置进行灭火。粉仓发生爆炸时，5、6号皮带值班员王正在粉仓上部皮带过桥上行走，被粉仓喷出的火浪烧伤，烧伤面积达95%，多方抢救无效，于8月22日死亡。检查事故现场时发现，3、4号煤粉仓上部（即乙组粉仓）有9块水泥盖板，2块花纹钢板被汽浪冲开，其它盖板的抹面均遭破坏，两防爆门在铁皮边缘腐蚀
17、处破裂。二、事故原因（1）煤粉仓内壁、栅栏及角落处有少量的积粉，检修期间发生自燃，在排粉机启动后，自燃加剧，接着4号磨煤机，这时粉仓内的粉尘达到爆炸浓度，遇自燃煤粉引起爆炸，这是煤粉仓爆炸的直接原因。（2）3时10分，4号磨煤机向4号粉仓送粉，到3时19分一声巨响，运行10min期间，没有发现粉仓内温度升高的现象，直至听到一声巨响，意识到煤粉仓爆炸时，发现粉仓温度升高到150摄氏度，监盘人员没有及时发现是事故引发的主要原因。（3）5、6号皮带下部粉仓南侧盖板没有按原设计采用花纹钢板，并用螺栓固定在大梁上，而安装施工单位改用轻型水泥预制板结构封闭，初步估算承受能力公有0.02kgf/，这是粉仓爆
18、开，煤火喷出，将人烧伤的主要原因。（4）煤粉仓上的两个防爆门总断面积为0.51.0,粉仓容积达625m3，防爆门的总截面积应为1.56,实际总截面积偏小，加上防爆管道长，阻力大，使粉仓爆炸后压力不能迅速释放。三、暴露出的问题（1）煤粉仓结构不合理，在安装时又随意更改、设计仅考虑封闭，不考虑承压强度，这是很不合理的，因粉仓上装设有动作压力为0.1kgf/（1kgf/=98KPa）的安全门，这就要求粉仓起码能承受0.1kgf/以上的压力，粉仓南侧盖板原设计采用花纹钢板，安装时改用轻型水泥预制盖板封闭，承受压力仅有0.02kgf/，这样大大减弱了粉仓的承压能力。（2）防爆门面积偏小，没有及时进行更改
19、，烟风煤粉管道设计导则上规定：“煤粉仓上的防爆门其数目一般为2个，防爆门的总截面积为0.51.0”在这样的规定下，没有考虑到容量的大小，姚孟电厂的锅炉额定蒸汽量为1000t/h，粉仓容积达625,据有关资料计算，防爆门总截面积应为1.56,防爆门标准面积和实际面积偏小太多，导致事故时保护能力不够。四、防范措施（1）锅炉煤粉仓的设计、安装、运行必须符合规程的地求，同时在运行中如发现设计、安装有严重缺陷时，应有计划地进行设备整改，以不留隐患。（2）在启动制粉设备前，必须严格检查该设备，发现自燃火种，必须彻底消除。作业人员在制粉系统工作时，必须做好安全措施。（3）贯彻（83）生监字第112号（83）
20、基火字59号文件，关于煤粉仓及制粉系统防爆措施。（4）在运行方面，要坚持执行定期降粉制度，停炉前煤粉仓烧空制度。在检修方面做到煤粉仓严密，内壁光滑无积粉死角并且有一定的抗爆能力，要加强防爆门的检查和更换工作，防爆门薄膜应符合设计要求。案例四 佳木斯发电厂煤粉爆燃多人伤亡火灾事故一、事故经过1986年2月20日佳木斯电厂锅炉车间辅机班进行原煤斗焊接和取煤粉仓漂子的工作，由于工作人杨与班长在发奖金的问题上发生争吵，车间要求杨一定要在白班前把原煤斗焊完，但杨没有干，因此，班长张临时安排6人连班工作，并继续安排杨带领焊工和另外一人去焊原煤斗，其余的人放煤粉取煤粉漂子。16时30分，班长带人卸下给煤机，
