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1、精选优质文档-倾情为你奉上教学药历首页建立日期： 2016 年 11 月19 日 建立人：刘刚强 姓名*性别男出生日期1930 年11月10日住院号*1074住院时间 2016 年 11月 18日出院时间 2016年11月28日籍贯： 山东省潍坊市民族： 汉 族工作单位 ：化轻公司家庭电话：无手机号：15169*号联系地址：* 邮编：身高(cm)165体重(kg)67体重指数（Kg/m2）24.6血型AB血压mmHg98/86体表面积(m2)1.79不良嗜好（烟、酒、药物依赖）无饮酒嗜好，无药物依赖。主诉和现病史：主诉：咳嗽、咳痰伴胸闷憋气3年，加重2天。现病史：患者21年前诊断高血压病，血压
2、最高170/120mmHg，自服“非洛地平5mgqd、单硝酸异山梨酯缓释片60mgqd”治疗，血压控制可。10年前诊断为冠心病，服用麝香保心丸1丸tidpo、缬沙坦胶囊80mgqd、硝苯地平缓释片20mgbid、氢氯吡格雷片50mgqn，症状好转。6年前诊断为前列腺增生，间断服用前列舒通胶囊3粒tidpo，尿频症状缓解。患者3年前受凉后出现咳嗽、咳痰伴胸闷、憋气，咳白色粘痰，我院就诊，诊断为“慢性阻塞性肺病”，给予复方甲氧那明2粒tidpo,沙丁胺醇片2.5mgtidpo等对症处理后不适症状较前好转，此后上述不适间歇发作，未行特殊处理。1月前患腰椎间盘突出贴敷奇正消痛贴膏疼痛缓解。2天前无明显
3、诱因出现胸闷、憋气，活动后加重，休息时可减轻，伴咳嗽、咳痰，咳白色粘痰，痰量减少，夜间为重，有夜间憋醒，无痰中带血，无发热，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻，未行诊治，现为进一步治疗来我院，门诊以“慢性阻塞性肺病急性加重期”收住我科。自发病以来，精神睡眠欠佳，食欲可，小便正常，大便困难，体重无明显变化。既往病史： 患者患慢性阻塞性肺病3年，高血压病史21年，血压最高170/120mmHg，冠心病10年，前列腺增生6年，腰椎间盘突出1月，否认糖尿病、脑血管病等疾病。无其它疾病史，无传染病史及密切接触史，预防接种史不详，无外伤史，无输血史。既往用药史： 单硝酸异山梨酯缓释片60mgqdpo、缬沙坦胶囊8
4、0mgqdpo、 麝香保心丸1丸tidpo、非洛地平片8mgqd po、前列舒通3粒tidpo、硝苯地平缓释片20mgbid、复方甲氧那明1粒 tid po、沙丁胺醇片2.4mgtidpo、氢氯吡格雷50mgqn。家族史： 父母已故，死因不详，非近亲婚配。否认家族中有遗传病史及类似病史。个人史及婚育史： 个人史：生于原籍，无外地久居史，未到过疫区，无地方病居住史，无治游史，无职业粉尘及毒物暴露史。 婚育史：结婚年龄22岁，生育2子2女，配偶因冠心病去世，子女均健康。伴发疾病与用药情况： 1、高血压病史21年，血压最高170/120mmHg，口服非洛地平5mgqd、单硝酸异山梨酯缓释 片60mg
5、qd。 2、冠心病10年，口服麝香保心丸1丸tidpo、缬沙坦胶囊80mgqd、硝苯地平缓释片20mgbid、氢氯吡格雷片50mgqn。 3、前列腺增生6年，口服前列舒通3粒tidpo。 4、腰椎间盘突出1月，贴敷奇正消痛贴膏。过敏史： 无药物、食物及其它物品过敏史药物不良反应及处置史： 无入院诊断及诊断依据：入院诊断：1、慢性阻塞性肺病急性加重期 2、慢性肺源性心脏病3、冠心病4、前列腺增生5、腰椎间盘突出诊断依据：1、 主诉：反复咳嗽、咳痰伴喘憋30年，加重1天。2、 现病史：患者21年前诊断高血压病，血压最高170/120mmHg，10年前诊断为冠心病，6年前诊断为前列腺增生，3年前诊断
