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1、医患沟通1. 接诊流程与临床思维病历书写的过程就是临床思维的过程，抓就诊目的。接诊流程：临床思维，人文社会科学和行为科学知识。临床大夫由医学生成长为一个合格医师所具备的理论联系临床工作实际，根据患者情况进行正确决策的能力。临床思维不是先天就有的，而是在临床实践中通过不断积累得来的。临床思维特点：临床医学的认识对象是活生生的、具有社会性的患病的人。它比其他自然科学和基础医学的对象要复杂得多。认识对象的复杂性决定了认识任务的特殊性，因此和其他领域的研究方法相比，临床思维便具有一些明显的不同之处。（一）主体性和客体性的交错和相互作用简单看来，医生和病人的关系似乎是单纯的主客体关系。医生是临床认识和行
2、动的主体，他在临床思维中起主导作用，他决定病人的前途。但这只是事情的一个主要方面，另一方面还要看到，由于病人是具有主观能动性的人，他不同于自然界中一般的客体。在许多情况下，病人能够有意无意地参予临床思维。作为认识客体的病人，他对病痛的感受和叙述，他对病因病程的设想等等，都可以为医生的思维提供素材、引导方向，对医生诊断的形成有一定的作用，这即是病人主体性的表现。在治疗中病人的主体性也很突出，他不仅是一个被医生治疗的对象，而且他也参予治疗自己。医生提出的治疗方案，需要有病人的合作才能付诸实施。病人的主体性作用，对于医生的诊断是否正确、治疗是否有效，都会有直接的影响。因此，在临床上必须同时注意病人的
3、客体性和主体性，既注意研究疾病的客观表现，又注意对病人主观能动性的调动和正确引导。（二）个体性临床医学所医治的是具体的患病的个人。疾病固然有共同的特征和规律，但它在每一个病人身上的表现都会有所不同，疾病的共性寓于临床病人千差万别的个性表现之中，因此在研究具体病人时，切不可完全照搬书本理论，犯教条主义的错误。正象某些著名医学家所说的：“从没有见过两个表现完全相同的伤寒病人”， “每一个病人都是一个独特的个体，每一例病人的诊疗过程都是一次独特的科学研究过程”。强调临床思维的个体性，当然不是否认共性规律的指导作用，而是强调从每一个病人的实际出发来认识一般规律的特殊表现，通过个体病人的研究来验证、应用
4、，以至丰富、发展一般性的理论。（三）时问的紧迫性和资料的不完备性救死扶伤的临床工作有很强的时间性，特别是对急重病人，必须在很短的时间内做出决断并进行治疗。因此不可能无时间限制地观察下去，这一点同一般的科学研究大不相同。同时，这也就决定了临床判断往往要在精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 1 页，共 11 页 - - - - - - - - - - 不充分的根据上作出。疾病的发展是一个逐步暴露其特点的自然历程，而临床医生不能等待这一自然历程的充分展开那时患者可能已经面临死亡，或是不胜痛苦。尽管临
5、床检查手段多种多样，临床医生也不能对一个患者遍行各种检查，而只能有目的有选择地进行某些项目的检查。因此临床医生只能在很不完善或不太完善或接近完善的资料基础上作出判断和决策，这当然是临床思维带有盖然性的原因之一。（四）动态性临床思维的认识对象是活的病人，是正在不断发展变化着的疾病，这就要求医生的认识具有明显的动态性。诊断作出来了，还要不断验证，随着病程的发展，可能要改变或增加诊断。治疗进行了，还要不断观察患者的种种反应，随机应变注意调整治疗方案，消除副作用，增强疗效，加速患者的痊愈和康复。如果医生的思维停滞、僵化，将认识固定在疾病的某一阶段或诊断和治疗的某一公式（概念）上，则常常导致误诊，误治。
6、所以，临床思维不是一次完成的，而是一个反复观察、反复思考、反复验证的动态过程。（五）盖然性（或然性）临床思维具有较大的盖然性。在某种意义上，几乎可以说临床诊断都是假说，而治疗都有一定的试验性。造成诊断和治疗判断的盖然性的因素很多，有的来自逻辑本性（例如以类比推理来提出拟诊、根据归纳推理来判明疗效等等，本身就有或然性），有的来自病人的个体特异性，有的来自资料的不完备性，有的来自客观上缺乏及时的特征性很强的诊断根据和治疗措施；当然也还有医生本人知识经验不足、观察不细、测量不准、思维方法不当等等主观的因素。说临床思维有盖然性，并不是否认它也有确定性（如经过肺部X 线摄影、痰中找结核菌等确诊某人患肺结
