抗感染药历(共12页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上药 历建立日期： 2016 年 5 月 20 日 建立人： * 姓名*性别女出生日期19/年 * 月 * 日住院号*34住院时间 2016 年 *月 * 日出院时间 2016 年 5月 9 日籍贯:民族 汉族工作单位 退(离)休人员手机号 联系地址：身高/cm158体重/Kg42体重指数（kg/m2）16824血型Bm/mmHg135/79体表面积（m2）1409不良嗜好（烟、酒、药物依赖）有吸烟史50余年，1包/日，已戒烟4年。无饮酒史。主诉和现病史：主诉：反复咳嗽、咳痰8年，加重伴胸闷10余天。现病史：患者8年前“感冒”后出现咳嗽、咳痰，痰液多为白色粘液痰，无畏寒

2、、发热、气促、呼吸困难、反酸、嗳气、胸痛、胸闷等，到我院呼吸科就诊，诊断为“慢性阻塞性肺病急性加重期”，予抗感染，解痉平喘、止咳化痰后好转出院；但上述症状反复，多于冬春季节及天气变冷后出现，每次持续约2月，予解痉平喘治疗后可好转；患者上述症状逐渐加重，2014-03在我院行肺通气功能试验示重度阻塞性通气功能障碍、支气管舒张试验阴性；10天前再次因感冒出现咳嗽咳痰，痰为黄白色粘痰，量多，不易咳出，伴胸闷，活动后加重，伴乏力纳差，无胸痛，无夜间憋醒，无双下肢水肿，无意识模糊，遂到我院就诊，查胸片示慢性支气管炎、肺气肿并感染；考虑“慢性阻塞性肺病急性发作”，予“头孢哌酮钠他唑巴坦钠”抗感染1天、“阿

3、斯美”止咳及“思力华、信必可”雾化后未见明显好转，今为进一步治疗来住院治疗。自发病以来，病人精神状态较差，体力情况一般，食欲食量较差，睡眠情况较差，体重无明显变化，大便正常，小便正常。查体：体温：36.9，脉搏：75次/分，呼吸：24次/分，血压：135/79mmHg。慢性病容，口唇无发绀；桶状胸，胸骨无压痛，乳房正常对称。呼吸运动双侧减弱，肋间隙增宽，语颤双侧增强。叩诊过清音，呼吸规整，双肺呼吸音粗，双侧下肺可闻及湿性罗音，双肺布满呼气相哮鸣音，呼吸相延长，无胸膜摩擦音；双下肢无水肿。辅助检查：2014-03-31南方医院，肺通气功能试验：1.重度阻塞性通气功能障碍。支气管舒张试验：吸入万托

4、林400ug15min后FEV1升高13.7%，绝对值升高80ml，PEF升高15.3%，舒张试验阴性2016-04-05南方医院，胸片：1、慢性支气管炎、肺气肿并感染。2、右侧胸膜增厚。3、主动脉粥样硬化。4、胸12椎体压缩骨折。既往病史：2008年于我院确诊“右眼年龄相关性白内障（成熟期）”，行右眼白内障囊外摘除术。否认肝炎、结核、传染病史，否认高血压、糖尿病史，否认外伤史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。既往用药史：2009年12月诊断慢性阻塞性肺疾病，长期使用布地奈德福莫特罗（信必可）吸入剂家族史：父母已故，母亲及一个姐姐有“气喘”症状，否认家族性肿瘤病史。伴发疾病与

5、用药情况： 无过敏史：未发现药物及食物过敏史药物不良反应及处置史： 无入院诊断：1.慢性阻塞性肺病急性加重 2.右眼年龄相关性白内障(成熟期) 3.右侧胸膜增厚 4.主动脉硬化 5.胸12椎体压缩性骨折出院诊断：1.慢性阻塞性肺病急性加重 2.右眼年龄相关性白内障(成熟期 3.右侧胸膜增厚 4.主动脉硬化 5.胸12椎体压缩性骨折 6 肺部感染（泛耐鲍曼不动杆菌并真菌感染可能性大） 初始治疗方案：药品名称 用 法 起止时间头孢哌酮他唑巴坦2g bid VD4.12-4.22多索茶碱注射液 0.2g+09%NS 100ml bid VD4.12-5.4氨溴索冻干粉30mg+09%NS 10ml