6、为“慢性阻塞性肺病”，咳嗽、咳痰伴胸闷、憋气症状间歇发作，未行特殊处理。1月前患腰椎间盘突出缓解。2天前无明显诱因出现胸闷、憋气，活动后加重，休息时可减轻，伴咳嗽、咳痰，咳白色粘痰，痰量减少，夜间为重，夜间憋醒，门诊以“慢性阻塞性肺病急性加重期”收住我科。3、 体格检查：脉搏100次/分，呼吸19次/分，血压98/86mmHg。老年男性，精神欠佳，桶状胸，双侧语音震颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺听诊呼吸音粗，可闻及少量干啰音，心腹未发现异常，双下肢轻度水肿。4、 辅助检查：2016-11-18 胸部CT平扫 双肺肺气肿、双肺纤维灶、冠状动脉硬化。2016-11-18 CRP:7.33、PCT0
7、.1。2016-11-18 血常规：WBC:4.94*109，中性粒细胞绝对值：3.35*109，中性粒细胞百分 比67.8%，LYMF%:14.8*109。2016-11-18 血脂、血糖、电解质、肝肾功能、BNP均未发现异常。2016-11-18 动脉血气分析：pO2 69mmHg、BE 3.3mmol/L、TCO2 29.1mmol/L出院诊断：1、慢性阻塞性肺病急性加重期 2、慢性肺源性心脏病3、冠心病4、前列腺增生5、腰椎间盘突出初始药物治疗方案：患者3年前诊断为“慢性阻塞性肺病”，咳嗽、咳痰伴胸闷、憋气症状间歇发作，未行特殊处理。2天前无明显诱因出现胸闷、憋气，活动后加重，伴咳嗽、
8、咳白色粘痰，痰量减少，夜间为重。喘憋加重，伴咳嗽，咳少量白色粘痰，不易咳出，诊断为慢性阻塞性肺病急性加重期。遂给予美洛西林舒巴坦钠抗感染，氨溴索祛痰，多索茶碱葡萄糖注射液平喘，沙丁胺醇雾化吸入液舒张支气管，甲泼尼龙粉针、布地奈德雾化混悬液抗炎。药品名称用量用法频率开始时间停药时间美洛西林舒巴坦钠+0.9%生理盐水100ml3.75givgttQ8h2016/11/182016/11/22氨溴索+氯化钠100ml90mgivgttqd2016/11/182016/11/28多索茶碱葡萄糖注射液100ml0.3givgttqd2016/11/182016/11/28甲泼尼龙粉针+0.9%生理盐水1
9、00ml80mgivgttqd2016/11/182016/11/23沙丁胺醇雾化吸入溶液2.5mlInhalbid2016/11/182016/11/28布地奈德雾化混悬液1mgInhalbid2016/11/182016/11/28其它主要治疗药物：药品名称用量用法频率开始时间停药时间硝苯地平缓释片20mgpobid2016/11/192016/11/28缬沙坦胶囊80mgpoqd2016/11/192016/11/28喘可治4mlimqd2016/11/212016/11/28复方甲氧那明胶囊2粒potid2016/11/212016/11/28比阿培南粉针+0.9%生理盐水100ml0
10、.3givgttq8h2016/11/222016/11/28 药 物 治 疗 日 志病例特点： 1、老年男性，有慢性阻塞性肺病史3年，2天前无明显诱因出现胸闷、憋气，活动后加重，伴咳嗽、咳少量白色粘痰，夜间为重。 2、起病急，病程长，基础疾病多。 3、查体：体态中等，精神欠佳，桶状胸，双侧语音震颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺听诊呼吸音粗，可闻及少量干啰音，心腹未发现异常，双下肢轻度水肿。 4、辅助检查：2016-11-18 胸部CT平扫 双肺肺气肿、双肺纤维灶、冠状动脉硬化。2016-11-18 CRP:7.33、PCT0.1。2016-11-18 血常规：WBC:4.94*109，中性粒细
