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1、 专科护理 脊髓损伤致神经源性膀胱的康复护理 马 英 峰 丁 岚 摘要目的：探讨脊髓损伤导致的神经源性膀胱的康复护理技术和要点。方法 :采用间歇性导尿、膀胱再训练等康复护理措施，以及对患者、 家属、护工实施健康教育、提供心理咨询。结果 :11例患者出院时 97例尿潴留患者均拔除留置尿管， 58例患者残余尿量小于 50 ml， 恢复了自主 排尿。结论 :应用间歇性导尿、膀胱再训练护理，可不同程度的改善神经源性膀胱的功能，并有效地预防泌尿系并发症，提高患者的生存质量。 关键词神经源性膀胱；膀胱功能；康复护理 doi: 10. 3969/j.issn. 1672 -9676.2012.09.025
2、当神经系统损伤或疾病导致神经功能异常，引起膀胱的 储存和排空机制发生障碍时，即发生神经源性膀胱 1。脊髓损 伤会导致损伤平面以下感觉、运动功能、反射功能、排尿功能、 排便功能及性功能等障碍 2。脊髓损伤导致的神经源性膀胱， 处理不当可引起膀胱输尿管反流、肾积水、尿路感染、尿路结石 等并发症。因此采取一系列的康复护理技术解决膀胱功能失 调，以预防脊髓损伤并发泌尿系感染是脊髓损伤患者康复治疗 中 十分 重 要的 问题 我科自 2005年 8月 2011年 10月共 收治 110例脊髓损伤导致的神经源性膀胱患者，采用以间歇性 导尿、膀胱再训练为主的护理方法训练患者的膀胱功能，防止 泌尿系并发症，改善
3、膀胱功能获得了满意效果。现报道如下。 1 临床资料 本组病例 110例，男 87例，女 23例。年龄最大 75岁，最小 5岁，平均年龄 40岁。其中刀刺伤 5例，脊膜瘤术后 2例，交通 事故、高处坠落、重物砸伤等外伤所致 103例。均经 X线 、 CT 或 MR扫描诊断为脊髓损伤。 22例为颈髓损伤， 27例为胸髓 损伤， 61例为腰髓损伤。转入我科康复时己经过急救及手术 治疗后 4 6周，生命体征平稳，临床表现为四肢瘫痪或双下肢 瘫痪，排尿功能障碍即神经源性膀胱和感觉障碍。 99例患者 表现为尿潴留，其中 97例携带留置尿管合并不同程度的尿路 感染， 2例已行膀胱造瘘术携带造瘘管 ;其余 1
4、1例表现为尿失 禁 ,残余尿量大于 100 ml， 使用假性尿袋和纸尿裤管理尿液。 2康复护理措施 2.1膀 胱 内 残 余 尿 量 测 量 指 导 患 者 尽 可 能 自 行 排 尽 尿 液 后立即导尿，引出的尿液即为残余尿量，也可采用 B超测定 膀胱内残余尿量。正常女性残余尿量小于 50 ml， 男性小于 20 ml。 当残余尿量大于 100 ml时应实施间歇性导尿。根据 患者膀胱容量、压力和残余尿量确定导尿次数。一般为 4 6 次 /d， 当残余尿量小于 100 ml时可减少导尿次数，睡前及晨 起各导尿 1次；当残余尿量小于 50 ml时可停止导尿 2.2简易膀胱容量、压力测定正常人的膀
5、胱容量为 300 500 ml， 充盈期膀胱内压力为 10 15 cmH20。 当膀胱内压力大 于 40 CmH20时，发生输尿管反流和肾积水等上尿路功能障碍 的风险显著增加。因此， 40 cmH20被视为安全压力的上限 4。 操作方法 :将记好刻度标记的 500 ml膀胱冲洗用生理盐 S 裏 S$83： S:副 科 水 (35 37 T)和测压管悬挂在带测压标尺的输液架上，嘱患 者尽可能排空膀胱后，取仰卧位插入一次性导尿管，引出膀胱 内的尿液记量（残余尿量），将三通管分别与尿管、测压管、膀 胱冲洗的输液管正确连接，调整输液架高度使测压管的零点 与患者的耻骨联合在同一水平面上，然后以 10 3