6、bid IV4.12-4.18甲泼尼龙40mg+09%NS 100ml qd VD4.12-4.17博利康尼5mg+普米克2mg+09%NS 5ml tid雾化吸入 4.12-4.26 初始治疗方案分析：1）本例患者自2009年诊断为“慢性阻塞性肺病急性加重期”，10天前再次因感冒出现咳嗽咳痰，痰为黄白色粘痰，量多，不易咳出，伴胸闷，活动后加重，伴乏力纳差，查胸片示慢性支气管炎、肺气肿并感染，长期使用布地奈德福莫特罗（信必可），根据慢性阻塞性肺疾病诊治指南 2013版患者有应用抗生素的指症。COPD急性加重患者细菌感染最常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌等，同时患者为76岁老年患

7、者，气促、呼吸困难症状较重，基础肺功能差（重度阻塞性通气功能障碍，GOLD级），因此主要考虑是以革兰阴性杆菌为主的复合菌感染，存在铜绿假单胞菌定植的可能性，因此选用头孢哌酮他唑巴坦是合理的。2)头孢哌酮他唑巴坦：属于-内酰胺酶抑制剂复方制剂，具有广谱抗菌活性，对G-、G+菌, 铜绿假单胞菌等均有抗菌活性，头孢哌酮他唑巴坦是时间依赖型的药物，给予2g bid，用法用量合理。3、患者肺功能示重度阻塞性通气功能障碍，咳嗽咳痰，气促加重，双肺部布满哮鸣音，有用激素的指证，根据慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013版）,住院的慢阻肺急性加重患者宜在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注激素，也可以静脉给予甲

8、泼尼龙40mg/d,3-5天后改口服。本例患者给予甲泼尼龙40mg/d用法用量合理。4、根据慢性阻塞性肺疾病诊治指南 2013版，对于病情较严重的患者可给予静脉注射茶碱类的药物，而且2受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物作用机制不同，药代动力学特点不同，分别作用于不同大小的气道，联合用药的支气管舒张作用更强。本例患者咳嗽咳痰，痰液粘稠，量多，不易咳出，伴胸闷，稍活动后加重，症状严重，因此给予了多索茶碱注射液舒张支气管，并且多索茶碱有镇咳的作用，根据其说明书用法用量合理。5、COPD患者的气道内会产生大量粘液分泌物，可促使其继发感染，并影响气道通畅，应用祛痰药有利于气道引流通畅，改善通气功能，本

9、例患者咳嗽、粘痰且不易咳出，因此选用氨溴索冻干粉针溶解稀释痰液，根据其说明书，无需根据肝肾功能调整剂量，给予30mg ，2/日，给药剂量，频次合理。初始药物治疗监护计划：1、疗效监护：1、监测患者用药后咳嗽是否减轻，痰液易咳出，痰量逐渐减少，喘息症状得到缓解；听诊肺部啰音是否有减少，2、在使用药物治疗10-14天后复查胸片，看患者的肺部炎症有没有较前吸收。2、不良反应监护：1）头孢哌酮他唑巴坦可能会引起胃肠道反应，要注意患者是否有出现稀便，腹泻，恶心和呕吐的现象等。3） 多索茶碱可能会引起恶心、呕吐、上腹疼痛、失眠、心律失常等，注意患者有没有腹部不适，睡眠不好的现在出现。、4） 吸入用布地奈德

10、混悬液可能会引起声音嘶哑，口咽部真菌感染，注意患者有无说不出话，口腔起白斑的现象。其它主要治疗药物： 药品名称 用 法 起止时间左氧氟沙星氯化钠注射液 0.3g bid VD4.13-4.22噻托溴氨吸入剂 18ug qd 吸入 4.17-5.5氨溴索冻干粉30mg+09%NS 50mlbid VD4.18-4.22伏立康唑片 200mg(首次给负荷剂量400mg) q12h PO 4.20-4.30替加环素50mg(首次给100mg)+ 0.9%NS 100mlbid VD4.24-5.01派拉西林钠舒巴坦钠4.5g+0.9%NS 100mlbid VD4.22-5.05伏立康唑片 150m

