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1、周内避免肩关节过度活动，尽量避免感冒、咳嗽。严密心电监 护，及时发现起搏器工作异常情况 X线检査有助于发现电 极离开初始位置。电极移位多发生在出院前或手术后半 年内 U2)。 5.3.2切口出血或囊袋血肿、感染密切观察伤口有无渗血、 红、肿、痛及囊袋的颜色、张力、囊袋内有无积血。伤口用沙袋 压迫 2 4 h,若囊袋有渗血应延长沙袋压迫时间，及时更换敷 料3;若囊袋隆起，局部皮肤青紫，有波动感，可能发生囊袋 血肿，应及时处理，必要时行穿刺抽出积血。常规使用抗生 素，防止切口感染。 5.3.3膈肌刺激征左室电极如果位置与膈神经或膈肌靠 近，加之起搏电压偏高可能引起膈肌痉挛。向患者解释引起 痉挛不适
2、的原因及处理方法，解除顾虑，稳定患者情绪。及时 向医生汇报，适当减少起搏输出电压后症状消失 5.3.4气胸气胸是锁骨下静脉穿刺最常见并发症之一，通 常是穿剌时进针过深误人胸腔所致，咳嗽、气促为其最初的表 现。小量气胸不需特殊处理，仅少数会发展张力性气胸，导致 肺不张，当患者出现呼吸困难，需紧急处理。 5.4健康教育出院 3个月内术侧肢体应避免提重物和大幅 度运动；避免接触强磁场，如靠近发射塔、磁共振检 査室等；术 后定期随访，初次随访在术后 1个月内，之后每 3 6个月随 访 1次。同时，告知患者因其有严重器质性心脏病，术后应坚 持药物治疗。 CRT可明显改善患者的心功能，提高生活质量，减少患
3、 者的病死率及再住院率。但也存在一些问题，在临床试验中， 有 20% 30%的患者置入双心室起搏器后，心功能无改善， 这种现象称为 “ 无反应 ” us CRT不能取代药物治疗，是药物 治疗基础上的有益补充。 CR丁和其他治疗方法一样，并不是 每一患者都能从中受益。此项技术尚处于起步阶段，虽然临 床护理经验可借鉴，但尚不成熟，特别是 左室电极移位及囊袋 血肿、感染的监测与护理 ,需要护理人员在临床实践中进一步 发展和完善。 参考文献： CD Swedberg K Chairperson S Cleland J et al. Guidelines for the diagnosis and tr
4、eatment of chronic heart failure： executive summary (update 2005)J. European Heart Journal, 2005, 26:1115 1140 2 CleJand JG， Daubert JC， Erdmann E， et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart fail- ureJ. N Engl J Med, 2005, 352:1539 1549 3 Hunt SA， Abraham WT，
5、Chin MH，et al. ACC/AH A 2005 guideline upgate for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adu!tJ, Circulation, 2005,112(12) ： 154 235 4聂惠娟 .充血性心力衰竭的研究进展 J.医学综述 ， 2008,14 (7) ：1032 -1035 C5D Abrham WT, Fisher WG Smith AL, et al. Cardiac resynchronization in chronic heart failure
6、J 3, Engl J Med, 2002, 346(24) ： 1845-1853 6胡大一，马长生 .心脏病学实践 2006 规范化治疗 M.牝京： 人民卫生出版社， 2006. 432 7王景峰 .心脏再同步化治疗的起搏电极置人及注意事项 J. 中国心脏起搏与心电生理杂志， 2006,20(4):287 290 8 李洁源，彭雪莲，唐少梅，等 .埋藏式自动转复除龥器治疗恶性 心律失常的护理J.天津护理， 2006,14(6) :319 320 9 孙国珍，王琴，杨赛君，等 .心脏再同步化治疗充血性心力衰竭 患者的护理 J.中华护 理杂志， 2008,43(5):431 432 10徐静
7、.心脏再同步化治疗慢性心力衰竭患者的护理J.护士 进修杂志， 2009,24(7):622 624 11 王方正，张澎，黄德嘉，等 .心脏再同步化治疗慢性心力衰竭 的建议 J.中华心律失常学杂志，2006,10(2) :90102 C12D Bubien RS, Ching EA, Kay GN. Cardiac defibrillation and resynchronization therapies： principles therapies and management impIicationsJ3， Am J Crit Care,2004,15(3) ： 340-361 13叶祺，秦