21、准备放煤粉。当时，门站在给粉机平台上，向正在焊原煤斗的杨等人喊话，告诉他们，要放煤粉了，先别焊了。当杨等人了解到放粉需2、3h时，未予理睬，继续焊接。班长未能统一指挥，错误地决定放煤粉。煤粉流出后，先落在给粉机平台上，引起煤粉大量向上飞扬。开始时下部在原煤斗作业的人还感觉不到空气中的煤粉，当放了一段时间后，上部空气中的煤粉浓度逐渐增加，给粉机平台上的也堆到一定的高度，开始下滑，落到正在焊接原煤斗的工作地点上，遇切割火焰，煤粉爆燃起火。第一次爆燃把沉落的煤粉扰动起来，引起再次爆燃，如此爆燃多次，使锅炉车间扩建端墙从850m高处相继起火，烧着刨花板，引起火灾。在这次事故中造成1人死亡，2人重伤，4
22、人轻伤的严重后果。二、事故原因（1）此次事故主要是由于严重违反安全工作规程，明火作业与放煤粉同时进行引起的。（2）班长未能统一指挥，原煤斗焊接和放煤粉取煤粉仓漂子的工作同时进行。且在没有停止原煤斗焊接工作情况下，错误地决定放煤粉，是本次事故的起因。三、暴露出的问题（1）作业人员对造成煤粉爆燃的危险性掌握的不清楚，安全意识不强。（2）在管理上有漏洞，对安全工作重视不够，违章指挥，冒险蛮干。（3）没认真执行动火制度，有章不循。（4）工作不统一协调安排，指挥不利。四、防范措施（1）加强岗位培训，提高管理水平、业务水平和个人素质。（2）对于违章作业，不服从命令的人员在管理上加大考核力度，严禁在工作中扯
23、皮，视安全而不顾。（3）建立建全工作票，经测定煤尘浓度并采取可靠安全措施，方可动火作业。（4）坚决贯彻电力生产“安全第一”的方针，建立健全管理制度，做到各级领导层层把关，在安全上要做到万无一失。案例五 北仑港发电厂1号炉锅炉爆炸特大事故一、事故经过1993年3月10日14时7分24秒，北仑港发电厂1号机组锅炉发生特大炉膛爆炸事故，人员伤亡严重，死23人，伤24人（重伤8人），直接经济损失778万元。该机组停运132天，少发电近14亿kw h。北仑港发电厂1号锅炉是ABB-CE公司生产的亚临界一次再热强制循环汽包锅炉，额定主蒸汽压力13.7Mpa，主蒸汽540摄氏度，再热蒸汽540摄氏度，主蒸汽
24、流量2008t/h。从1993年3月6日开始，该锅炉运行情况出现异常，为降低再热器管壁温度，喷燃器角度由水平改为下摆至下限，3月9日后锅炉运行状况逐渐恶化。3月10日事故前一小时内无较大操作。14时机组负荷400MW，主蒸汽压力15.22Mpa，主蒸汽513摄氏度，再热蒸汽温度512摄氏度，主蒸汽流量1154.6t/h，炉膛压力维持-10mmH2O，排烟温度甲侧110摄氏度，乙侧158摄氏度,磨煤机A、C、D、E运行， 各台磨煤出力分别为78.5%、73%、59%、38%，B磨处于检修状态，F磨备用，主要CCS调节项目除风量在“手动”调节状态外，其余均投“自动”，吹灰器需进行消缺，故13时后已
25、将吹器汽源隔离，故事发生时，集中控制室值班员听到一声闷响，集中控制室备用控制盘上发出声光报警，“炉膛压力高（主燃料切断保护）”，“汽机跳闸”，“旁路快开”等光字牌亮。FSS（炉膛安全系统）盘显示MFT的原因是“炉膛压力高”引起，逆功率保护使发电机出口断路器跳开，厂用备用电源自投成功，电动给水泵自启动成功。由于汽包水位急剧下降，运行人员手动紧急停运炉水循环泵B、C（此时A泵已自动跳闸）。就地检查，发现整个锅炉房迷漫着烟、灰、汽雾，人员根本无法进入，同时发现主汽压急骤下降， 即手动停电动给水泵，由于锅炉部分PLC（可编程控制器）柜通信中断，引起CRT（计算机显示屏）画面锅炉侧所有辅助设备的状态丢失
