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1、精选优质文档-倾情为你奉上企业安全生产标准化评审申请申请企业： 申请行业： 机械 专业： 申请性质： 等级： 二级 申请日期： 年 月 日 国家安全生产监督管理总局制申请材料填报说明1. “申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。2. “申请行业”按本考评办法第二条的行业分类填写。“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。3. “申请性质”为“初次评审”或“延期”。“等级”为“一级”、“二级”或“三级”。4. “企业性质”按照营业执照登记
2、的内容填写。5. “本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业等级和时间”按“专业”、“等级”和证书颁发时间填写已经取得的所有专业的最高等级，如“冶金炼钢，一级，2010年3月5日”。6. “企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模(包括职工人数、年产值、伤亡人数等)、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、本企业规模(产量和业务收入)、在行业中所处地位、安全生产工作特点等。 7. “重大危险源资料”附经过备案的重大危险源登记表复印件。8. 没有上级主管单位的，“上级主管单位意见”不填。9. “安全生产监督管理部门意见栏”，申请三级的企业由当地县（市）、区安监局填写意见并盖章，
3、申请二级的企业由当地设区的市安监局填写意见并盖章。一、基本情况表申请企业地 址企业性质安全管理机构员工总数人专职安全管理人员人特种作业人 员人固定资产万元主营业务收入万元倒班情况有 没有倒班人数及 方 式法定代表人电 话传 真联 系 人电 话传 真手 机电子信箱本次申请 初次评审 延期一级 二级 三级本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：一级 二级 三级 无本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间：如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：本企业安全生产标准化自评小组主要成员姓名所在部门 职务/职
4、称电话备注组长成员二、企业重要信息表1企业概况：2.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况：3.安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）：4.有无特殊危险区域或限制的情况：三、其他事项表1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?是 否2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供)工商营业执照复印件安全生产标准化管理制度清单安全生产组织机构及安全管理人员名录工厂平面布置图重大危险源资料自评报告（见附件）自评扣分项目汇总表评审需要的其他材料3.企业自评评分： (百分制，一位小数)4.企业自评结论：法定代
5、表人(签名)： （申请企业盖章）年 月 日5.上级主管单位意见：负责人(签名)： （主管单位盖章）年 月 日6.安全生产监督管理部门意见：负责人(签名)： （安全监管部门盖章）年 月 日 机械制造企业安全质量标准化自评报告企业自评情况概述附：机械制造企业安全质量标准化自评汇总表机械制造企业安全质量标准化自评汇总表序号考评内容应得分拥 有总数量抽 查数 量抽查不合格数抽查不合格率实得分备 注一、基础管理考评（合计应得分230分，实得分 分）1安全生产责任制152职业安全健康规章制度153规划与年度计划154机构与人员155职业安全健康教育，其中45新职工进厂三级教育6特种作业人员培训教育8中层及
6、中层以上干部教育4班组长教育4变换工种和“四新”教育3职业健康教育3全员教育4复工教育3安全管理人员教育6安全知识抽查合格率4机械制造企业安全质量标准化自评汇总表序号考评内容应得分拥 有总数量抽 查数 量抽查不合格数抽查不合格率实得分备 注6事故管理207“三同时”管理158班组安全管理129安全操作规程1310特种设备及人员安全管理1011相关方安全管理1012现场监督检查1013应急救援预案1014危险源管理1015安全健康档案15二、设备设施安全考评（合计应得分600分，实得分 分）1工业气瓶222危险化学品库103油库、油罐204液化气站125煤气站106制氧站10机械制造企业安全质量
7、标准化自评汇总表序号考评内容应得分拥 有总数量抽 查数 量抽查不合格数抽查不合格率实得分备 注7压力容器168乙炔发生站159锅炉与辅机2410空压机1611工业管道812木料场所813工厂建筑1014涂装作业场所1515锻造机械1216铸造机械1817铸造熔炼炉1218酸碱油槽519工业梯台(直梯)220工业梯台（斜梯）221工业梯台（活动轻金属梯）222工业梯台（轮式移动平台）2机械制造企业安全质量标准化自评汇总表序号考评内容应得分拥 有总数量抽 查数 量抽查不合格数抽查不合格率实得分备 注23工业梯台（走台、平台）224工业炉窑1225厂内机动车辆1526运输（输送）机械1227变配电系
8、统4028低压电气线路（固定线路）529低压电气线路（临时线路）530动力（照明）配电箱（柜、板）2031电网接地系统1532防雷接地装置1233电焊机834手持电动工具1235移动电气装备836电气试验站（台、室）1237探伤设备（磁粉探伤）2.5机械制造企业安全质量标准化自评汇总表序号考评内容应得分拥 有总数量抽 查数 量抽查不合格数抽查不合格率实得分备 注38探伤设备（射线探伤）2.539探伤设备（着色探伤）2.540探伤设备（超声波探伤）2.541起重机械3242金属切削机床2643冲、剪、压机械2644木工机械1045砂轮机846风动工具547电梯1648注塑机849装配线1850炊事机械551其他机械7三、作业环境与职业健康考评（合计应得分170分，实得分 分）1厂区环境252车间作业环境35机械制造企业安全质量标准化自评汇总表序号考评内容应得分拥 有总数量抽 查数 量抽查不合格数抽查不合格率实得分备 注3仓库104危险化学品使用现场155职业危害作业点达标率256职业危害防护设备设施合格率157职业危害作业人员健康监护208职业危害分级159职业病管理10专心-专注-专业