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1、精选优质文档-倾情为你奉上肛肠外科混合痔病历姓名 性别 出生 年 月 日 年龄 岁 婚姻状况已婚职业 出生地 省 民族汉 国籍中国 工作单位及住址 电话 邮编户口住址 邮编 入院日期时间 2007-1-161100联系人 地址 电话 病历书写日期时间 2007-1-161130病史叙述者 患者本人大便有物脱出、出血10年,加重2天。患者自诉1997年1月10日无明显诱因出现肛门部大便出血,色鲜红,每次约3ml,便后有物突出,不能自行还纳,自行给予痔疮膏外用治疗效果不佳,症状不能缓解,影响生活及休息。发病至今无溢脓、无发烧情况、无寒战等不适,近2天大便出血增多,每次约5ml。为求根治,缓解症状,
2、来我院就诊 。门诊以“混合痔”收住入院。患者平素小便通 饮食、睡眠均可。 既往体健。否认有手术史及无输血史,否认有药物过敏史。生于西安,无疫区居住史,无不良嗜好。月经史:14342830 2007-1-6。否认有家族遗传病史,传染病史及相关痔瘘病史。查体 :T:36.5,P:78次/分,R:19 次/分,BP:118 / 66mmHg。患者中年女性,发育正常,营养中等,全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,头颅无畸形、未触及包块,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏;鼻中隔不偏,口唇及颊粘膜未见溃疡,扁桃体无肿大;外耳道通畅、无分泌物。气管居中,甲状腺不大,胸廓对称,双肺呼吸音清,未
3、闻及干湿罗音。心界不大,心率78次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软,肝脾未触及,腹部无压痛及反跳痛。脊柱四肢活动自如无畸形。生理反射存在,病理反射未引出。专科检查(截石位):视诊:肛门外3点处可见肿物脱出,约1.0x1.0cm大小,色暗指诊:肛门7、9、11点可触及距肛内齿线附近粘膜隆起,指套退出无染血。辅助检查:血常规、 血凝:正常。心电图、胸透:未见异常。 初步诊断: 混合痔2007-1-1611:30患者xxx,女,42岁,以“大便有物脱出、出血10年,加重2天”为主诉入院。患者自诉1997年1月10日无明显诱因出现肛门部大便出血,色鲜红,每次约3ml,便后有物突出,不能自行
4、还纳,自行给予痔疮膏外用治疗效果不佳,症状不能缓解,影响生活及休息。发病至今无溢脓、无发烧情况、无寒战等不适,近2天大便出血增多,每次约5ml。为求根治,缓解症状,来我院就诊 。门诊以“混合痔”收住入院。患者平素小便通 饮食、睡眠均可。入院查体:T 36.5 ,P 79次/分,R 18次/分,BP 140/ 63mmHg 。患者中年女性,发育正常,营养中等,形体适中,自动体位,查体合作。全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官形态大小无异常,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。扁桃体无肿大,颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不大。双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心率79次/分,律齐,
5、心界不大,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软,肝脾未触及,腹部无压痛及反跳痛。脊柱四肢活动自如无畸形。生理反射存在,病理反射未引出。专科检查(截石位):视诊:肛门外3点处可见肿物脱出,约1.0x1.0cm大小,色暗。指诊:肛门7、9、11点可触及距肛内齿线附近粘膜隆起,指套退出无染血。辅助检查:血常规、 血凝:正常。心电图、胸透:未见异常。初步诊断:混合痔。诊断依据:1、大便有物脱出、出血10年,加重2天。肛内7、9、11点各触及黏膜隆起。鉴别诊断:直肠脱垂:肛门口松弛,脱出物长圆而大,有环状沟纹,多呈锥体形,表面附有黏液。诊疗计划:1、肛肠科常规护理,疾病健康教育。2、入院后积极清洁灌肠治疗,
