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1、精选优质文档-倾情为你奉上第二章女性生殖系统解剖一 女性外生殖器：生殖器官的外露部分，位于两股内侧间，前为耻骨联合，后为会阴，包括阴阜，大阴唇，小阴唇，阴蒂和阴道前庭，统称为外阴。阴道前庭：菱形区域，前前为阴蒂，后为阴唇系带，两侧为小阴唇。二 女性内生殖器：位于真骨盆内，包括阴道，子宫，输卵管和卵巢。（输卵管和卵巢又称子宫附件）1阴道穹窿：宫颈和阴道间的圆周状隐窝。按位置分为前后左右4部分，其中后穹窿最深，与与盆腔最低的直肠子宫陷凹紧密相邻，临床上可经此穿刺和引流。2宫体与宫颈的比例因年龄而异，女童期1:2，成年妇女2:1.老年期1：13宫体（1）子宫内膜层 功能层（致密层；海绵层 ）占2/3
2、，受卵巢性激素影响发生周期变化而脱落 基底层 占1/3 （2）子宫肌层（3层肌纤维内环外纵中交叉）（3）子宫浆膜层（4）子宫韧带4对 圆韧带维持子宫呈前倾位置阔韧带限制子宫线内侧倾斜主韧带固定宫颈位置，防止子宫下垂的主要结构宫骶韧带向后向下牵引宫颈，维持子宫前倾位置。（5）输卵管（间质部官腔最窄，峡部，壶腹部，伞部“拾卵”作用）是精子与卵子相遇受精的部位膀胱子宫凹陷：子宫前面近子宫峡部处的腹膜向前反折覆盖膀胱，形成膀胱子宫凹陷。直肠子宫凹陷（道格拉斯凹陷）：在子宫后面，腹膜沿子宫壁向下，至宫颈后及阴道后穹窿在折向直肠，形成直肠子宫凹陷。*宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处是宫颈癌的好发部位。三
3、血管、淋巴及神经1动脉卵巢动脉腹主动脉发出子宫动脉髂内动脉前干分支阴道动脉髂内动脉前干分支阴道内动脉髂内动脉前干终支2静脉与同名动脉伴行，右侧汇入下腔静脉，左侧汇入左肾静脉，故左侧盆腔静脉曲张较多见。2淋巴（1）外生殖器（淋巴腹股沟浅淋巴结、腹股沟深淋巴结）（2）盆腔淋巴 分为髂淋巴组（由髂内、髂外及髂总淋巴结组成）、骶前淋巴组（位于骶骨前面）和腰淋巴组（位于腹主动脉旁）3组。阴道下段淋巴主要汇入腹股沟浅淋巴结。阴道上段淋巴与宫颈淋巴回流相同，大部汇入髂内及闭孔淋巴结，小部汇入髂外淋巴结，并经宫骶韧带汇入骶前淋巴结。宫体、宫底、输卵管、卵巢淋巴均汇入腰淋巴结，小部分汇入髂外淋巴结。宫体两侧淋巴
4、沿圆韧带汇入腹股沟浅淋巴结。3神经（1）外生殖器的神经支配 主要由阴部神经支配。（2）内生殖器的神经支配 主要由交感神经和副交感神经支配。四骨盆1骨盆的分界：坐骨棘间径是衡量中骨盆大小的径线，又是分娩过程中衡量胎先露部下降程度的重要标志。骶棘韧带宽度即坐骨切迹宽度，是判断中骨盆是否狭窄的重要指标。2骨盆的类型：根据骨盆形状分为4种类型。1.女型 为女性正常骨盆，最常见。入口呈横椭圆形，入口横径较前后径稍长。骨盆侧壁直，坐骨棘不突出，耻骨弓较宽，坐骨棘间径10cm。我国妇女约占半数。2.扁平型 较常见。入口呈扁椭圆形，横径大于前后径。耻骨弓宽，骶骨失去正常弯度，变直向后翘或深弧型，故骨盆浅。我国
5、妇女约占25%。4.男型 少见。入口略呈三角形，两侧壁内聚，坐骨棘突出。耻骨弓较窄，坐骨切迹窄呈高弓形，骶骨较直而前倾，出口后矢状径较短。骨盆腔呈漏斗形。五骨盆底1.外层 位于外生殖器及会阴皮肤及皮下组织的下面，由会阴浅筋膜及其深面的3对肌肉（球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴浅横肌）及一括约肌（肛门外括约肌）组成。（球海绵体肌收缩时能紧缩阴道又称阴道括约肌。）2.中层 为泌尿生殖膈。由上下两层筋膜及其间会阴深横肌及尿道括约肌（环绕尿道，控制排尿）组成，覆盖于由支耻骨弓、两侧坐骨结节形成的骨盆出口前部三角形平面的尿生殖膈上，又称三角韧带。其中有尿道和阴道穿过。3.内层 为盆膈。是骨盆底最坚韧的一层
6、，由肛提肌及其内、外面各覆一层筋膜组成。有尿道、阴道和直肠穿过。肛提肌构成骨盆底大部分。每侧肛提肌自前内向后外由耻尾肌、髂尾肌和坐尾肌3部分组成。肛提肌起最重要的支持作用。因肌纤维在阴道和直肠周围交织，有加强肛门和阴道括约肌的作用。会阴：广义的会阴是指封闭骨盆出口的所有软组织，前起至耻骨联合下缘，后至尾骨尖，两侧为耻骨降支，坐骨升支，坐骨结节和骶结节韧带。狭义的会阴是指位于阴道口和肛门之间的楔形软组织，厚34cm，又称为会阴体，由表及里为皮肤、皮下脂肪筋膜、部分肛提肌和会阴中心腱。六女性生殖器官邻近器官：尿道、膀胱、输卵管、直肠、阑尾。第三章 女性生殖系统生理一妇女一生划分为胎儿期、新生儿期、