26、，无法控制操作，运行人员立即停运两组送引风机，经戴防毒面具人员进入现场附近，发现炉底冷灰斗严重损坏，呈开放性破口。二、事故原因（1）运行记录中无锅炉灭火和大负压记录，事故现场无残焦，可以认定，并非煤粉爆炸。 （2）清渣过程中未发现铁异物，渣成分分析未发现析铁，零米地坪完整无损，可以认定，非析铁氢爆炸。 （3）锅炉冷灰斗结构薄弱，弹性计算确认，事故前冷灰斗中积存的渣量，在静载荷下，还不会造成冷灰斗破坏，但静载荷或者施加一定数量的压力，有可能造成灰斗失稳破坏。 （4）事故发生后的检验结果表明，锅炉所用的水冷壁管材符合技术规范的要求，对水冷壁管断口样品的失效分析证实，包角管的破裂是由于冷灰斗破坏后塌
27、落导致包角管受过大拉伸力而造成。 （5）由于燃烧器长时间下摆运行，加剧了灰斗结渣，这为煤裂角气和煤气的动态产生和积聚创造了条件，灰渣落入渣斗产生的水蒸汽进入冷灰斗，形成的振动加速了可燃气体的生成，经分析计算，在0.75s内局部动态产生了2.7以上混合可燃气体，逐步沿灰斗上升，在上升过程中，由于下二次风与可燃气混合，混合温度在470摄氏度左右，突遇炽热碎渣的进入或火焰随机飘入，引起可燃气体爆炸，炉膛压力急剧升高，炉膛出口压力达2.7kPa以上，触发MFT动作，爆炸时两侧墙鼓出，在爆炸和炉底结渣的联合作用下，灰斗与两侧墙连接处被撕裂，灰斗失稳下塌，包角管和联箱水平相继破裂，大量水泄出，炉内压力猛烈
28、升高，使事故扩大。 （6）锅炉投入运行后，在燃用设计煤种及其允许变动范围内煤质时出现前述严重结渣和再热汽温低，局部管段管壁超温问题，与制造厂锅炉炉膛的结构设计和布置等不完善有直接关系，这是造成这次事故的根本原因。三、暴露出的问题 （1）制造厂锅炉炉膛设计，布置不完善及运行指挥不当。 （2） 该台锅炉在设入运行以后，在燃用设计煤种及允许变动范围的煤种时，出现了锅炉结渣再热汽温达不到设计值而过热器、再热器管壁严重超温问题，虽然采取了降负荷运行和下摆燃烧器防止结渣等措施，但积渣日趋严重，最终酿成了事故，另外，楼梯间、平台、过道不畅，造成了人员众多伤亡。 （3）在运行管理上，对引进的设备和技术研究、消
29、化不够，又缺乏经验，在采取一系列常规措施未能改善锅炉运行状况的情况下，未能及时对炉内严重结渣作出正确判断，因而没有采取果断停炉措施。 （4）岗位技术培训没做到位，各级领导的指挥、判断、处理事故的能力不强。 （5）对引进设备质量的技术监督、检查不利。 （6）设备的检修质量、管理不完善。四、防范措施 （1）ABBCE公司应采取措施，解决设产以来一直存在的再热器汽温低和部分再热器管壁温度严重超限的问题。 （2）应研究改进现有喷燃器，防止锅炉结焦和烟温偏差过大的问题，在未改进前，制造厂应在保证锅炉设计参数的前提下，提出允许喷燃器下摆运行的角度和持续时间。 （3）锅炉设计中吹灰器布置密度低，现在吹灰器制