7、核，这就是确定性的判断），而是说，由于认识对象的复杂多变和时间性强等等原因，使得临床思维的推理过程中含有较多的不确定成分。而且在完成一个阶段的判断之后，进一步的临床思维仍有不确定性，例如对这个具体病人疾病的类型、阶段，对疾病反应的个性特点，对治疗的选择和反应，以至疗效和预后的判定，后遗症的预防等等的认识，也还是有盖然性的。认识这种盖然性，不是对医学科学和临床思维的贬低或采取相对主义、虚无主义的态度，而是按照临床工作的本来面目来认识它。认识临床思维的盖然性，有利于纠正武断、偏执等弊病，有利于医生自觉地培养谦虚谨慎、尊重客观实际的作风，从而使临床工作设立在更科学、更可靠、更有效的基础上。（六）逻辑
8、与非逻辑的统一临床思维既是一个逻辑思维过程，又包含一些有时是很重要的非逻辑的因素。临床医生如果不掌握逻辑思维规则，就不可能进行科学的推理，这一点毋需多谈。临床思维的非逻辑因素至少表现在两个方面。一个是医生作为思维的主体方面，除了有逻辑推理之外，还可能有“意会知识” （tacitknowledge） 、 “直觉”，以及尚未或不能用明确的概念表达出来的“个体经验”等非逻辑式的成分在起作用。人们常说医学既是一门科学，又是一种艺术（art ，或译技艺） 。艺术在很大程度上就是非逻辑的，对于这方面的情况还需要研究。非逻辑因素的另一个方面，是患者作为医疗的对象，即客体方面，具有社会心理性。临床判断不仅为逻
9、辑推理所决定，还要考虑到伦理学问题和社会经济情况等等内容。各种各样的感情因素（医生的、病人的、病人家属及单位的等等）和价值因素，都有可能影响到认识和判断。正因为如此，不能仅仅在生物学模式的范围内考虑临床思维及其培养，而应在生物一心理一社会一医学模式的更广阔的范围内来研究和提高临床思维。（七）周期短、重复多比起其他科学研究的认识运动来，临床思维显然具有周期短、重复机会多、正误揭晓快的特点。医生能在比较短的时期内，多次从临床实践中重复从感性具体通过抽象到达思维中的“具体”这个不断深化的认识过程。并有机会用实践的结果反复检验自己的主观认识是否同客观实际相符，这对于提高临床思维能力是一个很有利的条件，
10、应当自觉地加以利用。正确的思维来自实践，只有书本知识而缺乏临床实践者，其思维能力定较书本知识与临床经验兼有者为差，而经过一段时间的临床实践之后，善于思考、善于总结经验教训者，往往能够脱颖而出，这是由于他们利用了临床认识运动周期短、重复多、见效快的特点，通过较短时期的实践活动，充分锻炼了自己的辩证思维能力，迅速补充了知识与经验的不足之处。有了在实践中深入分析思考的自觉性，就可以使自己的一次实践超过盲目者的十次实践。思维，一般是指理性认识的过程。临床思维，是医生运用已有的理论和经验，对疾病现象进行调查、分析、综合、判断、推理等一系列的认识过程，它贯穿于整个医疗过程之中。在对疾病的诊断工作方面，正确
11、的临床思维能够使疾病获得及时的、正确的诊断，错误的或不恰当的临床思维则会导致错误的诊断结论。因此，临床思维与误诊有着密切的关系。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 2 页，共 11 页 - - - - - - - - - - 第一节 临床思维的特点临床诊断的过程就是对疾病的认识过程，在总体上，它与人们对世界上其他事物的认识过程一样，都需要经过调查研究，收集感性材料，然后通过大脑的功能，对所收集到的材料进行分析综合，抽象概括，推理判断。最后得出符合实际的理性认识。但是，临床上对疾病的认识，还有一
12、些自己的特点。一、有严格的时间限制一个垂危的病人就诊时，医生须在十分短暂的情况下，分秒必争地对病情作出判断并施以有效的治疗，根本不允许做更多的询问、观察和体检。人们常用“时间就是生命”来比喻医生的工作，这在某种程度上道出了临床思维的时间性特点。虽然其他工作也会遇到紧急情况，要求立即作出决断，但是相比之下，医生在诊断工作中遇到的需紧急处置的情况则更为经常，更为紧迫，时间性更强。二、临床资料的不完备性足够的、可靠的临床资料是临床思维的基础；如果临床资料不足或不可靠，即使有着正确的思维方法，也难以作出正确的诊断。然而，病人，尤其是疑难病病人，所需要的临床资料是大量的，所涉及的范围极为广泛，有时由于病