11、gq12h PO 5.05-5.06阿米卡星0.2g+ 0.9%NS 250mlqd VD 5.01-5.06左氧氟沙星氯化钠注射液 0.3g bid VD5.05-5.09异甘草酸镁30ml+0.9%NS 100mlqd VD 5.06-5.09多烯磷酯酰胆碱5ml+5%GS100ml qd VD5.06-5.09药 物 治 疗 日 志2016-04-13患者临床情况：患者咳嗽咳痰，痰为黄白色痰，不易咳出，伴胸闷气促，稍微活动后加重，头晕，伴乏力纳差，精神欠佳；无畏寒发热，无胸痛，无双下肢水肿，无意识模糊，大未解，小便正常；双肺呼吸音粗，双侧下肺可闻及湿性罗音，双肺布满呼气相哮鸣音，呼吸相延

12、长，血常规：白细胞 5.99G/L，中性粒细胞百分数 58.4%，血红蛋白 128g/L；血气分析报告示：PH7.44，修正氧分压62mmHg，修正二氧化碳分压38mmHg，实际碳酸氢根25.8mmol/L，氧合指数295。感染二项：降钙素原0.033ng/ml，C反应蛋白 0.7mg/L；红细胞沉降率 10mm/1h；诊疗经过：新增药物为“左氧氟沙星氯化钠注射液（0.3g bid）” 、“艾司奥美拉唑肠溶胶囊（20mg qd）”用药分析：1)根据慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识2014版认为肺炎衣原体是COPD患者急性加重的一个重要的诱因，研究表明，AECOPD患者的肺炎衣原体感染率

13、为60.9%，应考虑覆盖非典型致病菌；另外，患者为老年女性，肺功能评级 为GOLG级，咳黄粘痰，稍活动后气促加重，给予作用机制不同的左氧氟沙星氯化钠注射液联合抗感染，扩大抗菌谱，增强抗菌效应；2)根据铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识 2013版抗假单胞菌内酰胺类抗生素与喹诺酮类药物联合后均可提高对PA的敏感率，给予左氧氟沙星氯化钠注射液0.3g 2/日，药物选择，用法用量合理。3）患者在入院时给予了激素的治疗，因此给予了奥美拉唑胶囊预防应激性溃疡，根据其说明书给予了20mg qd（餐前半小时服），用法用量合理。疗效监护：注意复查患者的血气情况；肺部的变化情况，如湿罗音是否有所减少，咳嗽咳痰

14、是否减少等，在用抗菌药物治疗两周后必行胸片复查不良反应监护：在使用左氧氟沙星氯化钠注射液期间注意关注患者是否有出现恶心、呕吐、腹部不适、腹泻等消化道症状，另外用药期间亦可出现一过性肝功能异常，因此用药3-5天后需检测肝功能。 2016-04-14 患者临床情况：患者咳嗽咳痰减轻，伴少许黄白痰，胸闷气喘减轻，无畏寒发热，乏力纳差较前改善，精神睡眠好转；大小便无异常；双肺呼吸音粗，双侧下肺可闻及湿性罗音，双肺呼气相哮鸣音较前减少，呼吸相延长，无胸膜摩擦音；心腹无异常。诊疗经过：继续予原方案治疗不变 邹伯英 2016-04-17患者临床情况：患者仍有咳嗽咳痰，痰为黄白痰，不易咳出，活动后气促症状同前

15、，伴胸闷，无胸痛心悸，无畏寒发热，无腹痛腹泻，大小便正常；双肺呼吸音稍粗，双侧下肺湿性啰音减少，双肺呼气相哮鸣音较前减少，呼吸相延长；胸部CT示：1.双肺下叶多发炎症，较前吸收；左肺上叶结节影大致同前；双肺肺气肿（小叶中央型），诊疗经过：新增药物：1）噻托溴铵吸入剂（思力华）18ug qd+布地奈德福莫特罗（信必可）164.5ug bid（自备）改善呼吸困难 2）甲泼尼龙增加到80mg qd用药分析： 患者活动后气促症状没有得到改善，伴胸闷，根据慢性阻塞性肺疾病诊治指南 2013版联合应用不同作用机制的药物可以增强支气管舒张作用，减少不良反应。吸入型糖皮质激素具有很强的抗炎活性；长效2受体激动