6、0 ml/min速 度开始往膀胱内灌入生理盐水，并观察测压管中的水柱波动情 况，记录每进入 50 ml液体量对应水柱波动的数值，当测压管 中的水柱升至 40 CmH20以上或尿道口有漏尿时停止测定。此 时的压力为膀胱压力，撤除测定装置，引流排空膀胱，引出尿量 为膀胱容量，拔出尿管。根据膀胱容量和压力测定评估，膀胱 内压力低于 40 cmH20才可实施间歇性导尿。对尿失禁频繁、 膀胱容量特别小的患者仍采取留置导尿，进行夹管训练5。 2.3间 歇 性 导 尿 间 歇 性 导 尿 是 指 当 患 者 膀 胱 充 盈 时 将 导 尿管插入膀胱，排空尿液后立即拔除，不将导尿管 滞留于膀胱 内的方法。目前
7、认为，间歇性导尿简单易行、成本低、清洗得 当也可有效预防感染；防止采用加压排尿引起肾积水及肾功 能不全 6;使膀胱规律性充盈与排空，接近生理状态，规律排出 膀胱内残余尿液，并使膀胱间歇性扩张，有利于保持膀胱容量 和恢复膀胱的收缩功能 ;间歇性导尿有无菌性间歇性导尿和清 洁间歇性导尿两种。对刚刚拔除留置尿管后开始实施间歇性 导尿初期的患者，由护士采用无菌技术实施间歇性导尿， 2周 后指导患者、家属或护工实施清洁间歇性导尿。间歇性导尿被 国际尿控协会推荐为治疗神经源性膀胱功能障碍的首选方 法。 2.3.1制定饮水计划实施间歇性导尿前 3 d为患者制定 饮水计划。指导患者定时饮水，限制饮水总量，每日
8、 1800 2000 ml为宜，每小时饮水 1次，每次 100 125 ml， 不要一次 大量饮水，睡前不再饮水 7。认真落实饮水计划，以便合理 安排间歇性导尿的次数和时间。另外，根据患者间歇性导尿 量 （ 最好在 400 -500 ml)及每日总尿量进行反馈，指导患者 养成定时排尿习惯，保证膀胱训练适时进行。间歇性导尿需 采用定时导尿的方法，使膀胱周期性扩张与排空，接近正常的 生理状态，利于膀胱功能的恢复 8。 2.3.2选择一次性导尿管一次性 F 8 12号导尿管必须 符合无菌、生物相容性好、柔软易弯曲、由高保形性材料制成、 无创伤、方便取用的要求。目前广泛使用的有非亲水涂层和 亲水涂层两
9、种。对刚刚拔除留置尿管后开始实施间歇性导尿 的患者，最好选择含亲水涂层的导尿管。 1周后可改为非亲 水涂层的导尿管 ;如患者经济条件允许可继续使用亲水涂层 的导尿管。因为含亲水涂层的导尿管不仅较少引起症状性泌 尿系感染和血尿等并发症，还能降低尿道损伤的风险，是间歇 性导尿导管的首选。 2.3.3操作流程无菌性间歇性导尿由护士完成，我们主要 介绍清洁间歇性导尿流程。 （ 1)准备清洁或无菌的 8 12号 导尿管、弯盘、尿壶，将病床之间的隔帘拉好，遮挡患者。女性 患者需准备一面镜子。 （ 2)用清水洗净会阴部，特殊情况时 可用一次性湿巾清洁会阴部。 （ 3)使用肥皂或洗手液搓洗干 净双手。 （ 4
10、)取出导尿管润滑。 （ 5)将导尿管轻轻插入尿道， 自行导尿的女性患者借助镜子找到尿道口。 （ 6)导尿末期用 双手由外向内按压下腹部，用力均匀，由轻而重，向前下方挤 压膀胱，待尿液不再外流时，左手放在右手背上加压排尿，松 手再加压，反复多次，力求排尽尿液。 （ 7)缓慢拔出导尿管，分 类处理用物。 （ 8)记录排尿日记。有坐位平衡的患者在轮椅 上操作更方便，没有坐位平衡的患者必须由家属或护工操作。 2.3.4注意事项 （ 1)定时导尿，切忌等患者膀胱过度充盈 时才进行导尿，以免引起膀胱输尿管反流、肾积水、尿路感染、 尿路结石等并发症。 （ 2)当导尿管通过三个生理弯曲时患者 应放松、深呼吸，
