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1、精选优质文档-倾情为你奉上肝移植的营养支持肝移植的实施显著降低了儿童及成人终末期肝病的死亡率，然而，大部分需要接受肝移植的患者因肝功能衰竭导致代谢紊乱及重度营养不良。这种蛋白质热卡营养不良（PEM）严重影响肝移植患者的预后，而营养不良的改善能降低肝移植患者死亡率，并发症的发生，住院时间和ICU停留时间。一、 肝代谢的改变与肝移植患者的营养不良肝脏是营养物质代谢的中心器官，包括参与碳水化合物、脂肪、蛋白质和维生素的代谢，并兼有解毒功能和毒物排泄功能。肝脏功能不全导致代谢紊乱及营养不良，在肝病代偿期PEM发生率为20%，而在肝病失代偿期PEM发生率达80%。1. 代谢率的改变肝移植患者常伴身体组伤
2、的改变及代谢率改变。在终末期肝病患者约有1/3表现为代谢率增高，而这些代谢率的增高往往因肝外因素所致且延续至肝移植后，伴随死亡率的增高。Madden AM测量100例肝硬化患者的能量消耗，其实测值因个体差异变化明显，无法用HB、Cunninghamm等公式预测，Deschenes等的研究发现体细胞组伤的减少对肝移植患者的预后影响显著，较传统的Chidl-Pugh评分更能准确预测肝移植的预后。终末期肝病患者的营养不良与异常能量底物代谢有关，以糖氧化减少和脂肪氧化增加为牲，其呼吸音降低。Scolapio发现能量代谢的改变可能先于营养不良的发生。2. 糖代谢异常终末期肝病患者的胰岛素抵抗伴随高胰岛素
3、血症及高胰高血糖素血症，其对糖耐受下降，超过1/3患者发展为糖尿病。ESLD患者肝糖原贮存下降，在禁食状态下，糖异生增加，脂肪氧化增高蛋白质分解增加，脂肪成为主要的能量来源。3. 蛋白质代谢异常即使在早期肝硬化患者，蛋白质分解亦增加。蛋白质的缺乏加速了肝功能不全的进展。氨基酸代谢出现异常。亮氨酸氧化增加，酷氨酸和半胱氨酸在慢性肝病中成为必需氨基酸。蛋白质分解增加，积极的蛋白摄入并不能降低其蛋白分解。尽管在肝病终末期蛋白的摄取可加速肝性脑病的发生，在肝病代偿期，补充蛋白能促进正氮平衡而不致导致肝性脑病。每日可补充1.8g/kg的蛋白质。慢性肝病患者应该给予适量的蛋白质，肝性脑病患者应作其它治疗，
4、然后再考虑限制蛋白摄入量。ESLD患者血支链氨基酸（BCAA）与芳香族氨基酸失衡，肌肉消耗严重，通过握力测定或电刺激对肌肉功能的评估已经成为诊断PEM的可靠依据。4. 脂代谢异常肝脏利用必需脂肪酸合成多不饱和脂肪酸，肝功能障碍时不饱和脂肪酸缺乏。在终末期肝病患者，血浆必需脂肪酸（亚油酸和-亚麻酸）和长链多不饱和脂肪酸缺乏，其程度与营养不良的严重度及肝病严重度相关。患者表现为皮下脂肪丢失及肌肉消耗。二、 肝移植前营养状态的评估肝移植患者术前营养状态的评估非常重要，其营养状态直接影响移植的存活率，然而，对这类患者的营养评估较为困难。评估营养的参数在肝衰竭时发生改变，缺乏对此类病人营养评定的金标准。
5、对此类患者进行营养评估时，应尽量结合多个指标，包括医疗情况，食物摄取情况，SGA（Subjective global assessment），人体测量学，生化指标，身体组伤分析等。1. 病史及进食情况必须采集完整的病史及进食情况，特别注意其厌食程度，饭后饱胀感，食欲改变及是否腹泻及体重变化情况。因终末期肝病患者出现腹水及水肿，其体重改变不能准确反映营养状态。 病史采集结束后，应进行全面体检，特别注意其身体组伤紊乱及是否微量元素，维生素缺乏征象。2. Subiective global assessment(SGA)主观综合估测一般的营养估测基于体重、身高、营养史、病史、治疗史及体检时的改变，由