13、情的急迫，避免延误病情，又不能按部就班地去等待收集到所有的资料之后才作诊断。还由于各种设备条件和技术水平的限制，要在有限的时间内，收集到完备的疾病资料几乎是不可能的。再者，临床上的检查项目繁多，也不能单纯追求全面而穷尽所有的检查项目；而且这种缺乏针对性的、撒大网式的检查方法也是不可取的，因为这不但会增加病人的痛苦和延误病情，并且还会给病人增加不必要的经济负担。因此，临床资料虽然对确定诊断具有十分重要的意义，是临床思维的基本条件，但是在实际诊断过程中，又常常需要在资料不完备的情况下努力作出符合实际的决定。这也是临床诊断思维的特殊性。三、诊断思维的模糊性诊断过程是综合应用各种逻辑和辩证思维方法的能
14、动的过程。当医生接触到病人，听到病人的主诉后，就开始有目的地询问病史，进行体格检查，和决定选择哪些辅助检查项目。一般来说，这一系列的工作都是在一定的诊断假设的指导下进行的。也就是说，医生在听了病人的主诉之后，大脑中立即形成了诊断的假设，并且这种假设不是一种，而是多种。但是提出这些假设并不等于就是作出诊断，它只是作为进一步调查研究和验证的出发点。只有这样，才能逐一地否定一些假设，使假设的范围逐步缩小，作出自己最后的诊断。由此可见，对一个疾病的认识，同对其他事物的判断不同，对病人的疾病，是要判明它是甲病还是乙病，或是同时存在几种疾病。对疾病部位的判断也是如此，它可能是在呼吸系统，也可能是在消化系统
15、或神经系统，或者是由神经系统影响到消化系统等。因此，临床思维便带有某些模糊性和概然性的特点。四、病人个体的特殊性临床思维的另一个特点是，它所面临的对象是一个个具有干差万别的活生生的具体的人，它研究的是每个各不相同的人所患的不同的疾病。尽管在诊断学中每种疾病都有其共同的规律，但是诊断学所提供的是各种疾病典型的症状和体征，所介绍的多为疾病的综合特征；而当疾病表现于个体时，则常会带有各自的特殊性。而人们往住比较注意总结疾病的综合特征，把共性看作疾病的主要特征，把个体中缺乏共性的特殊性看作是次要特征不予重视。然而，在临床诊断中最具有关键意义的，恰恰在于对个体的特殊性的认识和识别，误诊的一个重要原因，就
16、在于不能很好地把握病人个体的特殊性。临床上无论对何种疾病，尽管医生可以积累有相当丰富的诊断和治疗经验，但是无法对每一个患同一种疾病的人都能保证不发生误诊误治，这是因为对每一个病人的诊疗实践都是一个独立的研究过程，临床思维重要的一点就是在一般的规律指导下进行特定个体的研究。五、病程的动态性临床思维还具有明显的动态性。对于某一种疾病可以做到很快地作出诊断并施以治疗，但是诊断确定了，给予相应的治疗了，又并不等于完事大吉。作出诊断，还需要不断地进行观察和验证。因为随着病程的发展，极有可能出现新的变化，这就要改变原来的诊断，作出新的诊断。满足于已经作出的诊断，不再继续认真观察思考，常常是导致错误诊断和治
17、疗的原因。因此，临床思维又是一个反复观察、反复思考、反复验证的动态过程。第二节 临床思维的一般过程临床思维贯穿于对疾病诊断、观察、治疗的全过程，因此临床思维的形成和发展，与临床诊治疾病的过程是一致的。一、病史调查临床诊断的第一步是采集病史。医生在接诊时，在听取病人及其家属诉说就诊的目的、主要症状和症状精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 3 页，共 11 页 - - - - - - - - - - 出现的时间、程度及规律的同时，就开始了思维活动，在大脑里形成了对某些疾病的初步印象，产生了对疾病诊
18、断的假设。同时还将病人诉说的症状表现，结合着自己病理生理方面的知识和临床经验进行分析，不断地肯定或否定着已初步形成的诊断假设，然后通过进一步追问发病过程中的详细情况，不断地摒除其他无关因素，以获得更多、更有价值的诊断资料。最后通过对所有资料的整理综合，分清主次，结合着自己对各种症状的表现过程、产生的机制及相互关系的理解，选择出可能性最大的假设，即初步的诊断印象。这一系列的复杂的活动，都是经过思维实现的。在病史调查过程中，病人诉说的病史，即所提供的资料，是凌乱、混杂、缺乏条理的，需要医生边收集边进行思维加工，把凌乱的、缺乏条理的病史逐步整理成为系统的、详实而有层次的病史。要达到此目的，除了要耐心
19、倾听病人的诉说之外，还要询问病人未在意的或被忽略的某些有价值的病史，使资料尽量达到完善，使诊断的根据尽量充分。同时，还要对疾病的性质、部位和程度进行合理的推断，才能获得明确的诊断线索。这是病史调查中的思维重点。有一定临床经验的医生都知道，病史调查并不是一件容易做好的事，它不但需要有一定的知识和经验，还需要有一定的技巧。譬如病史调查是以问为主，但是不能只是机械地问，而是要问出有意义、有诊断价值的病史。有时病人提供的病史有限，或者缺乏诊断价值，这就需要引导他，但是这种引导又不能成为暗示，不能掺杂主观成分。如果医生凭借自己的主观印象，按照自己已经形成的诊断假设，用暗示的方法提问病人，病人又轻易地随声