7、儿童期、青春期（月经初潮：第一次月经来潮，为青春期的重要标志）、性成熟期、绝经过渡期和绝经后期7个阶段。月经是指伴随卵巢周期性排卵而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。规律月经的出现是生殖功能成熟的标志之一。（每个人的月经周期不同是由于卵泡期不同，黄体期均为14天，排卵发生在下次月经前14天左右。月经期雌激素水平最低。）二卵巢的功能 卵巢是女性的性腺，其主要功能有产生卵子并排卵的生殖功能和产生性激素的内分泌功能。三性激素生理作用卵巢合成及分泌的性激素均为甾体激素，主要有雌激素（雌二醇（活性最高）及雌酮，雌三醇是雌二醇代谢产物活性低）、孕激素和少量雄激素。1.雌激素的生理作用：促进子宫肌细胞增生和肥
8、大，使肌层增厚；增进血运，促使和维持子宫发育；增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性；使子宫内膜腺体和间质增殖；使宫颈口松弛、扩张；宫颈黏液分泌增加，稀薄，易拉成丝状；促进输卵管肌层发育，加强输卵管平滑肌节律性收缩振幅；使阴道上皮细胞增殖和角化，黏膜变厚；增加细胞内糖原含量，使阴道维持酸性环境；使阴唇发育丰满，色素加深；协同FSH促进卵泡发育；通过对下丘脑和垂体的正负反馈调节，控制促性腺激素的分泌；促使乳腺管增殖，乳头、乳晕着色；促进水钠潴留。2.孕激素的生理作用： 降低子宫平滑肌兴奋性及其对缩宫素的敏感性，抑制子宫收缩，有利于胚胎及胎儿在宫内生长发育；使子宫内膜从增殖期转化为分泌期，为受精卵着床做准
9、备；使宫颈口闭合，黏液分泌减少，性状变黏稠；抑制输卵管平滑肌节律性收缩频率和振幅；加快阴道上皮细胞脱落；促进乳腺小叶及腺泡发育；孕激素在月经中期具有增强雌激素对垂体LH排卵峰释放的正反馈作用；在黄体期对下丘脑、垂体有负反馈作用，抑制促性腺激素分泌；对下丘脑体温调节中枢有兴奋作用，可使基础体温在排卵后升高0.30.5。临床作为判定排卵日期标志；促进水钠排泄。3.孕激素与雌激素的协同和拮抗作用：孕激素在雌激素作用的基础上，进一步促进女性生殖器和乳房的发育，为妊娠准备条件，二者有协同作用。雌激素和孕激素有拮抗作用，雌激素促进子宫内膜增殖及修复，孕激素限制子宫内膜增殖，使增殖期转化为分泌期。还表现在子
10、宫收缩、输卵管蠕动、宫颈黏液变化、阴道上皮细胞角化脱落以及水钠代谢等方面。4.雄激素的生理作用：青春期开始，雄激素分泌增加，促使阴蒂、阴唇和阴阜发育，促进阴毛、腋毛生长。雄激素过多会对雌激素产生拮抗作用，可减缓子宫及子宫内膜生长及增殖，抑制阴道上皮增生和角化。雄激素能促进蛋白合成，促进肌肉生长，并刺激骨髓中红细胞增生。在性成熟期前，促使长骨骨基质生长和钙保留；性成熟后可导致骨骺关闭，使生长停止；雄激素还与性欲有关。四月经周期的调节 月经周期的调节主要涉及下丘脑、垂体和卵巢。下丘脑分泌促性腺激素释放激素，调节垂体促性腺激素释放，调控卵巢功能。卵巢分泌性激素对下丘脑-垂体有反馈调节作用。下丘脑、垂
11、体与卵巢间相互调节、相互影响，形成完整、协调的神经内分泌系统，称下丘脑-垂体-卵巢轴。下丘脑生殖调节激素由神经细胞分泌，下丘脑-垂体-卵巢轴的调节属于神经内分泌调节。催乳激素：由腺垂体催乳细胞分泌，有促进乳汁合成功能。其产生主要受下丘脑分泌多巴胺（催乳激素抑制因子）的抑制性控制。促甲状腺激素释放激素也能刺激催乳激素分泌。卵巢性激素对下丘脑GnRH和FSH、LH合成和分泌具有反馈作用。五子宫内膜周期性变化最可靠的诊断：诊刮。第四章一受精及受精卵的发育1妊娠是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。2成熟卵子受精是妊娠开始，胎儿及其附属物自母体排出是妊娠终止。妊娠全过程约为38周（266日），是变化极协
12、调的生理过程。3受精：精子和卵子结合过程称受精。（受精部位：输卵管壶腹部与峡部联接处）4精子获能：精精子顶体表面的糖蛋白被生殖道分泌物中的、淀粉酶降解，同时顶体膜结构中的胆固醇与磷脂比率和膜电位发生变化，降低顶体膜稳定性，此过程称为精子获能。5顶体反应：精子头部顶体外膜与精细胞膜顶端破裂，释放出顶体酶，溶解卵子外围的放射冠和透明带称顶体反应。6透明带反应：借助酶的作用，精子穿过放射冠和透明带。只有发生顶体反应的精子才能与次级卵母细胞融合，精子头部与卵子表面接触时，卵子细胞质内的皮质颗粒释放溶酶体酶，引起透明带结构改变，精子受体分子变性，阻止其他精子进入透明带，称透明带反应。透明带反应保证人类单