16、剂作用于支气管平滑肌及肺组织内的2受体使支气管平滑肌松弛，吸入LABA与糖皮质激素混合粉剂能更有效的改善肺功能,减轻症状；本患者吸入布地奈德福莫特罗粉（164.5ug，吸入，2/日）用法用量合理；噻托溴铵该药是长效的抗胆碱药，通过选择性作用于M3和M1受体，而使支气管平滑肌舒张，长期使用可增加深吸气量，减低呼气末肺容积，进而改善呼吸困难，减少急性加重频率持续时间长久。本患者噻托溴铵吸入剂常规剂量（18ug，吸入，1/日）用法用量合理。2)经治疗后患者胸闷气喘症状稍改善，体征较前好转，肺部啰音减少，哮鸣音减少，说明治疗较前好转，但效果不明显，因此予加量甲强龙（予80mg 1/日）消炎平喘治疗，根

17、据内科学对需住院治疗的急性加重期患者可考虑口服泼尼松30-40mg/d，也可以静脉给予甲泼尼龙40-80mg，qd，连续5-7天，因此给药剂量合理。疗效监护：1）注意患者气促、呼吸困难、喘气等症状是否有改善，咳嗽咳痰是否有所减少等不良反应监护：1）在使用噻托溴铵期间注意患者有无出现口干、视力模糊的现象。2）布地奈德福莫特罗（信必可）该药会引起声音嘶哑，口咽部念珠菌的感染，心悸等不良反应，注意患者有无说不出话，口腔起白斑的现象，心慌的症状。 2016-04-20患者临床情况：患者仍有胸闷气促，活动后加重，伴咳嗽，咳少许白痰，偶带血丝，伴乏力，双肺呼吸音稍粗，双下肺未闻及湿性啰音，呼吸性哮鸣音较前

18、好转；心腹无异常，双下肢无水肿。复查血常规：白细胞 6.65G/L，中性粒细胞百分数 77.0%，血红蛋白 108g/L；血生化：白蛋白 32.6g/L，诊疗经过：新增药物“云南白药治疗（0.5g tid）”，“伏立康唑片200mg(首次给负荷剂量400mg)bid” 用药分析：1、患者2天前出现痰中带血丝，不除外有支气管病变，暂时予云南白药对症治疗，云南白药具有祛瘀止血、活血止痛、解毒消肿的功效, 能抑制炎症反应, 促进血小板的聚集, 通过缩短凝血酶时间, 增凝血功能而止,无需根据肝肾功能调整剂量，给予2粒（0.5g） ，3/日，给药剂量，频次合理。2、根据慢性阻塞性肺疾病急性加重期诊治中国

19、专家共识2014版较长时间使用应用广谱抗生素及反复应用糖皮质激素，不除外有深部感染真菌的可能，而患者长期以来吸入含糖皮质激素的吸入剂，8年来COPD反复发作，而每次都给予抗感染平喘解痉治疗，并且患者使用抗感染多天后，白细胞，中性粒百分数都在正常的范围内，但患者仍有胸闷气促，活动后加重，因此给予伏立康唑诊断性抗真菌治疗是合理的。伏立康唑是通过氟康唑的结构修饰的三唑类广谱抗真菌药物，根据说明书，首次给药应给予负荷剂量400mg，q12h，使其血药浓度在给药第一天就接近稳态浓度，之后给予维持剂量200mg，q12h，用法用量合理。疗效监护：1）注意患者咳嗽咳痰是否有减少，痰液是否有血丝。2）使用伏立

20、康唑片5天后，及时监测其血药浓度是否在1-5ug/ml的范围内。不良反应监护：在使用伏立康唑抗真菌治疗的过程中，注意患者是否有视觉障碍，如视力模糊，看东西不清等，肝功能是否异常，如血清谷丙转氨酶和谷草转氨酶是否有升高或降低 2016-04-24患者临床情况：患者胸闷气促稍有好转，活动后加重，伴咳嗽，咳少许白痰，无带血丝，伴乏力，精神一般，睡眠一般，大便5-6次/天，水样便，小便无异常；双肺呼吸音稍粗，双下肺未闻及湿性啰音，呼吸性哮鸣音较前减少；心腹无异常，双下肢无水肿感染指标：降钙素原0.039ng/ml，C反应蛋白0.2mg/L；20/4痰培养回报示：鲍曼不动杆菌；药敏示多重耐药（107/m

