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1、精选优质文档-倾情为你奉上病历观察表 高危： 是 否 登记时间： 抽血时间： 约课时间：姓名年龄出生 年 月 日孕周职业登记号/卡号家庭住址邮政编码单位邮政编码固定电话移动电话E-mail病源：本院 外院一、 一般情况 1.文化程度： 孕前HbAIC(%) 研究生及以上 治疗方法： 本科 饮食 专科 运动 中学 胰岛素 小学及以下 降糖药物 2.家庭约总收入：（元/月） 未治疗 1000 治疗效果：满意 不满意 3000 8.家族史：（具体人员及年限） 5000 糖尿病： 7000 与孕妇的关系 10000 类型 年限 3.体重： 高血压： 孕前 kg 现体重 kg 与孕妇的关系 本人出生体重
2、 kg 类型 年限 4.身高： m 9.膳食及运动情况： 孕前腰围 尺 饮食行为： 臀围 无异常 腰臀比 偏食（偏荤、偏素、偏咸喜甜食）5.BMI: kg/m2 经常饱食 6.既往史（年限）： 经常不吃早餐 高血压 饮食是否有规律（规律；不规律） 高血脂 食量大小（少、中、多） 甲亢 饮食嗜好： 甲低 基本均衡 外阴阴道假丝酵母念菌病（VVC） 主食为主 HBsAg（+） 肉食为主 贫血或首次检查血红蛋白大于130g/L 素食为主 多囊卵巢综合症（PCOS） 水产品为主 其他 零食：喜甜食；喜糖果；水果； 7.糖尿病病史： 年 喜甜饮料；坚果 类型 型 分级 级 运动习惯：经常；偶尔；不运动 工作性质：经常活动；很少活动；久坐 健在子女 人 睡眠情况：好；一般；较差 巨大儿分娩史 g10.月经史： GDM史（是；否） 周期 天/ 天 畸形（是；否 ） 末次月经 年 月 日 首次妊娠并发症： 预产期 年 月 日 妊娠糖尿病11.婚育史： 糖尿病 结婚年龄 岁 早产 孕/产次（包括此次） / 胎儿宫内发育受限 人流 次 甲亢 药流 次 甲低 自然流产 次 血液病 胎停育 次 心脏病 早产 次 多胎妊娠 中引 次 其他 足月产 次 丈夫慢性疾病 专心-专注-专业