20、附和，则这样获得的病史资料很可能是失真的、没有诊断价值的。假若以这样的病史资料作为诊断的依据，诊断结论必然是不符合实际的。疾病发生在病人身上，一般来说，病人对疾病的感受是最真切的。但是，由于受到就诊时的陌生环境、本人的文化素质、感觉能力和语言表达能力等许多复杂因素的影响，每一个病人不一定都能准确地把真实感受讲述出来，所提供的病史不一定都能准确地把握住重点，而可能是琐碎的、凌乱的、缺乏条理的。这就需要医生有一个权衡轻重主次，整理综合加工的过程。在这个过程中，不但要求医生能够使病人提供的病史生动、形象地反映出疾病发生的过程，并且要能够领会到症状体征发生的病理生理机制和相互间的内在联系，否则收集到的
21、病史也就失去了诊断价值。因此，病史调查既有科学性，又有艺术性。病史调查是诊断的开始，病史调查中的思维是临床思维的起点，对整个临床过程关系极大。它不但为临床体检和辅助检查的选择提供了方向，而且临床上有些疾病不容易看到发病时的体征或者根本没有体征，而全靠病史来作诊断。因此，对病史调查这一最初的过程，既不能马虎从事，也不能主观片面。二、体格检查体格检查本身是一项技术操作，但是体格检查是在临床思维的指导下进行的，否则检查就失去了目的性和方向性。通过病史调查，获得初步印象之后，便开始对疾病发生的部位和性质进行猜测，并对与之有关的部位和项目进行重点检查，以验证自己的印象。这种在病史指导下有选择性的重点检查
22、，可以使医生在有限的时间内获得有价值的资料，以对疾病的性质、部位迅速作出诊断；但是也容易因为过分地注意局部而忽视整体，从而遗漏了某些有意义的体征。所以临床上经常强调，在进行体格检查时，既要突出重点，又要全面系统。此外，在病史指引下进行体格检查所获得的某些发现，又可以回过头来补充被遗漏了的病史，并增加新的检查内容，因此可以把体检看作是病史调查的继续。这两方面是互相交织在一起的，无法截然分开，也随时离不开临床思维。体格检查作为一种一时性的技术操作，所发现的病理表现和体征是有限度的，因为有些阳性体征并不是随时可见，而是有一定的时间性及个体的非典型性。如果在体检时没有病史作指导，头脑中缺乏应有的思想准
23、备，对一些有意义的体征也许会视而不见，以致遗漏。相反，如果在体检时完全依赖于病史，仅仅围绕病史去寻找体征，不能及时地把病史和体征结合起来分析研究，也容易把一些隐匿的、有价值的体征丢在一边，从而导致误诊，或使诊断一时无法确立。例如甲状腺癌和皮肤黑色素痣恶变时的远处脏器转移，临床上经常发生误诊，就是由于体格检查时，对这些原发部位的不明显病变没有给予充分重视的结果。另外，在体格检查中还可以发现一些与根据病史所作的诊断假设没有关系的意外的体征，或者发现一些在病史中根本没有涉及到的意外情况，而当时医生对作出何种诊断又正处在迷惘之时，这样一些偶然的发现可以使诊断突然明确。当然，这时不但需要正确的思维方法，
24、还需要有丰富的知识和经验。因此，我们说体格检查是病史调查的继续，是对采集的病史的验证和补充，整个体检过程都离不开临床思维的指导。三、辅助检查辅助检查包括临床各种常规实验室检查和特殊检查，如各种常规检验、生化检验、免疫学检验、各种影像学检查和内窥镜检查等。各种检查的仪器和技术不但种类繁多，而且日新月异。无论是常规性的或特殊的精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 4 页，共 11 页 - - - - - - - - - - 检查项目，都是临床体格检查的延伸和继续，其作用在于弥补体格检查的局限性，对初
25、步诊断印象进一步验证，帮助医生尽快地确立诊断，是正确诊断不可缺少的组成部分。各种特殊的检查项目，可以显示人体内部脏器的形态及生理、生化等方面的改变，并且还可以深入到细胞的微细结构。随着科学技术的发展，还会有大量的现代化仪器投放到临床应用。新的现代化诊断仪器不但特异性强，而且敏感度也高，会进一步深化医生的认识，为临床诊断提供新的更深刻的诊断思维线索。一些关键性的检查项目，还可以肯定或者排除某种疾病，仅凭其检查结果即可对疾病作出明确的诊断，这对临床医学的发展具有重要的推动作用。但是也要看到，大量的先进检查仪器的应用，确实是开阔了医生的认识范围，然而另一方面，也会使医生产生过分依赖检查仪器而放松正确