21、l,占90%）；药敏（对阿莫西林克拉维酸、阿米卡星、氨苄西林、氨曲南、头孢他啶、环丙沙星、头孢哌酮舒巴坦钠、头孢噻肟、庆大霉素、亚胺培南、左氧氟沙星、美罗培南、帕尼培南、哌拉西林、氨苄西林-舒巴坦、复方新诺明、四环素、哌拉西林他唑巴坦耐药，对多粘菌素敏感）诊疗经过：1）4.22停用头孢哌酮他唑巴坦钠，左氧氟沙星氯化钠注射液，新增哌拉西林钠舒巴坦钠4.5g bid+替加环素50mg(首次给100mg) bid联合抗感染 2）新增蒙脱石散（3g tid），枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊（0.5gtid）止泻用药分析：新增药物分析：1)患者经抗感染、解痉平喘，雾化治疗了大概12天后，咳嗽咳痰虽减少，感染指

22、标下降，但仍有胸闷气促不适，肺部听诊仍可闻及较多的水泡音，提示肺部感染未控制，20/4痰培养回报示：1)查到少量的G+球菌,G-球菌,较多的G-杆菌;2)鲍曼不动杆菌（107/ml,占90%），并且药敏示多重耐药，仅对多粘菌素敏感, 从患者的症状考虑此鲍曼乃致病菌，根据中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,患者为广泛耐药鲍曼不动杆菌的感染,但也不排除铜绿的感染,根据此专家共识,对广泛耐药鲍曼不动杆菌的感染常采用联合用药的方案,选择了以替加环素联合舒巴坦的复合制剂(哌拉西林舒巴坦), 替加环素为甘氨酰环素类抗菌药物，通过抑制细菌蛋白质合成发挥抗菌作用，对G+球菌、G-、MDRAB、XDRAB等

23、具有一定的抗菌活性,给予替加环素50mg(首次给100mg) bid,药物的选择与用法用量合理; 哌拉西林舒巴坦对鲍曼不动杆菌有抗菌活性,同时可以覆盖铜绿的感染, 给予了哌拉西林舒巴坦4.5g bid,药物选择、用法、用量合理。2) 患者出现大便5-6次/天，水样便的症状,考虑是应用抗生素引起的菌群失调,给予了蒙脱石散3g tid,枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊0.5g tid，对症治疗，根据其说明书，用法用量合理。疗效监测：1）监测患者肺部的啰音有无减少，必要时行胸片检查，看病灶有无吸收；2）患者腹泻次数有无较少2016-04-27患者临床情况：患者胸闷气促好转，咳嗽减轻，伴少许白痰，可咳出，无畏

24、寒发热，伴轻度腹泻，无腹痛，双肺呼吸音稍粗，双下肺未闻及湿性啰音，呼吸性哮鸣音较前减少；心腹无异常，双下肢无水肿。24/4复查痰培养示：1)查到G+球菌,G-球菌,G-杆菌;2)鲍曼不动杆菌（107/ml,占90%）药敏示（对阿莫西林克拉维酸、氨苄西林、氨曲南、头孢他啶、环丙沙星、头孢哌酮舒巴坦钠、头孢噻肟、亚胺培南、左氧氟沙星、美罗培南、帕尼培南、哌拉西林、氨苄西林-舒巴坦、复方新诺明、四环素、哌拉西林他唑巴坦耐药，对阿米卡星，庆大霉素，多粘菌素，百炎净敏感）诊疗经过：用药分析：患者有好转，继续原始方案治疗，继续观察患者病情变化。 2016-04-29患者临床情况：患者胸闷气促稍好转、轻度咳

25、嗽、伴少许白痰；无畏寒发热，无腹痛腹泻，小便正常；一般情况好转；双肺无湿性啰音，双下肺可闻及少许哮鸣音；双下肢无水肿；血常规：白细胞 10.16G/L，中性粒细胞百分数 94.3%；血红蛋白 120g/L；复查胸片示：慢性支气管炎、肺气肿并感染，较前变化不大；复查痰涂片示鲍曼不动杆菌（106/ml,占80%）仅对多粘菌素敏感，诊疗过程：停用蒙脱石散，枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊用药分析：已经予替加环素治疗近1周，症状稍有好转，查体双下肺仍有少许哮鸣音，但复查胸片较前无明显变化，继续哌拉西林舒巴坦、替加环素抗感染观察几天；如果症状未进一步好转可根据药敏改用抗生素。 2016-05-01 患者临床情况