6、此将患者归于营养良好，轻度营养不良和严重营养不良，对终末期肝病患者SGA是一个很好的营养估测方法。Hasse报道SGA特异性达96%。但对酒精性肝痌SGA对营养不良的估测稍欠敏感。3. 人体测量临床最常用的营养测量参数是体重，肱三头肌皮褶厚度和臂肌围，终末期肝病时的体液潴留会增加体重，影响上臂肌围及皮褶厚度，然而仍不失为一好的方法估计皮下脂肪及肌肉的存储情况。在儿童患者，身高比体重更为可靠地反映营养状况，而肱三头肌皮褶厚度及臂肌围的变化，较之身高变化更早发生。4. 生休和免疫学参数终末期肝病患者的生化紊乱在营养不良估测中的意义较为复杂，内脏蛋白的减少主要与肝病的严重性相关而非单纯营养不良所致，
7、血浆白蛋白减少主要原因为肝脏合成减少而非营养不良的标志，肝衰时依据免疫功能对营养状态进行评估亦不可信，肝病本身可导致淋巴细胞减少，皮肤迟发起敏反应异常和补体浓度减少。5. 身体组伤分析身体组伤测定是判断营养状态的金标准，脂肪代表机体能量的贮存，对小儿肝硬化患者是一个理想的营养判定指标。生物电阻抗分析（Bioelectrical impedance analysis）是一个简单、非侵入性和经济的方法，可测量机体瘦体组织（Lean body mass）和脂肪贮存。然而，该方法最大的不足是当患者存在腹水、水肿时对瘦体组织（body cell mass）的测量值受影响，尽量如此，相对而言BIA仍不适为
8、肝硬化患者估测BCM的可靠工具，Kyle发现BIA对脂肪及无脂肪组伤的测量与DEXA（dual-energy X-ray absorptiomety）的测量值相关性良好。总电阻抗是另一个好的方法来测定瘦体组织（lean body mass）及体脂量，且不受肝硬化时体液潴留的影响，安全、快速、无创，但仅在个别研究中心备有。DEXA无创，放射性少，测量精确，能分析体脂、无脂软组织，身体骨矿物质含量等，不足之处是测量结果同样受体液潴留的影响。6. 术前营养不良时对肝移植预后的影响Flgueiredo是前瞻性研究53例肝移植患者的BCM、SGA、人体测量、握力、氨基酸谱、Childs评分、DEXA与移
9、植后死亡率、ICU停留时间、住院时间、输血量、感染、排斥、住院费用的关系，发现握力下降患者ICU停留时间延长，BCAA减少患者感染增多，住院时间延长，体脂减少者急性排斥发生率增高。Abbott前瞻性研究80例肝移植患者术前营养状态，Child-Pugh分级与术后早期预后的关系，所观察的营养指标包括握力、肱三头肌皮褶厚度、中臂肌围。预后分析包括呼吸机支持时间、ICU停留时间、术前住院时间和一年生存率。Child-Pugh C级病人呼吸机使用时间延长，ICU停留时间延长，但住院时间无明显改变，一年生存率无明显改变。三、 肝移植前营养支持1. 移植前的营养需要对终末期肝病患者进行营养干预的理由是营养
10、状态的改善影响肝的代谢，肌肉功能和免疫状态。营养不良对预后的影响等同其它严重并发症，如腹水、食道静脉曲张和肝性脑病。如果肝脏合成功能障碍，要使营养状态恢复正常是不可能的，肝移植营养支持的目标是预防营养的进一步衰竭。在ESLD的儿童，其营养支持的目标是尽可能维持幼儿的生长。营养支持有助于预防进一步的肝损伤，促进肝再生，减慢患者的全身衰竭，减少感染危险和避免维持维生素、矿物质缺乏。热卡需要是不同患者差异很大，在肝病代偿期可用Harris-Benedict公式计算，而在失代偿期需要用间接热力计具体测量，在没有条件测量实际热卡消耗的情况下，仍可使用Harris-Benedict公式，但需要在公式中代入
11、理想体重而非实际体重。通常来说，热卡提供至少1.2倍于基础能理消耗（BEE）（约30-35kCal/kg.day），终末期肝病的儿童需要1.3至1.5倍于BEE的热卡。约60%-70%的热卡由碳水化合物提供，糖耐量下降时碳水化合物供给应该减少。30-40%热卡由含中链甘油三脂的脂肪提供。不必常规限制蛋白质的摄入，肝性脑病在考虑限制蛋白摄入前先作其它处理，成人根据肝功能代偿情况每人给予蛋白质1g-2g/kg。肝性脑病时蛋白摄入量减至1g/kg体重并使用富含支链氨基酸的蛋白质。对于儿童，即使肝性脑病，蛋白摄入不必过多限制，原因是分解代谢亢进和生长发育需要蛋白多，其蛋白质摄入量可给予2.5-3g/k
