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1、农村留守儿童家庭教育情况问卷调查模板第一部分：基本信息1 .你现在读几年级一年级 二年级三年级 四年级五年级 六年级2 .你的性别：第二部分：监护人基本情况3 .你父母谁外出打工?父亲 母亲都出去了4 .父母外出打工，你和谁一起生活? （外）祖父母亲戚 自己或哥哥姐姐其他人：5 .你的监护人的年龄是多少？ 20到30岁30到40岁 40到50岁50到60岁 60岁以上6 .你的监护人的学历状况？ 未上过学小学 初中高中 大学7 .你的监护人是否辅导你功课？ 经常偶尔 从来没有8 .你的监护人是否给你买学习用品？ 经常偶尔 从来没有9 .你的监护人是否主动向老师了解你的学习情况?经常偶尔从来没有
2、10 .你的监护人给你买的最多的是什么?书籍电子产品 衣服零食第三部分:第三部分:守儿童父母的沟通11 .你多久和父母联系一次? 一天一次 一周一次 一月一次经常，不定时很少12 .你与父母一般通话时间是多久？ 10分钟以内10到20分钟 半个小时以上13 .你和父母之间聊得最多的话题是什么?学习成绩生活状况心理变化兴趣爱好人身安全14 .你父母与你沟通时的态度怎么样?很温和口温和 一般强硬很强硬第四部分：父母外出对留守儿童的影响15 .你对父母外出打工的态度是?支持 不支持 无所谓16 .你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么? 孤单没人聊天，感觉孤独害怕生活没人照顾，感觉被遗弃 学习没人指
3、导监督，感到无奈 7.父母外出打工对你学习是否有影响？有很大影响有一点影响没有影响18 .你遇到困难的时候，最先向谁求助？ 给父母打电话老师 亲戚自己解决 同学或哥哥姐姐19 .你父母外出打工，多久回来一次？ 1个月半年 一年一年以上20 .是否想念外出打工的父母？ 非常想念偶尔想念 从不想念21 .如果考试没考好，大多情况下，你认为是什么原因造 成的？ 自己平时不够努力没有老师或家长指导口客观原因自己本来就不行第五部分：留守儿童的学习与生活情况22 .你对学习的态度如何？ 听老师话，十分刻苦听老师话，比较刻苦 一般，不爱听老师话不努力，不爱听老师话23 .有没有在课后复习知识？如果没有，是什
4、么原因呢？ 经常复习很少复习，没时间 偶尔复习，想不起来不复习，不喜欢24 .如果因为做错一点小事而被老师和家长批评，你会怎 么做？ 承认错误，下次不再犯有点气愤，但只在心里想 无所谓，听完就算当面顶撞，对着干25 .平常的周末，放假时间都做些什么？ 做家务做农活 学习玩26 .在学校里的朋友多吗? 很多口不是很多 很少没有27 .你觉得身边的人关心你吗？口从不关心很少关心口偶尔关心口很关心28 .你最感谢的人是谁？ 父母在家照顾自己的人 老师朋友29 .你是否觉得自己很棒、很优秀? 我很棒，我做的很好我做的很一般 我做的比很多人差我做什么都不成功30 .喜欢上学吗？感谢老师吗？ 喜欢，感谢不喜欢，但是感谢 喜欢，不感谢不喜欢，不感谢