26、：患者胸闷气促同前，伴轻度乏力，一般情况可；双肺无湿性啰音，双下肺可闻及少许哮鸣音；双下肢无水肿；复查血常规：白细胞 14.71G/L，中性粒细胞百分数 93.3%，血红蛋白 122g/L；伏立康唑血药浓度 5.06g/ml；钾离子 K3.36mmol/L；诊疗过程：1)停用甲强龙，2）停用替加环素，3）新增阿米卡星继续抗感染治疗，4）伏立康唑减量治疗（150mg q12h）用药分析：停用药物分析：1）患者静脉注射甲强龙一共17天，根据慢性阻塞性肺疾病诊治指南 2013版，静脉给予甲强龙3-5天后改为口服，静脉给予时间过长，并且停药时没有逐渐减量的过程，根据糖皮质激素药物临床应用指导原则，在长

27、时间或中、大剂量应用糖皮质激素时，减量过快或突然停用产生反跳反应和停药反应，因此是不合理的；2）替加环素抗感染治疗一周后，症状稍有好转，查体双下肺仍有少许哮鸣音，但是复查胸片示慢性支气管炎、肺气肿并感染，较前变化不大，考虑可能是替加环素对鲍曼不动杆菌不敏感，因此根据之前的药敏结果，选用对鲍曼不动杆菌敏感的阿米卡星联合抗感染。新增药物分析:1) 根据抗菌药物临床应用指导原则2015版老年患者宜使用毒性低并杀菌作用的抗菌药物，氨基糖苷类具有肾毒性/耳毒性，应避免应用，确有指正时按内生肌酐清除率调整剂量，由于鲍曼不动杆菌的药敏只氨基糖苷类药物敏感,因此选用阿米卡星合理，根据患者当时的肌酐（86umo

28、l/L）,计算出内生肌酐清除率为33ml/min,根据国家抗微生物治疗指南肾功能不全的剂量调整，Ccr在10-50 ml/min，阿米卡星的剂量5mg/kg,q12-24h,因此给予患者0.2g 1/日，用法用量是合理的。2）检测伏康唑片的血药浓度（5.06g/ml）偏高，为了减少不良反应的发生，将伏立康唑减为150mg，bid，用法用量合理。疗效监护：用药7-14天后，复查胸片，看之前的病灶有无吸收。不良反应监护：1）如果患者出现耳鸣 、耳部饱胀感、 血肌酐值升高,可考虑是阿米卡星的不良反应。 2）如果患者出现视力模糊，可考虑是伏立康唑片引起的不良反应。2016-05-06患者的情况：患者于

29、05-03晚凌晨3点患者上厕所摔伤，现左侧疼痛减轻，伴轻度压痛，左腹部轻度压痛，但患者出现耳鸣、耳部饱胀感，一般情况可；复查胸片未见肋骨骨折，腹部B超未见脾损伤；血常规示：白细胞 11.10G/L，中性粒细胞总数 8.73G/L，中性粒细胞百分数 78.6%，血红蛋白 114g/L，血小板 121G/L；血生化：钾 5.56mmol/L，丙氨酸氨基转移酶 102U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 136U/L，白蛋白 32.1g/L，余电解质、肾功能正常；痰培养未见鲍曼不动杆菌；诊疗过程：1）停用阿米卡星以及伏立康唑片，2）加左氧氟沙星氯化钠联合抗感染；3）加异甘草酸镁、多烯磷酯酰胆碱护肝，注意复查

30、肝功能用药分析：停用药物分析：患者在联合阿米卡星抗感染5天后，并且经过治疗后，多次的痰培养中未见鲍曼不动杆菌，因此停用阿米卡星是合理的。新增药物的分析 :1）患者经过一段时间治疗后, 多次的痰培养中未见鲍曼不动杆菌，考虑患者体抗力较弱，防止病情反复，给予了机制不同的左氧氟沙星氯化钠注射液（0.3g bid）联合抗感染,用法用量合理.2）患者的使用抗生素治疗过程中，肝功指标稍有升高，丙氨酸氨基转移酶 102U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 136U/L，给予异甘草酸镁30ml+0.9%NS 100mlqd VD ，烯磷酯酰胆碱5ml+5%GS100ml qd VD，根据说明书，用法用量合理。疗效监护