13、卵子受精。7受精卵：已获能的精子穿过次级卵母细胞的透明带为受精过程的开始，穿过透明带的精子外膜与卵子胞膜接触并融合，精子进入卵子内。随后卵子迅即完成第二次减数分裂形成卵原核，卵原核与精原核融合，核膜消失，染色体相互融合形成二倍体的受精卵，完成受精过程。受精卵的形成标志着诞生新生命。8受精卵着床：受精后第67日，晚期胚泡透明带消失后逐渐埋人并被子宫内膜覆盖的过程，称受精卵着床。（受精卵着床需经过定位、黏附和穿透3个过程。受精卵着床必须具备的条件有：透明带消失；胚泡细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞；胚泡和子宫内膜同步发育且功能协调；孕妇体内有足够数量的孕酮，子宫有一个极短的敏感期允许受精卵着床。）二
14、胚胎及胎儿1胚胎：受精后8周的人胚称胚胎，是其主要器官结构完成分化时期。2胎儿：受精后9周起称胎儿，是其各器官进一步发育渐趋成熟时期。妊娠时间通常以孕妇末次月经第1日计算，妊娠全过程约280日，以4周（28日）为一个妊娠月，共10个妊娠月。3解剖学特点：脐静脉一条，生后闭锁为肝圆韧带，脐静脉的末支静脉异管生后闭锁为静脉韧带。脐动脉两条，生后闭锁与相连的闭锁的腹下动脉成为腹下韧带。动脉异管位于肺动脉及主动脉弓之间，生后闭锁为动脉韧带。卵圆孔生后因左心房压力增高开始关闭，多在生后六个月完全闭锁。4胎儿附属物是指胎儿以外的组织，包括胎盘（由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成。胎盘功能包括气体交换、营养物质
15、供应、排出胎儿代谢产物、分泌激素、防御功能以及合成功能等），胎膜（由绒毛膜和羊膜组成含大量花生四烯酸的磷脂，且含能催化磷脂生成游离花生四烯酸的溶酶体，在分娩发动上有一定作用。），脐带（妊娠足月胎儿的脐带长3070cm，平均约55cm，直径0.82.O，表面有羊膜覆盖呈灰白色。脐带断面中央有一条脐静脉两侧有两条脐动脉。）和羊水（妊娠早期羊水主要来自母体血清，经胎膜进入羊膜腔的透析液。妊娠中期以后，胎儿尿液成为羊水的主要来源。使羊水的渗透压逐渐降低。妊娠晚期胎儿肺参与羊水的生成，每日600800ml从肺泡分泌至羊膜腔；通过胎儿吞咽羊水使羊水量趋于平衡。妊娠38周约1000ml，此后羊水量逐渐减少。
16、妊娠40周约800ml。妊娠早期羊水为无色澄清液体。妊娠足月羊水略混浊、不透明，可见羊水内悬有小片状物羊水的功能：保护胎儿、保护母体）。5生殖系统的变化（1）宫体：妊娠晚期的子宫右旋，可压迫右侧输尿管造成右肾积水，有不适需改变体位为左侧卧位。（2）乳房：乳房于妊娠早期开始增大，充血明显，孕妇自觉乳房发胀或偶有触痛及麻刺感。腺泡增生导致乳腺增大并出现结节。乳头增大变黑，更易勃起。乳晕色深，其外围的皮脂腺肥大形成散在的结节状隆起，称蒙氏结节。妊娠期无乳汁分泌，末期可有初乳溢出。（3）心排出量：心排出量自妊娠10周逐渐增加，至妊娠3234周达高峰。临产后在第二产程心排出量显着增加。（产后23天内及孕
17、34周为心衰多发期）（4）血容量：循环血容量予妊娠68周开始增加，至妊娠3234周达高峰，增加40%45%，平均增加1450ml，维持此水平直至分娩。血浆增加多于红细胞增加，出现血液稀释，易出现稀释性贫血。第五章1临床分期：13周末之前称为早期妊娠，第1427周末称为中期妊娠，第2841周末称为晚期妊娠。2早期症状：停经是妊娠最早的症状。早孕反应 停经6周左右出现,多在停经12周左右自行消失。尿频乳房变化 自觉乳房胀痛。检查乳房体积逐渐增大，乳头增大，乳头乳晕着色加深。乳晕周围皮脂腺增生出现深褐色结节称蒙氏结节。妇科检查 阴道黏膜和宫颈阴道部充血呈紫蓝色。停经68周双合诊检查子宫峡部极软，感觉
18、宫颈与宫体之间似不相连，称黑加征。3辅助诊断：妊娠试验 受精卵着床后不久，即可测出受检者血-hCG增高。B型超声检查：阴道超声较腹部超声诊断早孕提前1周。阴道超声最早在停经45周，宫腔内见圆形妊娠囊。停经5周妊娠囊内见胚芽和原始心管搏动，可确诊宫内妊娠活胎。超声多普勒法：超声多普勒仪在子宫区内能听到有胎心音，可确诊早期妊娠活胎。宫颈黏液检查 宫颈黏液量少、黏稠，涂片干燥后光镜下见排列成行的椭圆体，早期妊娠的可能性大。基础体温测定 双相型体温的妇女，高温相持续18日不降，早孕的可能性大。4不同妊娠周数的宫底高度及子宫长度妊娠周数手测宫底高度 尺寸耻上子宫长度（cm）12周末 耻骨联合上2-3横指
19、16周末 脐耻之间20周末 脐下1横指 18（15.3-21.4）24周末 脐上1横指 24（22.0-25.1）28周末 脐上3横指 26（22.4-29.0）32周末 脐与剑突之间 29（25.3-32.0）36周末 剑突下2横指 32（29.8-34.5）40周末 脐与剑突之间或略高33（30.0-35.3）5胎产式：胎体纵轴与母体纵轴的关系称胎产式。（胎体纵轴与母体纵轴平行者纵产式；垂直者横产式；交叉者斜产式）6胎先露：最先进入骨盆入口的胎儿部分称胎先露。（纵产式有头先露【根据胎头屈伸程度分为枕先露、前囟先露、额先露及面先露】和臀先露横产式为肩先露。复合先露：胎儿头先露或臀先露与胎手或