30、造质量差，制造厂应采取措施回以改进，在未改进前电厂应加强检修、维护和管理，提高现有吹灰器的可用率，必在时换用符合要求的吹灰器。 （4）应研究适当加强冷灰斗支承措施，以提高其结构稳定性，又不致影响环形集箱的安全。 （5）应采取措施回装必要的温测点等，并送入计算机数据采集系统。此外，还应考虑装设记录型炉膛负压表。 （6）应对冷灰斗的积渣和出渣系统的出渣增加必要的监测手段，包括增加必要的炉膛看火孔，以便检查锅炉结渣情况。 （7）应对不符合安全要求的厂房结构，安全设施、通道、门、走梯、平台和扶梯进行改进。 （8）要加强对入厂煤、入炉煤的煤质分析和管理，完善配煤管理技术。 （9）应严格执行运行规程，加强
31、对锅炉的运行分析和管理工作，应及时提出锅炉运行情况的分析意见和异常工况的应急措施。 （10）对事故中涉及的设备和部件进行仔细的检查，恢复运行必须进行炉内空气动力场和燃烧调整试验。案例六 吉林热电厂重油母管爆裂起火，造成烧毁一台220t/h锅炉、4人死亡特大事故一、事故经过 （1）1994年3月1日，吉林热电厂点火重油母管发生爆裂，引起1013号炉共用的厂房内起火,造成设备损坏及人员伤亡事故。 3月1日15时35分，点火重油母管在12号炉管段的部位（离地面2.7m）突然发生爆裂。当时12号炉正在大修中，10号、11号炉运行，8号机带90MW负荷，13号炉备用，点火重油母管内油压3.2Mpa，油温
32、105摄氏度，大量喷出的重油油雾在邻炉运行的条件下，加上距爆裂点7.5m处有焊工正在进行大修工作 ，从而引起爆燃，浓烟迅速弥漫了10号、11号炉和12号、13号炉控制室和整个锅炉厂房，虽然运行人员较快把10号、11号炉和8号机停下来（15时44分与系统解列）并进行了4个油门的操作，但油流不减，又由于初步判断为制粉系统出事，值长延误了时间才下达停油泵的命令，油管爆裂后14min（15时49分）才停油泵，油泵的联动压力为1.2Mpa，爆裂后油压大幅度下降，引起备用泵联动，监盘人员发现油压下降时是2.0Mpa，共喷出约20t重油。事故发生后，电厂干部、职工、当地消防队迅速赶到现场灭火救人，17时30
33、分将火全部扑灭，这次事故造成12号炉钢结构被烧后严重变形，炉整体后倾约10度，后移5.3m，汽包下降2m无法修复，同时烧塌了控制室和大量电缆、仪表等设备，大火中窒息死亡4人、伤2人（撤出42人），经济损失近千万元。二、事故原因事故调查组根据调查和检验得出的结论有以下两个：（1）事故发生的直接原因是油管爆裂处管材存在严重的原始缺陷，即沿圆周方向分布的纵向重皮裂纹，从内壁测得重皮尝试为1.8mm，裂纹深0.2mm，这些原始缺陷在近15年运行中由于裂纹尖端处有应力集中，承受管内油压波动缓缓开裂，日积月累，扩展到临界状态，导致在正常油压油温下局部破裂。由爆口（130mm100mm）喷出的大量重油油雾被
34、引燃起火。（2）失效分析结果：中科院金属研究所对裂纹形貌进行分析认为这种裂纹是轧制穿管时形成的折叠，折叠裂纹壁有较厚的氧化皮，裂纹尖端有许多点状氧化物。国标和冶金部标准规定：“无缝钢管的内外壁不允许存在轧叠、折叠、发纹等缺陷”。因此，失效分析指出：“主断裂源泉正是在折叠处形成的，这是一个不觉的偶然现象”。三、暴露出的问题（1）发生事故时监盘人员没有全面地进行表计检查，当油管爆裂后，油母管内油压力由3.2Mpa下降到 1.2Mpa和2.0Mpa之间，虽然运行人员较快把10、11号炉和8号机停下来，并进行了4个油门的操作，但油流不减，这是由于误判断为制粉系统爆裂。（2）由于判断失误，值长延误了时间