8、玉霞 .双心室起搏治疗充血性心力衰竭的临床观察 与护理 J.中华临床保健杂志， 2005， 8(6):550 551 14那开宪，余平 .心脏再同步化在慢性心力衰竭中的地位 J. 中国医药导刊， 2007,9(2):110 112 C15D Ypenburg C Schalij MJ, Bleeker GB, et al. Impact of viability and scar tissue on reponse to cardiac resynchronization therapy in ischaemsic heart failure patientsJ. Eur Heart J， 2
9、007,28(1) ； 3341 (2009-07-27 收稿， 2010-04-22 修回） 神经源性膀胱的康复进展 闰桂虹郭江雪 (天津市天津医院，天津 300211) 关键词神 经源性膀胱；排尿功能； 康 复护理 中图分类号 R473.5 文献标志码 B 文章编号 1006-9143(2010)03-0170-03 脊髓损伤 （ spinal cord injury, SCI)后神经源性膀胱 （ neurogenic bladder, NB) 是骨科及康复科临床常见难题 。控制 膀胱的中枢或周围神经发生病变后引起的排尿功能障碍，称 为神经源性膀胱 。神经源性膀胱等下尿路功能障碍最严重 的
10、直接后果是上尿路损毁、肾功能衰竭、患者死亡。早期正确 处理神经源性膀胱将最大限度地避免尿路并发症的发生，提 髙患者生存质量。 1病理生理变化 骶髓以上脊髄损伤，下尿路功能障碍其病理生理变化模 式是逼尿肌过度活动伴逼尿肌一横纹括约肌协同失调，导致 尿潴留。骶髓以下病变，表现为逼尿肌无收缩伴括约肌功能 不全，导致不能自发排尿和神经源性压力性尿失禁 2尿动力学检查 尿动力学检査可以分析和阐明排尿障碍的病理生理机制 并指导治疗，在选择膀胱排空方法前需要尿动力学检査以证 明其安全性 t3D。 3治疗 3.1药物治疗药物治疗方法比较成熟。目前给药方法在不 断改进，对于口服药副作用不能耐受的患者，可采用膀胱
11、内 给药 CZ 。 3. 2 尿液引流国际尿控协会 （ Interna-tional Continence Soci- ety， ICS)推荐的尿液引流效果顺序是：自家清洁间歇导尿 (CIC)留置导尿潮式引流膀胱 留置导尿 耻骨上膀胱造 瘘。间歇导尿可使膀胱间歇性扩张，利于膀胱反射性收缩功 能的恢复。关键是教会患者正确的导尿操作，足够的引流频 率并确保膀胱排空。每次引流尿量应 5 min,这是防止泌尿系统感染的关键操作 之一 123 4.2.2.2操作指导为患者提供符合个体要求且长期适用的 导尿用品，导尿环境尽量做到清洁，以防泌尿系统上行感 染 3。护士在清洁环境下先给患者或家属示范 1 2次
12、之后 指导患者或家属进行操作 （ 截瘫的患者自己执行，四肢瘫患者 由相对固定的家属代替执行）。多数患者或家属在指导 1 2 次后均能独立进行操作。观察 1周以上，如深夜和凌晨 2次 总尿量少于 800 1 000 mL,可减少深夜导尿，以保证患者充 足睡眠。记录每次导尿量和患者自行排出尿量，根据每次总 尿量随时调整患者饮水计划中的时间段饮水量。每周检査 1 次尿常规、自主排尿能力、残余尿量和洗手前后细菌培养等。 清洁间歇导尿不仅可降低泌尿系统感染率，且有利于膀 胱功能康复， 提高患者生活质量 3。清洁间歇导尿的并发症 可有尿路感染、优虑症、男性患者可发生附睾睾丸炎、肾脏和 膀胱结石等 4.3膀
13、胱功能训练 4.3.1扳机排尿脊髓损伤患者通过寻找扳机点，如轻轻扣 击耻骨上区，牵拉阴毛、挤压阴蒂 /阴茎或用手刺激肛门诱发 膀胱反射性收缩，产生排尿 3。 4.3.2手法排尿 Crede按压法和 Valsa丨 va屏气法通过增加 膀胱内压促进膀胱排空。 Oede按压法：用手按摩膀胱区 3 5 min， 用拳头由脐下 3 cm深按压，并向耻骨方向滚动，动作 缓慢柔和，同时嘱患者增加腹压帮助尿排出。 Valsalva屏气 法：患者取坐位，身体前倾，屏气呼吸，增加腹压，向下用力作 排便动作帮助尿液排出 :15。 4.3.3膀胱容量训练采用膀胱容量测定装置，测定膀胱容 量和残余尿量，指导间歇性导尿，