20、胎足同时入盆）第七章1分娩：妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产直至从母体全部娩出的过程称分娩。（不满28周是流产）2早产：妊娠满28周至不满37足周间分娩称早产。3足月产：妊娠满37周至不满42足周间分娩称足月产。4过期产：妊娠满42周及以后分娩称过期产。5影响分娩的因素：产力：产力包括子宫收缩力（是临产后的主要产力，临产后的子宫收缩力特点有：节律性、对称性、极性、缩复作用）腹壁肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。产道：【1】骨产道：为真骨盆，分娩过程中几乎无变化。分为骨盆入口平面、中骨盆平面（骨盆最小平面）、骨盆出口平面三个平面。【2】软产道：由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的弯曲
21、通道。胎儿精神心理因素。6生理缩复环：由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，子宫下段肌壁被牵拉越来越薄。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者间的子宫内面形成一环状隆起，称生理缩复环。7临产开始的标志为规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇56分钟，并伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。8新生儿窒息的处理：胎头露出后挤压胸腔，清理口腔和呼吸道，确认呼吸道通畅后人工呼吸，纠正酸中毒，注意保暖。第八章恶露：产后随子宫蜕膜脱落，含有血液、坏死蜕膜等组织经阴道排出，称恶露。第九章1流产：妊娠不足28周、胎儿体重不足10O0g而终止称流产。2临床表现：主要是停经后阴道流血和腹
22、痛。早期流产的临床全过程，表现为先出现阴道流血，后出现阵发性下腹痛。晚期流产的临床全过程，与早产和足月产相似，表现为先出现腹痛（阵发性子宫收缩），而后出现阴道流血。3临床类型及治疗原则：（1）先兆流产【保胎治疗】（2）难免流产【尽早清宫，清除宫腔内容物】（3）不全流产【尽早行刮宫术或钳刮术，清除宫腔内残留组织】（4）完全流产【B型超声检查证实宫腔内无妊娠物且无感染征象，不需特殊处理】（5）此外，流产有3种特殊情况：稽留流产：又称过期流产，指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内，未能及时自然排出。【尽早排出妊娠物，注意DIC】习惯性流产：指连续自然流产3次及以上者。近年常用复发性流产取代习惯性流产，改为连
23、续2次及以上的自然流产。每次流产多发生在同一妊娠月份，其临床经过与一般流产相同。早期流产常见原因为胚胎染色体异常，免疫功能异常、黄体功能不足、甲状腺功能减退症等；晚期流产常见原因为宫颈内口松弛等。【查找流产原因，给予相应处理：夫妻双方血型，染色体核型，精液常规及夫妻双方抗精子抗体，妇科检查有无生殖道畸形、子宫肌瘤、宫颈机能不全等，卵巢功能，女方甲状腺功能】流产合并感染：流产感染流产过程中，若阴道流血时间过长、有组织残留于宫腔内或非法堕胎等，有可能引起宫腔内感染，常为厌氧菌和需氧菌混合感染，严重时感染可扩展到盆腔、腹腔乃至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克。【治疗原则应积极控制感染的同
24、时尽快清除宫腔内残留物，若阴道流血不多，应用2-3日，待控制感染后再行刮宫，。若阴道流血量多，静脉滴注广谱抗生素和输血的同时，用卵圆钳将宫腔内残留组织夹出，使出血减少，切不可用刮匙全面搔刮宫腔，以免造成感染扩散。术后继续应用抗生素，待感染控制后再行彻底刮宫。若已合并感染性休克者，应积极纠正休克。若感染严重或腹、盆腔有脓肿形成时，应行手术引流，必要时切除子宫。】4过期妊娠：平时月经周期规则，妊娠42周（294日）尚未分娩称过期妊娠。第十章1妊娠期高血压疾病本病基本病理生理变化是全身小血管痉挛，全身各系统各脏器灌流减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。蛋白尿的多少标志着妊娠期高血压疾病的严重程度