31、：定期复查肝功能，看是否异常。2016-05-09患者临床情况：患者胸闷气促好转，无明显咳嗽咳痰，左侧肋骨疼痛减轻，大小便正常，一般情况可；左侧肋骨轻度压痛，双肺呼吸稍粗，闻及少许湿性啰音，无明显哮鸣音；复查血常规：白细胞 7.96G/L，中性粒细胞百分数 73.7%，血红蛋白 106g/L，血小板 171G/L；血生化：白蛋白 32.9g/L，丙氨酸氨基转移酶 67U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 36U/L，肌酐 53mol/L，电解质正常；诊疗过程：患者经积极治疗后一般情况好转，复查血常规白细胞不高，肝功能较前好转，请示上级后予出院，出院后继续治疗。 药 物 治 疗 总 结1. 出院时对完整

32、治疗过程的总结性分析意见：患者因“反复咳嗽、咳痰8年，加重伴胸闷10余天”入院于2016-4-12入院，结合患者病史、临床症状及相关检查结果，入院诊断为：慢性阻塞性肺病急性加重 入院后予低流量吸氧，先后给予头孢哌酮他唑巴坦、哌拉西林舒巴坦钠联合左氧氟沙星抗感染，多索茶碱、甲强龙解痉抗炎，普米克+博利康尼、思力华、信必可雾化吸入，氨溴索、乙酰半胱氨酸化痰。经上述治疗后，患者胸闷气喘稍好转，双肺湿罗音及哮鸣音有所减少，但出现痰中带血丝，复查血常规：白细胞 6.65G/L，中性粒细胞百分数 77.0%，血红蛋白 108g/L；血生化：白蛋白 32.6g/L，肝肾功、电解质、心肌酶谱无异常；复查血气分

33、析报告示：PH7.42，修正氧分压92mmHg，修正二氧化碳分压39mmHg，实际碳酸氢根25.3mmol/L，氧合指数317。予停氨溴索，加云南白药止血后无血丝痰。经上述治疗后，患者咳嗽、咳痰有所好转，但仍感胸闷明显，查体双肺仍有哮鸣音，考虑患者长期吸入皮质激素及反复应用抗生素，不排除有真菌感染，经患者同意与4-20日加伏立康唑片抗真菌治疗。4-20、4-27痰培养回报，鲍曼不动杆菌并药敏示多重耐药，停用左氧氟沙星，加替加环素抗感染，其余治疗不变。经上述治疗后，患者胸闷稍好转。4-28纤支镜查看气管支气管通畅，未见明显痰液，行痰涂片未见真菌及抗酸杆菌。4-28伏立康唑血药浓度5.06ug/m

34、l，予调整其用量为150mg，2/日。患者胸闷、气促好转，4-30复查胸片示慢性支气管炎、肺气肿并感染，较前变化不大，结合痰培养提示鲍曼不动杆菌及其药敏结果，停用替加环素，加阿米卡星继续抗感染治疗。经过上述治疗，患者右耳出现耳鸣及耳部饱胀感的现象，肝功能轻度异常，加用了护肝对症处理。5-09复查肝功能较前好转，现患者胸闷气促好转，胸痛减轻，无发热，病情稳定，一般情况可，予出院。2. 药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结：讲解了两种吸入剂的用法，出院带药的服用方法、储存条件和用药疗程，提高患者用药依从性。药师通过参与本次患者药物治疗实践，发挥了临床药师在临床治疗团队中促进合理用药的作用，提高了

35、药物治疗效果。患者出院后继续治疗方案和用药指导： 患者出院后需继续坚持使用思力华跟信必可，根据慢性阻塞性肺疾病诊治指南，吸入剂的使用可减少急性加重的频率和严重程度，提高运动耐量和生命质量，提高生活自理能力，改善生活质量，减少家庭负担。3. 治疗需要的随访计划和应自行检测的指标： 1） 在平时的生活中应积极的进行身体锻炼，慢性COPD患者应根据自身的体质及病情选择适宜的项目进行锻炼，提高抵抗力。2） 吸烟是造成及促发慢性阻塞性肺疾病的主要原因，所以及早戒烟也是预防该疾病的关键。3痰多者尽量将痰咳出，痰粘稠者可适当服用祛痰药等，年老体弱者可轻拍背帮助排痰4）出院后应注意自我监护呼吸道症状，气促、胸闷、咳嗽、咳痰或呼吸困难等是否较前减轻或加重，活动能力是否较前改善，咳痰的颜色等，若感觉气促、胸闷等明显较前加重或咳嗽咳较多黄色浓痰且使用药物亦未明显缓解时因及时到就诊。临 床 带 教 老 师 评 语药 学 带 教 老 师 评 语 专心-专注-专业