11、胞绝对值：3.35*109，中性粒细胞百分 比67.8%，LYMF%:14.8*109。2016-11-18 动脉血气分析：pO2 69mmHg、BE 3.3mmol/L、TCO2 29.1mmol/L初始治疗方案分析： COPD是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，通常呈进行性发展，与肺部对有害颗粒和气体的异常反应有关。通过对该患者的病史、症状、体征和辅助检查，AECOPD诊断明确， 根据慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2014年修订版）：AECOPD患者的药物治疗原则：1、控制氧疗；2、支气管舒张剂；3、糖皮质激素；4、抗菌药物：根据抗菌药物的应用指征
12、、抗菌药物的类型、抗菌药物的应用途径和时间及初始抗菌治疗建议及疗效选择合适的抗菌药物。AECOPD可由病毒、细菌、环境因素等诱发。现病原体未明，经验治疗给予吸氧、抗感染、舒张支气管、糖皮质激素、祛痰、平喘等初始药物治疗方案。 1、控制性氧疗：氧疗是AECOPD住院患者的基础治疗。该患者有胸闷、喘憋症状，经验给予低流量持续吸氧（2L/min），氧疗30分钟后复查动脉血气确认氧合情况。 2、抗感染治疗：AECOPD患者抗生素应用指征：慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治中国专家共识（2014年修订版）：抗生素应用指证：适用于具有下列3种主要症状：呼吸困难加重、痰量增加且必须为脓痰。该患者咳
13、嗽、咳痰伴喘憋加重，而痰为白色粘痰而非脓痰不符合抗生素应用指征，且该患者2016-11-18 CRP：7.33、PCT20ug/ml 易激动、心动过速、心律失常，40ug/ml 发热、失水、惊厥、严重者甚至呼吸心跳停止。 4、每周监测血钾水平：沙丁胺醇雾化吸入液过量可引起低钾血症，特别时缺氧时可加重低钾血症的发生。 5、不良反应监测：激素减量：延长给药时间不能增加疗效，反而会使不良反应增加。长期应用广谱抗菌药物和糖皮质激素易继发深部真菌感染，建议医生及时查痰真菌培养，密切观察真菌感染的临床征象并采用防治真菌感染的措施。2016-11-19（入院第2天） 患者咳嗽、咳痰，胸闷憋气较前有所减轻。查
14、体：精神欠佳，口唇无紫绀，胸廓对称呈桶状，化验结果大致正常。2016-11-18胸部CT示：双肺肺气肿，双肺纤维灶，主动脉及冠状动脉硬化，肝内钙化灶，肝左叶囊肿？左肾囊肿？请结合相关检查。心脏彩超示主动脉瓣钙化并少量反流，二尖瓣环钙化并少量反流，三尖瓣少量反流偶发早搏。*主任医师查房分析，结合患者病史、查体及辅助检查，诊断为慢性阻塞性肺病急性加重期 、慢性肺源性心脏病、冠心病、前列腺增生、腰椎间盘突出，诊断明确，给予美洛西林舒巴坦钠抗感染，并辅以平喘、止咳、化痰、抗炎等对症支持治疗，积极留取痰培养待结果回报指导治疗，患者高血压病，给予硝苯地平及缬沙坦降压治疗，密切监测血压变化。增加医嘱： 硝苯
15、地平缓释片20mgpobid 缬沙坦胶囊80mgpoqd用药分析： 硝苯地平缓释片为二氢吡啶类钙拮抗剂，可选择性抑制钙离子进入心肌细胞和平滑肌细胞的跨膜转运，抑制心肌收缩，减少心肌耗氧量对该患者的冠心病有利。还可舒张外周阻力血管，降低外周阻力，减轻心脏后负荷，降低血压。缬沙坦是一种口服有效的特异性的（AT1）受体拮抗剂，它选择性地作用于AT1受体亚型，阻断Ang与AT1受体的结合，从而抑制和醛固酮的释放，产生降压作用。缬沙坦降低升高的血压，同时不影响心律。二者作用机制不同，联用降血压有协同作用。该患者血压最高170/120mmHg，既往用硝苯地平缓释片20mg bidpo联用缬沙坦胶囊80mg