25、。HELLP综合征：主要变现为血小板减少，血小板106mmolL，血小板10010的9次方/L；血LDH升高；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其他脑或视觉障碍；持续性上腹不适。（3）子痫：子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。（4）慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白0.3g/24h；高血压孕妇妊娠20周后突然尿蛋白增加或血压进一步升高或血小板10010的9次方/L。（5）妊娠合并慢性高血压：妊娠前或妊娠20周前舒张压90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。3诊断：病史，临表，体征（高血压，蛋白尿
26、，水肿），辅助检查。4妊娠期高血压疾病治疗的目的和原则是争取母体完全恢复健康，胎儿生后能够存活，以对母儿影响最小方式终止妊娠。5子痫前期应住院治疗，防止子痫及并发症发生。治疗原则为休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。【（1）解痉：首选硫酸镁。每日总量为2530g，用药过程中可检测血清镁离子浓度。硫酸镁毒性反应：正常孕妇血清镁离子浓度为0.751mmolL，治疗有效浓度为23.5mmolL，超过5mmolL。发生镁中毒。用药前及用药过程中应注意的事项有：定时检查膝腱反射是否减弱或消失；呼吸不少于16次min；尿量每小时不少于25ml或每24小时不少于60
27、0ml；硫酸镁治疗时需备钙剂，一旦出现中毒反应，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml。（2）降压药物首选肼苯哒嗪。（3）扩容：一般不主张应用扩容剂，仅用于严重的低蛋白血症、贫血、可选用人血清蛋白、血浆、全血等。（4）利尿药物：一般不主张应用，仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。常用利尿剂有呋塞米、甘露醇等。（5）终止妊娠指征：子痫前期患者经积极治疗2448小时仍无明显好转者；子痫前期患者孕周已超过34周；子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者；子痫前期患者，孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；子痫控
28、制后2小时可考虑终止妊娠。终止妊娠方式：引产：阴道生产，适用于病情控制后，宫颈条件成熟者。有死胎者应常规血液检查是否有凝血障碍，尽早引产。剖宫产：适用于有产科指征者，宫颈条件不成熟，不能在短时间内经阴道分娩，引产失败，胎盘功能明显减退，或已有胎儿窘迫征象者。】6产后子痫多发生于产后24小时直至10日内，故产后不应放松子痫的预防。7子痫处理原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。第十一章1异位妊娠：受精卵在子宫体腔以外着床称异位妊娠，习称宫外孕。（分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠）2以输卵管妊娠最常见，占异位妊娠95%，壶腹部妊娠约占78%，其次为
29、峡部、伞部，间质部妊娠最少见。3输卵管妊娠的变化与结局由于输卵管管腔狭小，管壁薄且缺乏黏膜下组织。其肌层远不如子宫肌壁厚和坚韧，妊娠时不能形成完好的蜕膜，不能适应胚胎的生长发育，因此，当输卵管妊娠发展到一定时期，将发生以下结局：(1)输卵管妊娠流产：多见于输卵管壶腹部妊娠，发病多在妊娠8周以后。受精卵种植在输卵管黏膜皱襞内，由于输卵管妊娠时管壁蜕膜形成不完整，常易发生流产。若形成输卵管完全流产，出血一般不多。若形成输卵管不全流产，导致反复出血，形成输卵管血肿或输卵管周围血肿或盆腔积血，量多时流入腹腔。(2)输卵管妊娠破裂：多见于输卵管峡部妊娠，发病多在妊娠6周左右。短期内即可发生大量腹腔内出血
30、使患者陷于休克，亦可反复出血，在盆腔内与腹腔内形成血肿。输卵管问质部妊娠虽少见，但后果严重，其结局几乎全为输卵管妊娠破裂。由于此处血运丰富，其破裂犹如子宫破裂，症状极为严重，往往在短时期内发生大量的腹腔内出血。（3）陈旧性宫外孕：输卵管妊娠流产或破裂，反复内出血所形成的盆腔血肿不能及时消散，血肿机化变硬并与周围组织黏连，则形成陈旧性宫孕。（4)腹腔妊娠：输卵管妊娠流产或破裂，一般囊胚从输卵管排出到腹腔内，多数死亡，但偶尔也有存活者，若存活的胚胎绒毛组织排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育，继发腹腔妊娠。 4子宫变化：输卵管妊娠和正常妊娠一样，滋养细胞产生的HCG维持黄体生长，使甾体激素