26、临床思维的培养。医生如果过分依赖仪器，则会在检查项目适应证的选择方面或检查结果的分析认识上出现偏差，并对检查结果作出不恰当的评价，从而成为误诊的原因。所以，在辅助检查的应用及检查结果的判定过程中，也随时需要有正确的临床思维作指导，这样才能使辅助检查发挥其应有的作用。辅助检查中的临床思维，主要表现在适应证的选择和检查结果的判定两个方面。一些先进的检查仪器虽然有较高的诊断价值，但是也并非万能，因为各种仪器的功能范围都有其特定性。如CT扫描对颅内占位性病变的检查更为准确；B 型超声对检查腹腔的肝、胆、胰、脾、肾疾病及泌尿系结石等更为优越；多普勒超声诊断仪的主要功能在于心血管系统。在适应证的选择上，一
27、般是根据病史及主要症状体征来决定检查部位的，但是由于疾病本身存在的许多复杂因素，病人症状表现最突出的部位，不一定就是疾病的原发灶或病理变化最严重的部位，而且一种疾病还可以出现多个系统的多种症状表现。因此，必须在对病史、症状、体征进行充分的综合分析的基础上，来选择辅助检查的方法和部位，否则，即使是再先进的仪器，也难以获得有意义的检查结果。例如，某患者因头痛、头昏逐渐加重半年来就诊，接诊的医生按一般的头痛给予对症治疗，头痛、头昏未见减轻， 乃选择了头颅CT检查，以排除颅内占位性病变。报告结果是阴性，又重新诊断为血管神经性头痛，给予对症治疗。3 个月后，因头痛逐渐加重并有张口受限，请耳鼻喉科医生会诊
28、，确诊为晚期鼻咽癌。这个病人虽然使用了现代化的检查手段，但是仍然发生了误诊，这显然不是选择CT 检查的方法有误，而是选择CT检查的部位不当。辅助检查的结果都不是绝对的。一些精密的实验室仪器检查虽然能够提供明确的定量指标，但是由于受许多复杂因素的影响( 如检查的时机，操作者的技术水平，试剂的纯度，仪器的性能等) ，仍难免会出现假阳性或假阴性结果。所以，尽管选择了先进的检查手段，同样不能放弃正确的科学思维方法。对任何辅助检查结果，既要相信它，又不能完全听命于它，还是要结合临床综合分析，以辨其真伪。上述的病史调查、临床体检、辅助检查，虽然在工作程序上有先后之分，但是在思维方法上三者之间却是互相贯串、
29、交织进行的，其基本点是通过了解病史和对症状体征进行观察、鉴别，形成初步的诊断印象，然后依据初步诊断印象提出辅助检查的方案，在获得结果后进行综合分析，再补充修正最初的印象，确立更符合实际的诊断。整个过程都是以认识疾病为中心，始终贯穿着反复验证，力求主观认识和客观实际相符合的过程。四、治疗过程通过上述三个过程作出初步诊断之后，就完成了临床思维的初级阶段，但是思维并不能就此结束，还需要继续。因为临床思维的意义不单纯是为了诊断，其根本的目的在于通过治疗，使病人的疾病最终痊愈。由此可见，治疗是临床工作的重要内容，也是验证诊断是否正确的方法之一，但是治疗还不是临床工作的最终目标。所以，治疗开始后，临床思维
30、不能够停止，仍要继续进行。可以说，在整个治疗过程中，不仅时刻离不开临床思维，而且临床思维的内容是十分复杂和广泛的。概括起来要经历如下方面： 1.通过治疗对诊断再认识：由于各种复杂的原因，治疗初期的诊断仍然是初步的、不肯定的。因为诊断疾病的最终目的在于使疾病痊愈，因而尽管在开始治疗之前已获得了某些诊断的根据，或者诊断已被特殊的检查所证实，但是医生对疾病在体内的全部变化、机体的个体差异性、病程的动态变化以及临床诊断和病理诊断的差距尚未完全弄清，因此在治疗的初级阶段所采取的治疗措施仍然是带有一定的验证和试探性质的。虽然治疗已经开始，但是诊断思维并不能停止，需要医生对照治疗中的反应，对已经作出的诊断重
31、新审查和验证。所以，在治疗的早期阶段，医生的临床思维是围绕着观察治疗反应、验证初步诊断而进行的。治疗虽然已经开始，对诊断的思维却仍在继续，以求在否定中求得更正确的诊断。 2.选择治疗方案，观察治疗效果：在选择治疗方案和整个治疗过程中，医生的临床思维要比诊断过程更为复杂。在治疗方案的选择上，首先要考虑的是消除病因，缓解症状，改善机体状况，其次是具体选择什么样的方法，是药物治疗还是外科手术。假若决定了使用外科手术的方法，则还要考虑手术的时机，手术中可精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 5 页，共
