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1、精选优质文档-倾情为你奉上产科住院病历医疗单位 开县安康医院 床号 27 住院号 姓 名：陈媛 年龄：23岁 出生地：开县 民族：汉族 职业：待业 工种：无毒户口地址：开县镇安镇兴合村9组64号 产后休养地：开县镇安镇兴合村9组64号入院时间：2010年07月08日16时11分 工作单位：无 电话:主 诉：停经39+5周，无产兆。现病史：未次月经 2009-10-03 预产期:2010-07-10 早孕反应:有 无胎动时间：孕20周。无阴道流血，孕期未接受射线。无孕期感染，无孕期用药。临产：见红 有 无 规律宫缩时间:无 破膜时间:无既往史：既往身体健康。否认“心脏病、高血压、妇科疾病”病史；
2、否认“肺结核、肝炎、痢疾”等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认药物过敏史、食物过敏史；预防接种史不详。个人史：出生原籍，未到过外地工作和居住，职业:个体，烟有 无，酒有 无，治游史有 无。月经史：12岁初潮，周期28-30天，经期6-7天，量多（每天换4个卫生巾），色红不凝，无特殊气味，无痛经，基础血压不详，基础体重：50kg。婚姻史：初婚年龄23岁 丈夫姓名:莫亚汉 年龄:30岁 孕产史：孕2次，产0次，人流1次，药流0次，自然流产0次，引产0次。早产0次，足月产0次(顺、阴道助产、剖宫产)，末次妊娠时间:2004年01月终止方式:死胎 死产 新生儿死亡 新生儿畸形 其它:无家庭史
3、：父母、兄弟姐妹身体健康，家族中无精神病、高血压、先心病、糖尿病、癌症及血友病等患病史。体格检查T 36.7 P 80次/分 R 20次/分 BP 120mmHg/80mmHg 身高160cm 体重72kg营养:中等，皮肤:无黄染，巩膜:无黄染，头颅五官:无畸形，甲状腺:无肿大，表浅淋巴结:未扪及乳房:丰满，乳头:凸，心脏:正常，肺:正常，腹壁:膨隆，肝:未扪及，脾:未扪及。脊柱:无畸形，四肢:活动自如，水肿:度，外阴:正常。产科情况 宫高：33CM；腹围：102CM；胎先露：头；衔接：未；胎方位LOA；胎心：140次/分，律:齐；骨盆外测：髂前上棘间径:24CM，骼峭间径:27CM，骶耻外径
4、:19CM，坐骨结节间径:9CM。肛 查：骶骨弧度:中弧 骶尾关节:活动 坐骨切迹:大于3指 坐骨棘:不突 宫口:0 CM，先露高：0，胎膜:未破，羊水:未破，血性:无。宫颈评分:5分，头盆评分:12分，宫缩：无，胎儿估计:3300克。辅助检查阳性结果B超提示：晚孕、头位、活胎，胎儿双顶径9.3cm，股骨长7.5cm，胎心142次/分，胎盘成熟度+级，羊水欠清亮，羊水指数（右上象0cm，右下象3.2cm，左上象1.5cm，左下象3.5cm）。胎儿脐带绕经一周。诊 断：1、G2P0孕39+5周宫内单活胎待产；2、胎儿脐带绕颈。诊疗计划：产科二级护理；左侧卧位；监测胎心；自数胎动；完善相关辅检；严密观察产程及产兆；术前准备，要求择时手术。 签名：付玮，手签：_ 专心-专注-专业