12、g体重。盐的摄入在腹水及水肿病人应该减少，如血Na+120mmol/L，可以不限制饮水。终末期肝病患者等待肝移植时每日应补充多种维生素及叶酸、锌、 等，特别是要注意补充脂溶性维生素。2. 肠内营养通过口服进行肠内营养为首选途径。如果进食困难，可通过鼻胃管或鼻肠管给予营养，食道静脉曲张的静止期仍可放置饲管，而出血期应禁止。如小儿厌食，有必要鼻饲营养，但鼻饲同时仍应保持经口进食，在肝硬化腹水患者不宜行胃空肠切开置管，以免腹膜炎或腹水漏。采取积极的营养干预在中度至重度营养不良的终末期肝病肝移植患者取得了很好的效果。氮的摄取促进了正氮平衡，使内脏蛋白增加，通常肠内营养并不加重肝性脑病，氮质血症或腹水，
13、即使在早期肝性脑病不少文献仍推荐60g/天蛋白质供给。有证据表明肠内途径补充支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸和 缬 氨酸）能改善肝脏蛋白合成，减少分解代谢，大多数肠内营养配方含16%-53%支链氨基酸，只有在肝性脑病患者需要更高浓度的支链氨基酸。因为中长链脂肪乳不需要肉毒碱且由组织直接利用，建议肠内补充中链脂肪乳量超过长链脂肪乳0.3g/kg.day。Le Cornu将82个中臂肌围25%的营养不良，不良分成两组，一组接受额外的肠内营养补充，另一组给予常规饮食，额外增加的肠内营养包括每日750Kcal，20g蛋白质和34g脂肪，比较两组30天和6个月死亡率、ICU停留时间、住院时间、机械通气时间、
14、6个月内脓毒血症或其它大并发症发生率、6个月移植物排斥发生比例。结果发现肠内提供额外营养补充能增加中臂肌围和握力，握力小于正常值85%的患者术后并发症发生率。3. 肠外营养胃肠功能不全或吸收障碍需进行肠外营养以补充热量的供给，但不宜长期进行TPN以免增加感染及肝脏负担，TPN是推荐在肝移植前应用。通过TPN可改善住院患者的营养需要，补充微生素和微量元素。四、 肝移植术后营养治疗术后营养支持的目的在于促进恢复及改善营养不良的状态。大多数移植中心象对待其它腹部大手术一样对待肝移植患者术后的营养支持，大多数研究表明肠内和肠外营养支持有助于改善氮平衡，减少ICU停留时间，减少医院消费，减少移植后感染的
15、发生。在接受肝移植的儿童，营养支持应更为积极，术后立即营养支持能使患儿呼吸机脱机更为容易，感染减少，伤口愈合加快，在这此儿童TPN需要数天至数周。肠外营养应该在术后第2-3天开始逐渐且尽快过渡至肠内营养。1. 术后营养需要尽管肝脏移植解决了肝脏代谢的紊乱，但由于术前营养不良，术后营养监测及治疗仍非常必要。术前营养不良，术后应激免疫抑制药物及个别情况下肝肾功能不全或脓毒血症导致术后高分解代谢状态。肝移植术后早期蛋白供给量应该在1.32.0g/kg.d，术后第4天开始每日氮丢失相对稳定达90100g/d，持续数日，血浆支链氨基酸/芳香族氨基酸比例在成功的肝移植后趋于正常。代谢率的增高不如蛋白质分解
16、增加严重。实测静息能量消耗是通过Harris-Benedict预测的1.21.3倍。通常70%的非蛋白热卡由碳水化合物提供，此期因皮质激素的使用，应激及肝功能正处恢复期，常伴高糖血症，此时可由脂肪提供30%50%的非蛋白热卡。因为大剂量脂肪导致免疫抑制及网状内皮系统对内毒素清除障碍。肝移植后，电解质紊乱较常见，多出现在术后早期，尿、胃液引流、胆汁引流和腹腔引流使钠丢失增加。因为肝移植患者的液体超负荷，需尽可能减少液体入量，通过利尿使每日液体负平衡750ml1000ml。血钾、磷、镁在术后因利尿剂的使用及重新进食迅速下降，另外环孢霉素、FK506和肾功能不全还可导致高钾和其它电解质紊乱，环孢霉素