31、分泌增加，因此，月经停止来潮，子宫增大变软，子宫内膜出现蜕膜反应。若胚胎死亡，滋养细胞活力消失，蜕膜自宫壁剥离而发生阴道流血或阴道排出蜕膜管型；子宫内膜的形态学改变呈多样性，除内膜呈蜕膜改变外，若胚胎死亡已久，内膜可呈增生期改变，有时可见AS反应，这种子宫内膜超常增生和分泌的反应可能为甾体激素过度刺激所引起，虽对诊断有一定价值，但并非输卵管妊娠时所特有。此外，胚胎死亡后，部分深入肌层的绒毛仍存活，黄体退化迟缓，内膜仍可呈分泌反应。5临床表现：与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短等有关。典型症状为停经后腹痛与阴道流血。还有晕厥与休克，腹部包块。6诊断：（1）血-hCG测定：是
32、早期诊断异位妊娠的重要方法。（2）超声诊断：有助于诊断异位妊娠。最简单最有效的方法。（3）阴道后穹隆穿刺：是一种简单可靠的诊断方法，适用于疑有腹腔内出血的患者。穿刺阴性不能否定输卵管妊娠存在。（4）腹腔镜检查（5）子宫内膜病理检查7治疗：异位妊娠的治疗包括期待疗法【适用于：疼痛轻微，出血少；随诊可靠；无输卵管妊娠破裂证据；血-hCG 1000UL且继续下降；输卵管妊娠包块直径 3cm或未探及；无腹腔内出血。在观察中发现患者血-hCG水平下降不明显或又升高，或出现内出血征象，均应及时改行药物治疗或手术治疗。】、药物疗法【适用于早期输卵管妊娠、要求保存生育能力的年轻患者。适用于：无药物治疗的禁忌证
33、；输卵管妊娠未发生破裂或流产；输卵管妊娠包块直径4cm；血-hCG 2000UL；无明显内出血。】和手术治疗【保守手术为保留患侧输卵管，根治手术为切除患侧输卵管】。第十二章（重点章节）一胎盘早剥1胎盘早剥：妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘，在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。2病因：孕妇血管病变机械性因素宫腔内压力骤减子宫静脉压突然升高其他如高龄孕妇、吸烟、可卡因滥用等。3病理：胎盘早剥的主要病理改变是底蜕膜出血并形成血肿，使胎盘从附着处分离。按病理类型，胎盘早剥可分为显性、隐性及混合性3种。4子宫胎盘卒中：胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，胎盘后血肿压力增加，
34、血液侵入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色淤斑，称子宫胎盘卒中。5临床表现及诊断：（1）度：多见于分娩期。胎盘剥离面积小，患者常无腹痛或腹痛轻微，贫血体征不明显。子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常。产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。（2）度：胎盘剥离面达胎盘面积13左右。主要症状为突然发生持续性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血量成正比。无阴道流血或流血量不多，贫血程度与阴道流血量不相符。子宫大于妊娠周数，宫底随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明显（胎盘位于后壁则不明显），宫缩有间歇，胎位可触清，胎儿存活。（3）度：胎
35、盘剥离面超过胎盘面积12。临床表现较度重。患者出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状，休克程度多与阴道流血量不成正比。子宫硬如板状，于宫缩间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。患者无凝血功能障碍属a，有凝血功能障碍属b。6辅助检查（1）B型超声检查：典型声像图显示胎盘与子宫壁之间，出现边缘不清的液性低回声区，胎盘异常增厚或胎盘边缘“圆形”裂开。（2）实验室检查：包括全血细胞计数及凝血功能检查。7鉴别诊断：度临床表现不典型，主要与前置胎盘鉴别，B型超声检查有助于鉴别。度及度胎盘早剥症状与体征均较典型，诊断多无困难，主要与先兆子宫破裂鉴别。8并发症（1）DIC（2）产后出