16、 qdpo 控制血压98/86mmHg，沿用原方案降压。用药监护： 二者联用应注意周围血管过度扩张，谨防低血压症状。2016-11-20（入院第3天）患者仍有咳嗽、咳痰，胸闷、憋气较前有所减轻。查体：精神欠佳，口唇无紫绀，胸廓对称桶状，双侧语音震颤减弱，双肺叩诊过清音，双肺听诊呼吸音低，可闻及干啰音，余查体同前。*主任医师查房分析：患者诊断明确，已给予美洛西林舒巴坦抗感染，并辅以平喘、止咳、化痰、抗炎等对症支持治疗，明天给予喘可治和复方复方甲氧那明止咳平喘，注意观察药效。新增医嘱： 喘可治 4ml im qd 复方甲氧那明胶囊2粒tidpo用药分析：1、喘可治： 温阳补肾，平喘止咳，主治哮证属
17、肾虚挟痰证。症见喘促日久，反复发作，面色苍白，腰酸肢软，畏寒，汗多；发时喘促气短，动则加重，喉有痰鸣，咳嗽，痰白清稀不畅。该患者为老年患者，憋喘日久，咳白痰应为虚证，采用喘可治温补肾阳，平喘止咳可缓解咳痰、憋气症状。建议：喘可治注射液一次4ml，一日2次，肌肉注射。 2、复方甲氧那明：用于和，以及其他引起的咳嗽、咳痰、喘息等症状。用药监护： 复方甲氧那明可引起血压升高、心悸、排尿困难等不良反应。该患者伴发高血压病、冠心病、前列腺增生，应注意监测患者心率、血压和排尿变化情况。2016-11-23（入院第6天）患者仍有咳嗽、咳痰，胸闷、憋气较前有所减轻。查体：双侧语音震颤减弱，双肺叩诊过清音，双肺
18、听诊呼吸音低，可闻及干啰音，余查体同前。辅助检查：11.21痰培养回报无菌生长。*主治医师查房分析：患者老年男性，明确诊断慢性阻塞性肺疾病急性加重，给予美洛西林舒巴坦抗感染，患者仍诉不适，考虑美洛西林舒巴坦未覆盖病原菌或病原菌已产生耐药，换用比阿培南抗感染，并辅以平喘、止咳、化痰、抗炎等对症支持治疗，密观疗效。新增医嘱： 比阿培南粉针+0.9%生理盐水100ml0.3g ivgtt q8h用药分析： 比阿培南为广谱抗生素，通过抑制的合成而发挥抗菌作用，对多数-内酰胺酶具有较强的稳定性，对革兰阳性、革兰阴性的需氧和有广谱。由于痰培养结果阴性，血常规、CRP、PCT、胸部CT、听诊均不支持细菌感染
19、，所以换用更广谱的抗菌药物缺乏依据，建议重新对患者行血培养，痰培养，积极寻找病原菌指导合理用药。用药监护： 比阿培南长期使用可导致腹泻、口腔真菌生成等二重感染的发生，连续使用时间不宜超过14天，用药期间密切观察胃肠道反应及口腔黏膜变化。2016-11-26（入院第9天）患者咳嗽、咳痰、胸闷、憋气较前有所减轻。查体：双侧语音震颤减弱，双肺叩诊过清音，双肺听诊呼吸音低，可闻及干啰音。今晨*主任医师查房分析：患者明确诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重，目前应用比阿培南抗感染治疗，双肺痉挛减轻，治疗方案不变，密观疗效。2016-11-28（入院第11天）患者咳嗽、咳痰、胸闷、憋气较前有所减轻。查体：双肺叩
20、诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。今晨*主任医师查房分析：患者咳嗽、咳痰、胸闷、喘憋较前明显好转，治疗效果好，病情稳定好转，准予出院，并交代出院事项。2016-11-28（入院第11天） 出院医嘱：1、注意休息，避免劳累及感冒。 2、出院后定期门诊复查，不适随诊。 3、出院带药 缬沙坦胶囊80mg qd po *24粒 硝苯地平缓释片20mg po bid*30片 复方甲氧那明胶囊2粒tid po*60粒药 物 治 疗 总 结一、对患者治疗过程的总结性分析患者21年前诊断高血压病，血压最高170/120mmHg，自服“非洛地平5mgqd、单硝酸异山梨酯缓释片60mgqd”治疗，血压控
