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1、精选优质文档-倾情为你奉上中国石化动土作业许可证作业证编号： 第 联 共三联申请单位申请人监护人作业时间自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分作业地点施工单位涉及的其他特殊作业 作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附简图）序号安全措施确认人签字1开展JSA风险分析，并制定相应作业程序和安全措施2地下电力电缆已确认，保护措施已落实3地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实4地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实5已按施工方案图划线和立桩6作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了用火许可证7动土地点有电缆、管道等地下设施，已向作业单位交底并派人监护8
2、作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置9已进行放坡处理和壁固支撑10人员进入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道11道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心12备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪13现场夜间有充足照明14作业人员已佩戴防护器具15动图范围内无障碍物，并已在总图上做标记16视频监控措施已落实17其他安全措施申请单位意见： 签字： 年 月 日 时 分施工单位意见： 签字： 年 月 日 时 分有关水、电、气（汽）、通信、工艺、设备、消防等部门会签意见： 签字： 年 月 日 时 分项目负责部门审批意见： 签字： 年 月 日 时 分完工验收： 签字： 年 月 日 时 分备注：许可证一式三联，第一联交签发单位留存，第二联交施工单位，第三联交现场施工管理人员随身携带。专心-专注-专业