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1、精选优质文档-倾情为你奉上农村留守儿童家庭教育状况调查问卷（学生问卷） 调查地点: _市_区（县）_乡(乡镇)_村A1A2A3A4被调查人姓名： A5访问开始时间： _月_日 A6 A7 时分 A8 A9访问结束时间： 时分 A10 A11调查员姓名： A12西北师范大学教育学院亲爱的小朋友：你好！为了了解父母外出打工儿童的学习及生活情况，我们设计了此问卷，请你配合完成。请在选项代号上打“”或在“_”填上数字。一、 个人基本情况1、你的性别 男 女 B12、你的年龄_岁 B23、你现在上_年纪 B34、你是否在校住宿？ 是 否 B45、你现在和谁住在一起住？ 爸爸 妈妈 爷爷、奶奶 哥哥 亲戚
2、 其他 B56、目前为止你爸爸、妈妈打工已有_月（1年=12月） B67、你爸爸、妈妈今年在那里打工？ 本县城内 省内其他地方 省外 不知道 B78、你每个月的零化钱大约是_元 B87、你们家一共有_人 B9二、学习情况1、你一个学期花在买书、文具等学习方面的钱是_元 C12、你觉得你父母外出打工后，你的学习？ 下降了 没什么变化 进步了 C23、你觉得你父母外出打工后，你学习的时间？ 减少了 没什么变化 增多了 C34、你觉得你父母外出打工后，你学习态度？ 不如以前了 没什么变化 更认真了 C45、你觉得跟你的父母相比，你现在监护人？ 更关心你的学习情况 差不多 没有父母关心的多 C56、当
3、你在学习上遇到困难时，你主要向谁寻求帮助？ 老师 同学 照顾我的家人 其它 C67、父母与你联系时，说得最多的是什么？ 学习问题 生活问题 家里人的健康问题 C78、平时课余时间你经常干什么？ 看书 看电视 跟朋友玩 上网 其它 C89、你上课情况是？ 经常逃课 偶尔逃课 没有逃过课 C910、你喜欢上学吗？ 非常喜欢 喜欢 说不上 不喜欢 很不喜欢 C1011、你觉得老师的教学水平？ 很差 比较差 一般 比较好 非常好 C1112、学校老师的家访情况是？ 经常家访 偶尔家访 几乎没有家访过 C1213、在家里有人辅导你的学习吗？ 有 没有 C1314、你觉得父母对你学习进步的帮助大吗？ 没什
4、么帮助 有些帮助 帮助很大 C1415、在学校里，你觉得老师关心你的学习吗？ 非常关心 比较关心 一般 不关心 几乎没问过 C1516、你觉得现在自己在学习上的最大的问题是？ 学习资料不够 没有人监督 不想读书 课程太难学 老师不好好教 学校太差 家里学习条件差 其他 C1617、在觉得自己以后能读到？ 小学毕业 中学毕业 大学毕业 研究生毕业 C17三、生活情况1、 你父母外出打工一般是？父亲单独外出 母亲单独外出 父母都出去 D12、 父母外出打工后，你觉得生活？ 更自由了 没变 更不自由了 D23、 你与外出的父母联系的情况是？一个星期左右就联系一次 半个月或一个月联系一次 几个月联系一
5、次 一年一次 D34、 你父母一般回家的情况是？ 一年好几次 一年两次 一年一次 两年或两年以上一次 D45、 你觉得父母外出后，对你的生活学习？ 更关心了 没变跟以前一样 没有以前那么关心 D56、 父母外出打工后，你感觉？没人关心自己了 关心的人很少 没变化 关心人多了 D67、 遇到烦心事时，你经常怎么做？ 和老师说 跟同学朋友说 跟谁都不说，自己憋在心里 跟照顾我的人说 给父母说 写日记 D78、 你的监护人（现在照顾你的人），对你很严吗？ 很严厉 有点严 不怎么严 很少管 D89、 平时你和同学的交往多吗？ 多 不是很多 几乎不来往 D910、跟你父母外出打工相比，你觉得自己与同学的
6、交往活动？ 多了很多 多了一些 没变 少了一些 少了很多 D1011、在学校或在村里有人欺负你吗？ 有，经常受到欺负 有过但不多 没有 D1112、现在在学习上，有人帮助你你吗？ 有很，很多 有一些 几乎没有 D1213、跟父母外出相比，你父母给你的生活费用（吃穿）？ 增加了很多 增加了一些 没变 少了一些 D1314、跟父母外出相比，你父母给你的学习费用（买书、文具）？ 增加了很多 增加了一些 没变 少了一些 D1415、你想念在外的父母吗？ 很想念 比较想 无所谓 不怎么想 D1516、你觉得父母应该外出打工吗？为什么？应该，原因是_不应该，原因是_ 问卷结束，小朋友谢谢你啦！专心-专注-专业