11、缓慢插入导尿管，切忌用力过快过猛导致尿 道黏膜损伤。 （ 3)导尿管插入过程中遇到障碍时，应暂停 5 10 s并把导尿管拔出 3 cm左右，患者深呼吸，然后 缓慢插入。 (4)女性患者阴道填塞时会影响导尿管的插入，导尿前应除 去阴道填塞物。 （ 5)当尿液排空后应及时拔出导尿管，若在 拔管过程中遇到阻力，可能是尿道痉挛所致，应等待 10 min 并放松，然后缓慢拔出导尿管。 （ 6)每次导尿前的自排尿量 和导尿量均要记录在排尿日记中，并观察尿液的气味、颜色、 性状，及时发现问题。 （ 7)如在导尿过程中出现血尿、导尿管 插入或拔出失败、插入导尿管时出现疼痛等不良反应时应及 时告知医师，以便及时
12、处理。 2.4膀胱再训练膀胱训练是恢复膀胱功能，达到自行排尿 的常用方法，对神经源性 膀胱功能障碍的患者应争取及早训 练 指导患者进行排尿意识、排尿习惯、激发技术、手压法以及 肛门牵张和盆底肌训练等方法训练膀胱，促进膀胱排空，防止 泌尿系感染，保护上尿路功能，提高患者生存质量。训练时观 察患者有无不良反应，做好动态评估记录。但对已经出现输尿 管反流、肾积水、肾盂肾炎等上尿路功能障碍的患者禁止使用 上述方法训练膀胱。 3 心理干预 3.1患 者 的 心 理 疏 导 患 者 由 于 突 然 的 创 伤 丧 失 部 分 或 全 部基本生活能力，往往感觉到焦虑、烦躁、悲观、失望和不知所 措，心理失去平
13、衡 9。大部分患者转入康复治疗阶段时，当 得知康复训练要以月、年计算时，就表现得非常焦虑。护士要 引导患者面对生活的不幸，以乐观的态度重建生活的勇气；建 立有效的情感沟通，帮助患者调整角色，建立自我控制的能 力，主动参与治疗、训练，学会自理。 3.2家 属 的 心 理 支 持 由 于 脊 髓 损 伤 患 者 均 伴 有 不 同 程 度 的残疾，生活难以自理，特别是管理大小便给家人带来极大负 担，导致陪伴家属心理压力很大，因此对患者家属进行良好沟 通及健康教育意义重大 M。帮助他们与护理人员建立信赖 与协同关系，在护士实施膀胱功能训练时，指导正确的膀胱功 能 训练手法，讲解训练的意义，患者家属才
14、会认真配合，并鼓 励、督促患者实施。 4 健康咨询 功能训练必须医护、家属和患者三位一体参与整个训练 计划，让家属介入训练，为患者回归家庭创造条件 11。让患 者和家属了解神经源性膀胱疾病知识、膀胱训练及间歇性导 尿的目的和方法，教会患者自我管理膀胱的技术，如何观察及 预防泌尿系并发症，以及坚持尿控训练的重要性。 5结果 本组 97例携带留置尿管的患者相继拔除了留置尿管， 2 例膀胱造瘘患者继续携带造瘘管。在以间歇性导尿、膀胱再 训练为主要护理技术进行膀胱功能恢复训练期间，只有 4例 患者先后出现过输尿管反流、肾积水、尿路感染，经处理症状 得到控制，无尿道损伤、尿路结石发生。 21例男性患者能
15、自 行清洁导尿 ;29例患者由其家属或护工实施清洁导尿 ;58例 患者残余尿量小于 50 ml， 恢复了自主排尿。神经源性膀胱功 能障碍是动态进展的，必须对患者的储尿及排尿功能、临床表 现及全身情况进行动态评估和分型，并以此为依据选择正确 的康复护理技 术，才能最大限度地预防泌尿系并发症，促进膀 脫功能恢复，提局患者生存质量。 参考文献 1 蔡文智，陈思婧 .神经源性膀胱护理指南 （ 2011年版） J.中华 护理杂志， 2011,46(1) :104. 2 黄永禧，王宁华，周谋望主编 .康复护理学 M.北京：北京大学 出版社， 2003:191. 3 关骅主编 .临床康复学 M.北京：华夏出
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