32、11 页 - - - - - - - - - - 能出现的问题，以及术后效果等。假若选择了药物治疗，则同样也要考虑治疗的效果，可能出现的并发症，以及选择哪种药物和药物的用量等。在具体实施治疗时，必须充分考虑病人的各种因素，如性别、年龄、体质、婚期、妊娠、病情变化的程度，以及药物的用量、效果及毒副作用等。医生在选择治疗方案时，要针对不同的病人和不同的疾病状况进行考虑，不仅要考虑到近期疗效，还要考虑到远期影响及其他影响。如对妊娠期和授乳期的女性，就要考虑到对胎儿及婴幼儿的影响；对一些工伤、意外事故和人际纠纷引起的伤病，不仅要考虑到医学问题，还要考虑到社会问题，既要注意到病人，又要注意到与病人有关的
33、其他人，也就是说医生不但要从临床角度考虑问题，还要从社会、心理、伦理等人文科学方面思考问题。因此，在治疗阶段，医生的思维必须是多方位的、多层次的，这样才能作出最优治疗方案的选择，才能取得好的治疗效果。 3.注意发现治疗的副作用和并发症：治疗活动，无论是药物治疗或是手术治疗，都是医生外加给病人的措施。施加这些措施，虽然已经得到病人和与病人有关人员的同意，具有合法的性质，而且医生的目的在于治病，使病人康复，其基本出发点与病人的利益是一致的，但是在治疗的同时，常常会发生一些意料之中或意料之外的副作用和并发症，这些副作用和并发症有时甚至会给病人造成极为严重的损害，这是医生在治疗过程中必须警惕和避免的。
34、这也是在治疗过程中不可忽视的临床思维内容。 4.评价与改进治疗方法：在临床治疗过程中，有一定经验的临床医生对自己经常接触的疾病基本上已经形成了自己已习惯了的一套治疗方法。有些专科医生甚至把自己的治疗方法看作是常规。这些方法虽然有的是来自前人经验的总结，有的是自己实际工作的体会，但是随着临床实践的不断深入和经验教训的不断积累，应当在治疗方法上不断创新改进，决不能把过去曾经是有效的治疗方法当作千古不变的成规而固定起来，这不但不利于临床思维的开拓，也难以使每个病人都取得好的治疗效果。因为首先每个病人都存在着个体差异，每个病人的就诊时机、病程和病理变化有别；其次，随着时代的变化，致病的病因和疾病的类型
35、也在不断变化，以往曾经是有效的方法，未必永远有效，对某个病人是有效的方法，不一定对每个病人都有效。所以，对待任何治疗方法，都应当在不断的观察研究中随时进行改革和创新，以克服其不足和局限性。欲达此目的，就需要医生认真地观察和思考，不断地将治疗过程中的临床思维引向深入。以上是临床思维的一般过程和临床不同阶段的思维重点。尽管临床思维在诊断、治疗过程的各个阶段各有其特点，思维的方向和内容也不尽相同，但是整个医疗过程都离不开临床思维，并且各个阶段的临床思维又常常是相互交叉和反复进行的。医生在治疗一个具体的病人时是如此，医生在长期的医疗实践中也是如此。病人可以随着其疾病的痊愈而出院，但是医生的临床思维却不
36、能因此而停止，仍然需要总结每个病例在诊断、检查、治疗中的经验教训并随访其远期疗效，了解其最终变化。只有这样，才能不断地从临床工作中了解和把握自己的思维缺陷，不断提高思维能力，发现和获得经验教训，提高实际工作能力，减少失误。第三节 临床思维能力的培养临床思维能力不是先天就有的，而是在临床实践中通过不断培养得来的。培养临床思维能力主要从以下几个方面入手。一、注意基础理论的学习提高临床思维的能力，首先要具有坚实的医学理论基础。现代医生在进入临床工作之前，需要在医学院校经过系统的学习，这是临床工作的基础。但是只靠这些还远不能满足实际临床工作的需要，特别是提高临床思维能力的需要。所谓基础理论，并不单纯指
37、生理学、解剖学、病理学、生物化学和各科疾病的诊断、治疗等理论，它还包括许多广泛的内容。祖国医学是从人与自然的整体上来考察疾病和健康关系的，因此强调学医要先学文，在精通医学知识的同时，要有天文、地理、气象、哲学等方面的知识。由于中医源于我国古老文化，形象思维是其重要的思维方法，在古代要求医生琴、棋、书、画均应涉猎，其目的就在于丰富医生的临床思维，提高医生的临床思维能力，使医生能在思考问题时，思想敏锐，触类旁通。在现代科学体系中，医学属于应用科学，它以自然科学为基础，但又涉及到许多社会人文科学的知识。所以要说基础理论，现代医学比古代中医学涉及的方面要更为广泛。除了医学本身的各学科知识之外，还包括数
38、学、物理学、化学、生物学、遗传学、哲学、心理学、社会学及其他社会科学等方面的大量知识。数学可以用于一切自然现象和疾病现象的定量研究，是空间形式和数量关系的反映。假若医生的数学基础不牢，就无法进行临床上常常要做的许多定量研究，也无法运用统计验证的法则和公式；假若医生的化学基础不扎实，在应用化学药物时就无法弄清楚药物的作用和副作用的产生机制及互相间的关系，对医疗过程中病人出现的药物反应现象就不能很好地认识。当面临这些现象时，即使医生的临床思维方法是正确的，恐怕也难以作出正确的结论，因为他缺乏广泛的知识储备。现代医学的发展和进步是带有世界性的，一个医生若不懂得精品资料 - - - 欢迎下载 - -