36、血（3）急性肾衰竭（4）羊水栓塞（5）胎儿宫内死亡9治疗：胎盘早剥处理不及时，严重危及母儿生命，应及时诊断，积极处理。（1）纠正休克（2）及时终止妊娠【阴道分娩剖宫产：适用于：度胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者；度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；破膜后产程无进展者。剖宫产取出胎儿与胎盘后，立即注射宫缩剂并按摩子宫。】（3）防止产后出血二前置胎盘1前置胎盘：是指妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。是妊娠晚期严重并发症，也是妊娠晚期阴道流血最常见的原因。2病因：子宫内膜病
37、变或损伤如多次刮宫、分娩、子宫手术手胎盘异常受精卵滋养层发育迟缓3分类：（1）完全性前置胎盘又称中央性前置胎盘，胎盘组织完全覆盖宫颈内口。（2）部分性前置胎盘胎盘组织部分覆盖宫颈内口。（3）边缘性前置胎盘胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘到达宫颈内口，未覆盖宫颈内口。【前置胎盘类型可因诊断时期不同而改变，目目前临床上均依据处理前最后一次检查结果来解决其分类】4前置胎盘的典型症状是妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血。体征：贫血休克表现，腹部检查：子宫软、无压痛、大小与妊娠周数相符。胎先露高浮。易并发胎位异常。临产时检查见宫缩为阵发性，间歇期子宫完全松弛。5诊断：病史及临床表现如多次刮宫、
38、吸烟、双胎等，有贫血貌。B型超声根据胎盘边缘与宫颈内口的关系进一步明确前置胎盘的类型，诊断前置胎盘时须注意妊娠周数，妊娠中期胎盘占据宫腔一半的面积。妊娠中期B型超声检查发现胎盘位置低置者，不要过早作前置胎盘的诊断，应称为胎盘前置状态。阴道检查：一般只做阴道窥器视诊，除外阴道内出血性疾病，不应行颈管内指诊，更不能行肛查。产后检查胎盘及胎膜对产前出血患者，于产后应仔细检查娩出的胎盘，以便核实诊断。前置部位的胎盘有黑紫色陈旧血块附着。若胎膜破口距胎盘边缘距离7cm则为部分性前置胎盘。6鉴别诊断：型胎盘早剥、脐带帆状附着、前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂、宫颈病变等产前出血。7并发症（1）产后出血：分娩
39、后由于子宫下段肌组织菲薄收缩力较差，附着于此处的胎盘剥离后血窦一时不易缩紧闭合，故常发生产后出血。（2）：因子宫蜕膜发育不良等原因，胎盘可植入子宫肌层，使胎盘剥离不全而发生大出血。 （3）产褥感染：前置胎盘的胎盘剥离面接近宫颈外口，容易从阴道侵入胎盘剥离面，多数产妇贫血、体质虚弱，容易发生感染。（4）早产及围产儿死亡率高：前置胎盘出血可致胎儿窘迫，甚至缺氧死亡，为挽救孕妇或胎儿生命而终止妊娠，早产率增加。8处理：处理原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。（1）期待疗法: 应在保证孕妇安全的前提下尽可能延长孕周，以提高围生儿存活率。适用于妊娠 34周、胎儿体重2000克、胎儿存活、阴道流血量
40、不多、一般情况良好的孕妇。绝对卧床休息，积极纠正，预防感染，在期待治疗期间，应用宫缩抑制剂赢得时间，常用药物有硫酸镁，间断吸氧，静脉高能营养，胎龄34周，应促胎肺成熟及胎儿成长。（2）终止妊娠指征：孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者，不论胎儿成熟与否，为了母亲安全应立即终止妊娠，胎龄达36周以后，胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者，胎龄未达孕36周，出现胎儿窘迫征象。剖宫产指征有：完全性前置胎盘，持续大量阴道流血；部分性和边缘性前置胎盘，出血量较多，先露高浮，短时间内不能结束分娩；胎心异常。【术前积极纠正贫血，预防感染等，备血，做好处理产后出血和抢救新生儿的准备。切切口避开胎盘，胎儿娩出后，立即子宫
41、肌壁注射缩宫剂，以减少子宫出血，可结扎双侧子宫动脉、髂内动脉，仍出血可考虑子宫切除术】阴道分娩：适用于边缘性前置胎盘、枕先露、阴道流血不多、无头盆不称和胎位异常，估计在短时间内能结束分娩，可予试产。（3）紧急情况下的转运：输血输液、阴道填塞、腹部加压包扎以暂时压迫止血，转院。9预防：搞好计划生育，推广避孕，加强孕妇管理，必要的产前检查及正确的孕期指导。不论剖宫产术后还是阴道分娩后均应注意纠正贫血等。前置胎盘胎盘早剥先兆子宫破裂与发病有关因素经产妇多见常伴发于妊高征或外伤史有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史 腹痛无腹痛发病急，剧烈腹痛强烈子宫收缩，烦燥不安阴道出血外出血，阴道出血量与全身失血症状成正