17、还可加重镁瓣丢失。每日需补充多种维生素，而维生素K可以每周1次，微量元素应每日补充。不伴营养不良且术后几天内能很快进食者可以不给静脉营养。术后34天可开始流质饮食，逐渐过渡至普通饮食，血糖高时应减少甜品的摄入，移植因患者食欲改善经常可通过自行进食补充营养。2. 肠内营养肠内管饲营养是肝移植术后的营养选择，很多研究已表明围术期肠内营养较肠外营养更有益患者，能使感染发生率降低，对应激的代谢反应减少，技术并发症及代谢并发症减少，内脏蛋白合成增加及节省费用。对营养不良的肝移植患者，应在术前立即考虑肠内营养，胃和结肠梗阻在术后的头几天很常见，然而肠内营养可以通过鼻空肠管或空肠造瘘进行，术后数小时内即可通
18、过低速率注射中等渗透压的肠内营养制剂。当患者开始能口服时，肠内营养可在夜间进行以不影响患者行走及食欲，术后57天，当口服班能满足能量需要时，可以停用肠内营养。肝移植后早期肠内营养已经开始实施，Hasse JM将55例病人随机分为肠内营养组及对照组，肠内营养组在术后12小时内开始肠内营养，对照组在术后静脉补液直至开始经口进食，结果发现术后第4天肠内营养组有较好氮平衡及肌力恢复，两组静息能量消耗无差异，病毒感染发生率在对照组高（17.7%VS0%）。其它感染发生率在肠内营养组亦明显降低（47.1%VS21.4%），说明肝移植术后早期肠内营养能较好耐受及改善患者预后。3. 肠外营养尽管肠内营养的优点
19、已如前述，一些移植中心仍主张术后立即TPN，特别是对伴营养不良的患者。在容量限制的状态下，尽量采用浓缩的营养底物，例如15%的氨基酸、30%脂肪乳、70%葡萄糖，移植术后早期TPN治疗以提供1g/kg.day的蛋白质，2025Kcal/kg.day热量，TPN容量逐渐增加至250500ml，如患者无严重 质血症或肝性脑病，可给予普通氨基酸液。Relly对肝移植术后TPN进行了前瞻性对照研究，28个患者分成三组，第一组不进行营养支持，第二组用35Kcal/kg.day及1.5g/day平衡氨基酸液，第三组35Kcal/kg.day及1.5g/day高支链氨基酸液，营养支持持续1周，营养支持的两组
20、较无营养支持组ICU停留时间缩短，氮平衡改善，高支链氨基酸组较平衡氨基酸组未表现明显优势。五、 肝移植供体的代谢及营养肝移植供体的营养及代谢状态对移植物功能及术后移植受体的预后影响仍未完全明了。以前主要考虑维持其心输出量、体温和呼吸气体交接，然而，明确供体潜在影响移植物功能的因素将有助于降低原发移植肝无功能的发生及改善肝移植预后。一些临床和实验证据表明供体的营养状态影响移植后肝脏的功能，在器官转运过程中肝脏缺氧的保存液中肝糖原贮存开始减少，其ATP产生减少，ATP的耗竭破坏了细胞电解质稳态，导致肝细胞水肿，肝 窦上皮细胞对转运期间的缺血性损伤及移植后再灌注损伤更为敏感，因此，为了保证体外肝细胞
21、ATP合成，需强调供体术前的进食，冷贮存液中高浓度的肝腺苷核苷酸浓度对移植的预后影响很大，在实验研究中，接受葡萄糖静注的小鼠肝供体较禁食小鼠肝脏ATP产生增加并在冷贮存期维持高浓度腺苷达8小时。在临床试验中，肝切取过程中经门脉注入葡萄糖和胰岛素能显著增加供肝糖原浓度及利用率，术后转氨酶峰值减低。除此以外，糖原贮存量增加使肝移植术后胆汁排泄更为通畅，肝移植坏死减轻。尽管实验室及临床研究数据有限，从理论上说在术前24-48小时补充约200400g葡萄糖及按照1:1020比例补充一定量应该能有利供肝的糖原贮存。供肝的另一个重要的营养状态是肝的脂肪浸润，中度重度脂肪肝往往导致移植后早期肝功能不全，供体体重100kg，其供肝肝细胞损害更为明显，原则上，这些肝不宜作为供肝。专心-专注-专业