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1、精选优质文档-倾情为你奉上肛肠外科混合痔病历 姓名: 出生: 年月日 性别: 年龄:岁婚姻状况 职业出生地省民族: 国籍:工作单位及住址电话 邮编户口住址邮编入院日期时间2007-1-161100联系人 电话地址病历书写日期时间2007-1-161130病史叙述者:患者本人大便有物脱出、出血10年,加重2天。患者自诉1997年1月10日无明显诱因出现肛门部大便出血,色鲜红,每次约3ml,便后有物突出,不能自行还纳,自行给予痔疮膏外用治疗效果不佳,症状不能缓解,影响生活及休息。发病至今无溢脓、无发烧情况、无寒战等不适,近2天大便出血增多,每次约5ml。为求根治,缓解症状,来我院就诊。门诊以“混合
2、痔”收住入院。患者平素小便通饮食、睡眠均可。既往体健。否认有手术史及无输血史,否认有药物过敏史。生于西安,无疫区居住史,无不良嗜好。月经史:143428302007-1-6。否认有家族遗传病史,传染病史及相关痔瘘病史。查体:T:36.5,P:78次/分,R:19次/分,BP:118/66mmHg。患者中年女性,发育正常,营养中等,全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,头颅无畸形、未触及包块,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏;鼻中隔不偏,口唇及颊粘膜未见溃疡,扁桃体无肿大;外耳道通畅、无分泌物。气管居中,甲状腺不大,胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心界不大,心率78次/分,
3、律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软,肝脾未触及,腹部无压痛及反跳痛。脊柱四肢活动自如无畸形。生理反射存在,病理反射未引出。专科检查(截石位): 视诊:肛门外3点处可见肿物脱出,约1.0x1.0cm大小,色暗指诊:肛门7、9、11点可触及距肛内齿线附近粘膜隆起,指套退出无染血。 辅助检查:血常规、血凝:正常。心电图、胸透:未见异常。初步诊断:混合痔 2007-1-1611:30 患者xxx,女,42岁,以“大便有物脱出、出血10年,加重2天”为主诉入院。患者自诉1997年1月10日无明显诱因出现肛门部大便出血,色鲜红,每次约3ml,便后有物突出,不能自行还纳,自行给予痔疮膏外用治疗效果不佳,
4、症状不能缓解,影响生活及休息。发病至今无溢脓、无发烧情况、无寒战等不适,近2天大便出血增多,每次约5ml。为求根治,缓解症状,来我院就诊。门诊以“混合痔”收住入院。患者平素小便通饮食、睡眠均可。入院查体:T36.5,P79次/分,R18次/分,BP140/63mmHg。患者中年女性,发育正常,营养中等,形体适中,自动体位,查体合作。全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官形态大小无异常,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。扁桃体无肿大,颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大。双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心率79次/分,律齐,心界不大,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软,肝脾未触及,
5、腹部无压痛及反跳痛。脊柱四肢活动自如无畸形。生理反射存在,病理反射未引出。专科检查(截石位):视诊:肛门外3点处可见肿物脱出,约1.0x1.0cm大小,色暗。指诊:肛门7、9、11点可触及距肛内齿线附近粘膜隆起,指套退出无染血。辅助检查:血常规、血凝:正常。心电图、胸透:未见异常。初步诊断:混合痔。诊断依据:1、大便有物脱出、出血10年,加重2天。肛内7、9、11点各触及黏膜隆起。鉴别诊断:直肠脱垂:肛门口松弛,脱出物长圆而大,有环状沟纹,多呈锥体形,表面附有黏液。诊疗计划:1、肛肠科常规护理,疾病健康教育。2、入院后积极清洁灌肠治疗,准备今日下午手术治疗。 xxxx2007-1-1613:10xxx副主任医师查房专心-专注-专业