35、才下达停油泵的命令，油管爆裂14min，才停油泵造成起火后火上加油，扩大了事故。（3）油管爆裂后，油泵房泵的联动压力为1.2Mpa，油压大幅度下降，引起备用泵联动，监盘人员发现油压下降时是2.0Mpa，油泵值班员发现油压下降情况后，没有将情况汇报值长及锅炉有关人员，说明联系工作不及时。（4）管材存在严重的原始缺陷即纵向重皮裂纹，这些原始裂纹在近15年的运行中，在正常油温油压下局部扩张破裂，没有及时发现和处理，以促成油管爆破。四、防范措施（1）对改建和新建的燃油系统管路，要严格把住材料进货渠道，必须选用有合格正规厂家，且经检验合格后方可使用，并依照规程对漏检和超过检验周期的管道、弯头、三通、阀门
36、及焊口存在的隐患，制定整改措施和计划，予以消除。（2）燃油系统要有明确的管辖分工，不得出现死角。按规定对所管辖的设备系统进行巡视检查。（3）燃油泵房，锅炉控制室必须装有燃油压力、温度指示越限报警装置，燃油母管要装设压力记录表、燃油流量表，并保证正常投入。（4）燃油运行值班负责人交班前必须向当值值长汇报燃油系统的运行方式，并向值长了解锅炉用油情况。（5）燃油值班员必须认真监视调整油压，使油压在规定范围内。燃油、锅炉运行人员应经常注意燃油压力的变化，发现异常要迅速查明原因，并汇报班长、值长。（6）要制定燃油系统的标准运行方式，除检修和特殊情况外，均应按标准方式运行。系统变更时，值长要及时通知有关岗
37、位，并做好记录。（7）当发现燃油管路爆破时，要立即停止供油泵运行，并汇报值长，若燃油支管爆破能立即切断油源时，可不停止供油泵运行，反之，则立即停止，并做好外泄燃油的防火安全措施。（8）燃油运行规程，必须有燃油系统爆破处理的具体规定，包括爆破现象、判断方法、依据及处理办法，凡没有明确规定的要补充完善。案例七 大连发电总厂焊工人身触电死亡事故一、事故经过大连发电总厂第一发电厂1号机组于1982年7月13日至8月7日进行机组大修，8月2日锅炉检修队本体班王XX在汽包内安装旋风子分离器时，不慎将一个旋风分离器的固定销子（40205楔形销子）掉入汽包与外置汽水分离器的水联通管中，为取出这个销子先用磁铁送
38、入管内寻找没有成功，后经锅炉检修队研究决定采用割管的办法取出销子，由检修工王XX和焊工马XX担任此项工作，上午他们在标高18m 处将联通管894割下235mm长，将销子取出。当天下午将这段管配好，王XX和王X（徒工）监护并配合焊工马XX进行恢复焊接，截止16时20分左右两道焊口已焊完一遍。由于施焊地点狭窄，通风不好，室温又高，三人的衣服均被汗水浸透，决定先回班休息一会再干，17时左右马X先调整了电焊机电流（80A减到40A）之后，随同二王一起回到焊接地点继续工作。综合班长吴XX（焊工）已知此项工作 ，考虑到位置别扭怕影响焊接质量，下班后亲自到工作地点进行指导，并提议割下一块护板以方便工作，接过
39、马X递给的焊把，割了300mm500mm的检查孔，随后马X由炉顶管道间出来，在平台上焊好了外侧的一个侧面焊口，接着马X又进入炉顶管道间，此时吴检查了马X的焊工手套是完整的，且没有湿。在进行第二遍焊接时，王XX位于最里侧，王X在外侧，吴在护板外面通过检查孔进行监护，王XX负责拿灯照明和递焊条，三人距马X有1m左右观看他焊接，当马X焊完第二根焊条，并换好第三根，准备施焊时，监护的三人都用手遮光护眼，但等一会，即没见到闪光，又没听到动静，一看马X已停止了动作，三人几乎同时喊出：“不好”吴当即将焊把拉出来，又连喊“小马”，同时又急喊左面工作的瓦工协助一起将马X抬出放在平台上，立即对马X施行人工呼吸，后