39、- - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 6 页，共 11 页 - - - - - - - - - - 外语，就无法掌握外国的学术信息，而且自己的经验对外交流也受到限制，这样一个缺乏信息交流的医生，他对疾病的认识和处理的能力，就不容易达到国内或国际的领先水平。人类的健康和疾病，既受自然规律的支配，又受社会环境、家庭经济因素的影响；病人既是有病的生物机体，同时又是社会中的一员，具有复杂的精神活动。因此，临床上许多疾病的发生和发展都与社会环境、家庭经济生活及各自的社会心理因素有关。同时，社会心理因素还可以直接或间接地影响器质性疾病的病情发展与
40、转归。如果医生不具备社会人文科学方面的知识，就无法了解患者得病的社会心理原因，在诊断和治疗过程中，就不能根据病人的实际情况给予合理的生物的和心理的双重治疗，因而也就难以取得好的治疗效果。现代医学，已经分离出许多相对独立的临床专业体系，但是人体是一个统一的有机整体，各种疾病的病理变化与机体各种复杂的功能之间存在着千丝万缕的联系；因此，现代医学一方面是分科越来越细，另一方面是各学科间进一步相互渗透、相互联系，而对医学的某些难点则需要多学科的协同攻关。临床思维能力，实际上就是如何研究和认识各种复杂疾病的现象和内在规律的方法。所以医生必须掌握和运用哲学、逻辑学、认识论、方法论等思维科学方面的知识，并以
41、此为指导，去合理地运用医学知识。只有这样，在临床上才能避免或少走弯路，才能牢固地把握临床工作的主动权。二、坚持实践第一临床医学的实践性极强，没有临床实践就没有临床思维的产生。对于一个医生来说，医学理论知识固然重要，但是没有实践，任何好的理论也不能很好地发挥作用。一个刚从医学院校毕业的医学生，虽然他已经掌握了相当的医学理论知识，但还不能算是一个合格的临床医生，其原因就在于他还没有实践。没有实践就无法弄通书本上的知识和老师传授的经验，更谈不上正确地应用这些知识和经验。实际上要掌握有关疾病诊断方面的理论知识并不难，有些甚至可以达到熟记或背诵的程度，但是假若没有亲身去实践过某种疾病，一旦遇到患这种病的
42、病人就诊，听了病史主诉，检查了病人情况，再用学到的知识去验证时，就会发现有很多的症状、体征与书本理论并不完全相符，就会因为症状和体征不典型，发病过程和疾病表现与书本上说的不一致，也就是不象教科书上讲解的那样典型化，于是不敢作出肯定的诊断。这就是缺乏实践经验的缘故。也就是说，虽然已经掌握了诊断疾病的理论知识，但是还缺乏对疾病的感性认识，还不能把学到的知识合理地在临床上应用，理论和实践之间还存在着距离。医学理论中有关疾病的症状体征和诊断依据都是前人实践经验的总结，虽然它归根结底还是来自病人，来自一个个各不相同的个体，然而这只是别人经验体会的总结，就医生自身而言，还需要把别人的经验理论变成为自己的认
43、识，这就还需要自己亲自去实践。只有自己多接触不同的病人，多参加临床实践，不断地丰富和增加感性认识，使思维建立在丰富的感性认识的基础之上，才能提高自己的思维能力，增强思维的正确性、敏感性。三、全面占有资料临床思维的基础来自于医生对病史、症状体征及辅助检查结果的感性认识。这种感性认识的材料就是我们在诊断疾病时所收集的临床资料。这些资料越丰富、越全面，才越有思考问题的余地，才有助于得出正确的、符合实际的概念和结论。在诊断具体病人的具体疾病时，全面系统地掌握病史及症状体征变化过程中的真实资料，是取得正确结论的基础；相反，仅仅依靠零散的、片面的资料或者因强调典型而以偏概全，则都将导致错误的诊断结论。临床
44、上许多疾病都有其典型性，有经验的医生常常只要抓住一些典型的特征就能作出正确的诊断。注重疾病的典型性与强调全面地掌握病史资料是不矛盾的，因为同样一种疾病，发生在这个人身上可能表现得典型，而发生在另一个人身上又可能表现得不典型。同样一种疾病，在早期可能表现得典型，在晚期又可能表现得不典型。还有某些病人，本来有典型的临床表现，也许因为在病程中应用了某些药物而使其变得不典型。因此，在诊断过程中，既要注意疾病的典型性，也不能忽略对疾病的全面分析，否则就容易发生误诊。甲状腺功能亢进症的老年患者之所以较青年患者更容易误诊，就是因为老年人的体征没有青年人典型。转移性右下腹痛可以是阑尾炎的典型特征，但是右侧输尿