42、比有内、外出血，以内出血为主，阴道出血量与全身失血症状不成正比，严重时也可出现血尿少量阴道出血、可出现血尿子宫子宫软，与妊娠月份一致子宫板样硬，有压痛，可比妊娠月份大可见病理缩复环，子宫下段有压痛胎位胎心胎位清楚，胎心音一般正常胎位不清，胎心音弱或消失胎位尚清楚，胎儿有宫内窘迫阴道检查于子宫口内可触及胎盘组织无胎盘组织触及无胎盘组织触及B超检查胎盘下缘低于胎先露部胎盘位置正常，胎盘后有时有血肿胎盘位置正常胎盘检查无凝血块压迹；胎膜破口距胎盘边缘在7cm以内早剥部分有凝血块压迹无特殊变化第十三章1多胎妊娠：一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿称多胎妊娠。2双卵双胎：两个卵子分别受精形成的双胎妊
43、娠称双卵双胎。3单卵双胎：一个受精卵分裂形成的双胎妊娠称单卵双胎.4并发症【分娩期对围生儿影响较大】（1）孕妇的并发症：有妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症、贫血、羊水过多、胎膜早破、宫缩乏力、胎盘早剥、产后出血、流产等。（2）围生儿并发症：有早产、胎儿生长受限、双胎输血综合征（是双羊膜囊、单绒毛膜、单卵双胎的严重并发症）、脐带互相缠绕或扭转、胎头交锁及胎头碰撞、胎儿畸形、第一个胎儿娩出后可致第二个胎儿出现胎位异常、胎盘早剥等。5巨大胎儿：胎儿体重达到或超过4000g称巨大胎儿。第十四章1羊水过多：妊娠期间羊水量超过2000ml称羊水过多。2羊水过少：妊娠晚期羊水量少于300ml称羊水过少
44、。第十五章1胎儿生长受限：是指胎儿未能达到应有的生长速率，足月胎儿出生体重2500g；或胎儿体重低于同孕龄平均体重的两个标准差，或低于同孕龄正常体重的第10百分位数。2死胎：妊娠20周后胎儿在子宫内死亡称死胎。胎儿在分娩过程中死亡称死产，亦是死胎的一种【临表：死胎在宫腔内停留过久能引起母体凝血功能障碍，胎儿死亡后约80%在23周内自然娩出】。第十六章1羊水胎粪污染：羊水污染分3度：度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧。度深绿或黄绿色，提示胎儿急性缺氧。度呈棕黄色、稠厚，提示胎儿缺氧严重。2胎动减少或消失：胎动10次12h为胎动减少，为胎儿缺氧的重要表现，临床常见胎动消失24小时后胎心消失，应予警惕。每日
45、监测胎动可预测胎儿安危。【监测胎动方法：嘱孕妇每日早、中、晚自行计数胎动各一小时，三小时胎动之和乘以4得到12小时的胎动计数】第十七章一妊娠合并心脏病1孕妇的总血容量较非孕期增加，一般于妊娠第6周开始增加，3234周达高峰；妊娠早期主要引起心排出量增加，心排出量至妊娠46个月时增加最多；妊娠晚期子宫增大、膈肌上升使心脏向左向上移位，心尖搏动向左移位2.53cm，并可有轻度收缩期杂音。2纽约心脏病协会将心脏病孕妇心功能分4级：级：一般体力活动不受限制。级：一般体力活动轻度受限制，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状。级：一般体力活动明显受限制，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或
46、既往有心力衰竭史者。级：一般体力活动严重受限制，不能进行任何体力活动，休息时有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。3常见并发症（1）心力衰竭：最容易发生在妊娠3234周、分娩期及产褥早期。掌握早期心力衰竭特点：轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次。夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气。肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。（2）亚急性感染性心内膜炎（3）缺氧和发绀（4）静脉栓塞和肺栓塞：妊娠时血液呈高凝状态。心脏病伴静脉压增高及静脉淤滞，有时可发生深部静脉血栓，栓子脱落可诱发肺栓塞，是孕产妇重要死因。4防治：妊娠前重点考虑能否手术纠正，能否胜任妊娠可以妊娠指标：心脏病变较轻，心功能级，既往无心力衰竭史，亦无其他并发症者妊娠期处理原则：根据不同的心脏功能级别及妊娠的不同时间解决处理方案哺乳期：心功能级不宜哺乳，尽早回乳，不宜应用雌激素。5处理分娩期：于妊娠晚期，应提前选择好适宜的分娩方式。（1）经阴道分娩及分娩期处理：仅适用于心功能级、胎儿不大、胎位正常、宫颈条件良好孕妇，在严密监护下经阴道分娩。第一产程：安慰及鼓励产妇，消除紧张情绪。适当应用地西泮、