40、又背到厂前区花坛附近的地面上，经大夫做一段人工呼吸后转第二医院抢救无效死亡。二、事故原因（1）这次死亡事故的直接原因是安全措施不够完善造成的。此项焊接工作虽然不是在汽包内进行，但工作场所周围是管道和炉墙护板，作业地点狭窄，又处在火热季节，马X的衣服已被汗水浸湿并直接与锅炉的护板及周围的管道紧贴在一起。（2）当马X准备施焊时不慎将焊把触在脖子的梗动脉处感电后，电流迅速通过全身与接触的导体施放，是造成死亡事故的主要原因。（3）在作业地点、周围环境、气候以及绝缘条件发生变化时，对特殊情况下的焊接工作，没有采取相应的技术措施，对保证作业人身安全进行专门研究和布置思想重视不够也是发生死亡事故的一个重要原
41、因。三、暴露出的问题（1）事故暴露出该厂领导和锅炉检修队的领导，在安全生产上要求布置较多，具体检查指导少，特别是在工作不利的情况下进行作业存有侥幸心理。安全工作没有真正落到实处，工作中没有做到因人、因时、因地布置和检查安全措施。（2）由于施焊地点狭窄，通风不好，室温又高，三人衣服均被汗水浸湿的情况下没有采取防止人身触电措施，违反了安规热机部分第485条和第489条的规定：“电焊时焊工应避免与铁件接触，要站在橡胶绝缘垫上或穿橡胶绝缘鞋”。防触电措施没有落到实处。四、防范措施（1）认真贯彻落实20项重点反事故措施，严格执行防止人身伤亡事故的规定中各项条例。（2）在焊接工作中按照安规热机部分第485
42、条规定：“在锅炉汽鼓、凝汽器、油槽以及其他金属容器内进行焊接工作，认真做好防止触电措施”。（3）在特殊情况的焊接工作，除做好以上安全措施外，有关领导必须到场检查监督，执行安全措施。（4）注意改善工人的安全作业环境，达到安全作业和保证工人健康的劳动作业条件。案例八 鸡西发电厂烧伤死亡事故一、事故经过鸡西发电厂锅炉分场为处理油泵房至锅炉间高位油箱（24m）之间的一段管路漏油缺陷，于1995年1月3日向厂部提交处理意见和安全措施的请求报告，经厂安监、生技、副总及生产厂长的批准后，于1月5日8时30分开始工作。漏油地点在10号炉8m楼板下，送风机入口风道上的夹空处，处理方式是将漏油管段更换一段新管路，
43、为工作方便，在更换的管路上加一法兰盘，更换工作在当日下午3时结束。供油系统恢复后，发现新装法兰有轻微渗油。1月6日早一上班锅炉分场检修副主任曹XX到本体班布置处理这一缺陷，工作组成员由副班长杜XX等5人组成，工作负责人是马XX,9时许，马XX办理完工作票后开始工作 。工作票提出的安全措施是在待补焊的法兰盘两侧油管路的两端截门上加堵板。为加堵板，必须将油泵出口至高位油箱这段管路（60）的油全部放尽。由于安装时该管路未装放油门，所以只得在新装法兰处解法兰向地面上放。9时25分，马XX与另一工作人员王XX把法兰盘的四个螺丝卸掉，然后马XX用螺丝刀从底部撬开一个缝往外放油，不多时，管路突然振动一下，法