45、管结石、宫外孕、胆囊炎，甚至右下肺炎、消化性溃疡穿孔等，在某些特殊的个体都可出现类似的表现。上腹部疼痛、发热、黄疸被临床上称为胆道疾病的三联征，但是某些肝癌病人也可以以此三联征为最初表现而就诊。在诊断病人时，假若不进行全面细致的病史调查和认真的体格检查及辅助检查，一味依赖典型的体征，势必造成误诊。因此，进行临床思维必须全面地占有资料，这是使思维沿着正确的方向延伸并获得正确诊断结论的基础。要全面地占有病史资料并非一件易事，因为它涉及到与疾病有关的所有资料，如疾病的原因、诱因、表现特点、症状体征、发病和治疗过程及对药物的反应等。这些资料的取得需要通过询问病史、体格检查、辅精品资料 - - - 欢迎
46、下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 7 页，共 11 页 - - - - - - - - - - 助检查及临床观察等一系列复杂的过程，有时这个过程还要反复进行，才能得到疾病的真实情况。询问病史、体格检查，对于医生来说虽然都是很平常的工作，但是要真正做好，并不十分简单。比如两个医生同样去询问病史，有经验的医生可以询问得既简单又系统，能够抓住与疾病有关的重要问题，迅速获得有价值的诊断线索，选择有针对性的体检及辅助检查项目，很快获得了正确的诊断；而缺乏经验的医生，也许费了不少口舌，却未能发现有诊断价值的线索，而且即使进行了体
47、检或辅助检查，但是由于缺乏针对性，仍然使诊断难以确立。所以，临床上无论是询问病史或体格检查，均需要有认真的思考。这些经常性的工作可以体现出医生的工作能力，但更重要的是检验着医生的临床思维能力。四、深人疾病的本质临床上医生最先接触到的和最容易感觉到的都是疾病的一些表现，即现象，如病人自述的腹痛、头痛、头昏，以及血压、脉搏的变化等等。但是，我们要认识疾病的本质，决不能仅仅满足于此。因为疾病的表现是于变万化的。疾病的现象虽然是其本质的反映，然而现象并不等同于本质，现象仅是事物的外部联系，它所反映的仅是事物的一个侧面。因此，在认识疾病的过程中，不应当把思维的目标局限在对疾病现象的认识上，而应当通过现象
48、深入到本质，这样才能不断地提高自己的临床思维能力。满足于现象的思维方法是最省力、最简单的方法。如对腹痛，可以诊断为“腹痛待查”，这样无论是什么性质的腹痛或者无论是什么部位的病变引起的腹痛都可以包括了。这样做固然最简单，但是对一个医生的临床思维能力来说，永远也无法得到提高，也不会获得什么经验。以腹部包块的诊断为例，正确的方法是首先要考虑包块生长的部位和性质，这就需要通过询问病史来详细了解包块出现时间的长短、生长的快慢，通过体格检查在性质上判定包块的大小、质地的硬软、是否活动及与周围组织器官的关系。这样不但对确定诊断和选择有针对性的治疗方案有利，同时在经过治疗，回过头来验证原先的分析判定之后，就会
49、获得许多有价值的经验体会。象这样的一次深入的实践，可以远远胜过多次浮浅的实践。相反，假若在治疗前对包块的性质、部位都不作分析，而完全依赖于治疗过程中的观察和反复验证，或者等待最后的病理诊断，这种做法当然简单，但是却很难获得什么经验体会，临床思维能力也永远不能提高。经常可以看到，同等知识水平的医生，有的人能够总结出自己的经验，而有的人虽然也经历过，实践过许多病人，但是却不能总结出自己的经验，问题就在于后者未能认真地思考实践的过程。临床上需要思考的问题可以说是无止境的，不要认为曾经成功地诊断治疗过某种疾病就不需要再继续进行临床思维了。恰恰相反，只要有临床实践，就应当不停地思考问题。这是因为疾病在每
50、个人身上的表现本来就不完全一样，加之随着时间的推移，人类生活环境的变化，疾病的表现规律也在不断地变化着。临床思维始终是和临床实践相伴随、相联系的。所以永远不能满足，既不能满足于以往的经验，也不能满足于对疾病的某些现象的了解。对于一个立志于救死扶伤的医生来说，在临床思维上要给自己定出一个高的标准，无论对待什么疾病，都不要浮在表面的现象上，而应当透过现象，尽力深入到疾病的本质中去。对具体的疾病和病人的问题思考得越深刻，体会就越多，认识就越正确，临床思维能力提高得就越快。五、不断更新知识临床医学与整个社会的科学事业的发展是同步的。随着科学的发展，经常会有许多新的知识进入医学领域，使人们对机体自身的认