21、制可。10年前诊断为冠心病，服用麝香保心丸1丸tidpo、缬沙坦胶囊80mgqd、硝苯地平缓释片20mgbid、氢氯吡格雷片50mgqn，症状好转。6年前诊断为前列腺增生，间断服用前列舒通胶囊3粒tidpo，尿频症状缓解。患者3年前受凉后出现咳嗽、咳痰伴胸闷、憋气，咳白色粘痰，诊断为“慢性阻塞性肺病”，给予复方甲氧那明2粒tidpo,沙丁胺醇片2.5mgtidpo等对症处理后不适症状较前好转，此后上述不适间歇发作，未行特殊处理。1月前患腰椎间盘突出贴敷奇正消痛贴膏疼痛缓解。2天前无明显诱因出现胸闷、憋气，活动后加重，伴咳嗽、咳少量白色粘痰，不易咳出，诊断为慢性阻塞性肺病急性加重期。遂给予美洛西
22、林舒巴坦钠、比阿培南抗感染，氨溴索祛痰，多索茶碱、喘可治、复方甲氧那明平喘，沙丁胺醇雾化吸入液舒张支气管，甲泼尼龙粉针、布地奈德雾化混悬液抗炎、硝苯地平缓释片和缬沙坦胶囊抗高血压。经过治疗，患者胸闷、憋气较入院时明显减轻，听诊双肺未闻及明显干湿罗音，治疗有效，出院后给予缬沙坦胶囊、硝苯地平缓释片抗高血压，复方甲氧那明止咳平喘。 通过对该病例的分析监护，了解了慢性阻塞性肺病急性加重期的治疗方案，熟悉了2受体激动剂联合吸入糖皮质激素在治疗AECOPD时的协同作用，认识到临床药师参与临床，优化给药方案，促进临床合理用药的重要意义。二、药师在本次治疗中的工作总结在本次治疗中，药师参与了一下几个方面的工
23、作： 1、该患者入院后询问，该患者既往有高血压病史、冠心病、前列腺增生、腰椎间盘突出等伴发疾病及用药情况和疗效，全面掌握患者情况。 2、告知医生多索茶碱治疗窗窄，使用时应根据患者年龄、体重、肝肾功能等情况综合考虑给予合适的剂量，使用美洛西林舒巴坦钠前，详细询问过敏史。长期使用沙丁胺醇时，可能产生耐受性，不可长期使用。每周监测患者的血常规、血钾、茶碱血药浓度、肝肾功等的药物监护方案。 3、积极参与查房，了解患者每天的生命体征及病情变化情况，并做好记录。4、 积极与护士沟通，告知护士：美洛西林舒巴坦钠溶解速度慢，注意药物残留，适当加温可加速溶解；静脉多索茶碱时，滴注速度不宜过快，一般在45分钟以上
24、。 5、积极与患者沟通，告知患者：如有皮疹等过敏反应，可能是美洛西林舒巴坦钠所致，一旦发生过敏反应及时告诉医护人员。如出现头痛、恶心、呕吐、失眠， 易激动、心慌、发热、惊厥等可能是多索茶碱所致，如出现排尿困难可能是复方甲氧那明所致，均应及时告知医生或护士。三、患者出院带药及出院后的用药指导及健康教育出院后1、注意休息，避免受凉，低盐低脂饮食。 2、1月后复查，不适随诊。用药教育：1、使用复方甲氧那明胶囊出现心悸、血压升高、皮肤发红、呕吐、食欲不振、眩晕、排尿困难等症状时，应停止服药并请教医师。 2、硝苯地平缓释片与缬沙坦胶囊联用应注意周围血管过度扩张，谨防低血压症状，如出现心慌、眩晕等症状及时
25、与医师沟通。用药指导： 复方甲氧那明胶囊可引起胃肠道反应，建议饭后服用，每天3次，每次2粒。 健康教育：对于慢阻肺目前还没有彻底治愈的治疗办法，治疗的目标是控制症状，减少发作次数，预防并发症。（1）饮食调理：可以吃些滋阴润肺的食物，如鸡汤、瘦肉等，忌食辛辣刺激的食物，多吃新鲜蔬菜水果，多饮水，需要戒烟限酒。（2）顺四季变换而调护：避免感冒受凉，室内经常开窗通风，感冒流行季节少去公共场合，不要在餐后或饥饿的状态下洗澡，洗澡时间不宜过长，因澡间闷热而不通风，在这样的环境中人的代谢水平较高，极易缺氧。（3）功能锻炼：避免剧烈活动及重体力劳动，每天有计划地做些温和的运动，如散步等。每天还需进行呼吸锻炼作腹式呼吸，吸气时用鼻吸气，尽量挺腹，胸部不动，呼气时嘴巴张开朝前撅起，用嘴呼气，腹部内陷。可以每日锻炼1-2次，每次10-20分钟，每分钟7-8次。临 床 带 教 老 师 评 语 对完整教学药历的评语药 学 带 教 老 师 评 语 对完整教学药历的评语专心-专注-专业