44、兰错缝变大，蚰从法兰向四周喷射一尺左右，油溅到附近雾化蒸汽管上（相距约200mm，温度288摄氏度）同时也溅到了马XX的身上，在高温作用下，引起着火。马在附近，且身上又都是油，致使马XX全身着火，马XX在惊慌之中从西侧热风管道跳到零米，马XX坠落零米后，被在零米工作的人员用水管把马XX身上的火扑灭。送住医院抢救。经诊断，烧伤面积65%70%，由于呼吸道烧伤抢救无效于1月16日9时30分死亡。二、事故原因（1）工作负责人马XX对管路存油估计错误（认为很少）采取的放油方式不对（不应同时将法兰螺丝都松开），自我保护意识较差（喷油后没有立即躲开）是造成油着火并被烧伤致死的直接原因。（2）安全措施不完善
45、，没有将雾化蒸汽管路停止或将油系统与蒸汽系统隔开，为油着火创造了条件，是造成人员伤亡的主要原因。（3）锅炉检修副主任工作草率，工作前既没有向有关领导和部门汇报，也没有与班组人员分析危险点，是本次事故的管理原因。（4）焊工班班长杨XX在前一天焊接中存在漏焊而导致第二天返工，为本次事故的发生起了诱发作用。（5）安装油管路时，没有安装放油门，为事故埋下了隐患，也是引发本次事故原因之一。三、暴露出的问题（1）在油系统实施动火作业，没有使用动火工作票，违反了安规热机部分第177条的规定。（2）制定的有关安全措施没有认真落实。事后了解到，措施要求在开工前应在管路两端阀门上加堵板，实际在5日开工时两端都没有
46、加堵板，也没有进行蒸汽冲洗和换汽，违反了安规热机部分第174条的规定。（3）对管路存油时多时少缺乏分析，对1月5日开工前没有放出多少油的不正常情况未能引起有关人员的重视，致使第二天放油仍认为不会有多少油，导致作业人员安全思想麻痹而错误操作。（4）从班组人员到厂部有关领导对电业安全工作规程的掌握和熟悉程度都存在不足。四、防范措施（1）在油系统的最低点安装放油门。（2）与油系统并行的蒸汽管路按安规热机部分第21条的规定落实。（3）在油系统实施动火作业必须严格执行动火工作票制度。（4）要真正将作业前对危险点的分析工作落到实处。（5）加强对安规的学习，提高职工自我保护意识。案例九 沙岭子电厂一检修工落
47、入电梯竖井高空坠落死亡事故一、事故经过1993年8月25日，张家口发电总厂沙岭子发电厂，在1号炉过热器泄漏抢修中，发生一起锅炉检修人员落入电梯竖井高空坠落死亡事故。8月24日11时30分，1号炉过热器因泄漏停炉抢修，16时许抢修人员进入现场，8月25日8时后，参加抢修的锅炉一班张XX同车间团支部书记韩XX说要开电梯去0m拉氧气和乙炔瓶，张XX同锅炉检修三班李XX、朱XX等人乘电梯从12.6m上到46.7m，张XX从电梯里出来，去了抢修现场，朱将电梯开到63.7m运送材料。张XX来到抢修现场把替同事带的早饭交给同事后，匆忙向46.7m的电梯间走去，9时10分，张XX用对讲机同韩XX说：“电梯马上就下来”，约9时30分，电梯仍然没有下来，韩XX用对讲机同张XX联系多次，都没有回音，约9时40分，电梯下至 12.6m，韩XX询问坐电梯下来的朱XX是否看到张XX，朱XX说没有，在工作过程，准备一起同张XX运送氧气和乙炔瓶的一工人曾找张XX，但一直没找到，以为张XX到什么地方睡觉去了。中午吃饭时，大家发现张XX没在，该工人突然想起他在12.6m电梯间等候张XX时，恍惚听到电梯竖井有落物声，马上跑到电梯0m ,发现好像有一个人在里面躺着，立即喊来班长等人，用钢管将层门撬开，看见张XX面向东侧趴在电梯竖井底坑，安全帽、对讲机、手电筒散落在四周，立即将其救上来送往电厂医院进行抢救，发现张已经