6、准备今日下午手术治疗。 xxxx2007-1-16 13:10 xxx副主任医师查房患者xxx,女,42岁,以“大便有物脱出、出血10年,加重2天”为主诉入院。初步诊断:混合痔。田颖副主任医师查房后指出:患者诊断明确,术前要做好清洁灌肠治疗工作,初步定于今日下午在局麻下行混合痔内扎外剥术 。 xxxx 2007-1-1614:20 术前小结 患者xxx,女,42岁 入院诊断:混合痔诊断依据:1、主诉:大便有物脱出、出血10年,加重2天。2、专科检查(截石位)视诊:肛门外3点处可见肿物脱出,约1.0x1.0cm大小,色暗。指诊:肛门7、9、11点可触及距肛内齿线附近粘膜隆起,指套退出无染血。 术
7、前诊断:混合痔 手术指征:1、大便有物脱出、出血10年,加重2天,经保守治疗无效。2、肛门外3点处可见肿物脱出,约1.0x1.0cm大小,色暗。拟行手术:混合痔内扎外剥术。术前准备:1、入院后辅助检查:血常规、血凝、心电图、胸透均正常。 2、术中、术后有关问期已向家属及病人讲清楚,并签过手术同意书。3、手术区已备皮、清洁灌肠。手术名称:混合痔内扎外剥术。术中注意事项及术后处理:1、术中严格遵守操作规范,切忌疏忽操作。2、术中根据病情需要给予输血及输液。3、充分结扎活动出血点,以防止术后出血。麻醉选择:局麻手术者:xxx 助手:xxx手术日期:2007-1-1615:00医师签名: xxxx20
8、07-1-1616:00 术 后 病 程 记 录患者xxx,女,42岁,以“大便有物脱出、出血10年,加重2天”为主诉入院。初步诊断:混合痔。入院后完善血常规等检查,无手术禁忌症后于2007-1-16下午在局麻下行混合痔内扎外剥术。术中顺利,术后给予抗感染、止血治疗,监测血压、仔细观察伤口渗出,密切观察小便及有无疼痛,必要时给予止痛对症处理 。 xxxx2007-1-17 xxx主任医师查房患者今日术后第1天,神清,精神可,夜休可,大便未排,小便畅。昨日夜伤口疼痛可忍。查创面新鲜干燥无渗出,敷料包扎完整。给予常规换药,xxx主任医师查房示:1、诊断明确,治疗方案无误。2、今日继续半流食,补液治
9、疗。3、术后严格消毒换药,防止感染发生。 xxx2007-1-18患者今日术后第2天,精神好,纳食可,小便通畅, 大便已排,质软,通畅。查:心、肺、腹未见异常。创面新鲜,无异常分泌物,结扎线未脱,给予生理盐水冲洗及碘伏消毒后,肛用痔疮宁栓 1粒及中药膏外敷。中药膏为:雄黄6g冰片6g乳香10g没药10g等用凡士林配成膏剂外用。 xxxx2007-1-19 xxx副主任医师查房患者今日术后第3天,今病理检查结果符合临床诊断,精神好,小便正常,大便质软,通畅,便后无出血。查创面新鲜,无异常分秘物,结扎线未脱,给予生理盐水冲洗及碘伏充分清洁消毒后, 中药膏外敷。 嘱患者进食蔬菜、水果等易消化食物,x
10、x副主任医师查房认为:1、今开始进流食,减少输液量。2、注意保持大便通畅及肛门部清洁卫生 ,防止湿疹发生。 3、创面无感染,可停用抗生素治疗 。 xxxxx2007-1-22 xxxxx任医师查房患者xxx,女,42岁,以“大便有物脱出、出血10年,加重2天”为主诉入院。初步诊断:混合痔。入院后完善血常规等检查,无手术禁忌症后于2007-1-16下午在局麻下行混合痔内扎外剥术。今为术后第6天,小便正常。大便伴有出血,查创面明显缩小,无异常分泌物。王中良主任医师查房认为:1、目前患者病情恢复良好,肉芽组织生长良好。2、嘱患者进食蔬菜、水果等易消化食物。3、今可拆除结扎线。xxxx2007-1-2
11、5 xxxx主治医师查房患者今日术后第9天,精神好,小便正常,大便质软,通畅,便后无出血。查创面同前比较明显缩小,给予生理盐水冲洗后,中药消肿膏外敷。嘱患者进食蔬菜、水果等易消化食物,王中泰主治医师查房认为:1、3点位伤口稍有水肿,换药要注重消肿治疗,近期可出院。2、注意保持大便通畅及肛门部清洁卫生 ,防止湿疹发生。 xxxxx2007-1-27 xxx主任医师查房 患者xxx,女,42岁,以“大便有物脱出、出血10年,加重2天”为主诉入院。初步诊断:混合痔。入院后完善血常规等检查,无手术禁忌症后于2007-1-16下午在局麻下行混合痔内扎外剥术。今为术后第11天。现患者一般情况良好,大小便正
12、常,无便血。查创面已愈合。刘宝主任医师查房认为:1、现伤口愈合,明日可出院。2、出院后要保持创面干燥,预防湿疹的发生。3、注意饮食及休息。 xxxx 2007-1-289:00 出 院 小 结 患者xxx,女,42岁,以“大便有物脱出、出血10年,加重2天”为主诉入院。初步诊断:混合痔。入院后完善血常规等检查,无手术禁忌症后于2007-1-16下午在局麻下行混合痔内扎外剥术。今为术后第12天,现伤口已愈合,大便无脱出物,无不适症状。出院诊断:混合痔。故经上级医师xxxxx主任医师同意患者今日结帐出院。嘱出院后注意饮食,保持大便通畅及肛门部清洁卫生,勿食辛辣刺激食物,定期门诊复查。专心-专注-专业