14、改善患者对排尿的控制能 力。沙彬秀等对 30例骶 2以上损伤患者通过膀胱容量训练 后，膀胱容量明显趋于正常，残余尿明显减少 4.3.4生物反馈训练借助仪器或工具，让患者知道并学会 有意识控制自己身体内的某些变化，达到改善器官功能活动 和治疗疾病的目的，即为生物反馈训练法 何以君等对 42例 脊髓损伤患者应用生物反馈训 练后，留置尿管时间明显缩短， 利于膀胱功能重建 aD。 陈亚平等对 31例患者采用了视觉反 馈排尿训练，有效提高了膀胱内压，为膀胱功能恢复创造了良 好条件 m。 4.3.S膀胱冲洗温度训练进行冷热交替膀胱冲洗训练，且 效果优于以往传统的常温膀胱冲洗法 uw。 5健康教育和心理辅导
15、 患者在 SCI早期存在尿潴留，中期出现尿失禁，自主排尿 信心不足，帮助患者放松紧张情绪；找出自主排尿扳机点，掌 握 Crede和 Valsalva技术；学会详细准确记录排尿日记；保持 会阴干燥和卫生。由于导尿操作的复杂性，个别患者与家属 对此产生抵触心理，做好心理辅导，向其讲解掌握该项技术的 优势，介绍成功病例激发自信心；同时做好该项技术的卫生宣 教，取得患者和家属的配合，使此项技术能顺利在出院后继续 施行，达到预期疗效 3。 6出院指导 对留置导尿患者，随时保持尿管通畅；教会家属每 4 h开 放尿管 1次， *引流袋不可髙于耻骨联合，以免逆行感染；定时 更换尿袋与尿管；保持尿道口清洁干燥，
16、每天 2次用温水清 洗，并用 2. 5%碘伏消毒尿道口；鼓励多饮水，增加排尿量，预 防尿路结石 ;定时训练膀胱舒缩功能。实施清洁间歇导尿操 作要保持环境清洁，导尿管 用后做清洁处理，放人洁净塑料袋 内备用，有条件最好用一次性导尿管。定期作尿常规与细菌 培养检査，有感染及时治疗。 脊髓损伤后神经源性膀胱所致排尿障碍是一个漫长康复 过程，此过程需要遵循良好的教育和培训，清洁、无损伤技术 和患者长期良好的适应性。实践证明间歇导尿有利于膀胱排 尿功能的恢复与重建，由患者与家属可参与的清洁间歇导尿 会成为当今康复的发展趋势。 参考文献： 1 陈亚平 ,杨延砚 .视觉反馈排尿训练在治疗脊髓损伤后神经源 性
17、膀胱中的应用 J.中国康复医学杂志， 2008,23 (2): 117 119 2赵颖川，李泽兵 .神经源性膀胱现代治疗及康复进展 J.神经 损伤与功能重建， 2006,1(4) :242 244 3 廖利民 .神经源性膀胱的诊断与治疗现状和进展 J.中国康 复理论与实践， 2007， 13(7):6(H 606 4方炜，徐忠华 .神经源性膀胱 J.中国临床医生杂志， 2007,35 (6):410 412 5武玉东，赵亚冰 .神经源性膀胱的治疗进展 J.临床外科杂 志， 2006,14(11) :704 705 6肖玲玲，孟伶 .脊髓损伤后神经源性膀胱的护理进展 门 .现代 护理， 2006
18、， 12(10):901 902 7 黄莹 .脊髓损伤患者留置导尿与间歇导尿对尿路感染的观察 J1 中国实用医药， 2008,3(35) :70 71 8 郑红云，赵超男，夏艳萍，等 .脊髓损伤后导尿管留置时间对膀 胱功能的影响 J.中国脊柱脊髄杂志 ,2006,16(6) :433 434 9李红梅 .间歇导尿术在脊髓损伤患者中的应用 J.解放军护 理杂志， 2006,23(11) :64 65 10 赵忠艳，卢华君，饶素玉 .间歇性排尿训练在脊髄损伤排尿障 碍患者中的应用 J.护理学杂志， 2007,22(13):53 54 11 常赛男 .脊餹损伤患者清洁间歇导尿的护理进展 J.检验医
19、学与临床， 2009,6(14)1197 1198 12 陈小妹，叶辉，林嘉璇，等 .清洁间歇导尿技术在脊髓损伤排 尿障碍病人中的应用研究 J.护理研究， 2008,22 (4): 987 989 13尤佳，唐金树，杨艳平，等 .间歇清洁导尿在脊髓损伤病人膀 胱功能障碍中的应用研究 J 护理研究， 2007,21 (5): 1145 -1147 14梁莉丹，刘一苇 .脊髄损伤患者的护理 J.现代中西医结合 杂志， 2008， 17(6):910 911 r 15曹志坤，并永敏，田悦平 .脊髄损伤神经源性排尿障碍的护理 J.护士进修杂志， 2009,24(14) :13U 1315 16沙彬秀，
20、王彤，周莉 简易膀胱容量测定在脊髄损伤患者中的 应用 J.中国康复， 2008,23(5)357 359 17何以君，谈菊华，胡淑元 .容量感觉训练法用于脊髓损伤患者 膀胱功能重建的研究 J.护理学杂志， 2 7,22(6) :3_5 18周君桂，张秀华，周晓梅，等 .热冷交替膀胱冲洗对脊髓损伤 病人排尿功能恢复的影响 J.护理研究， 2007,2Ui):54 55 (2009-11-02 收稿 ， 2010-03-08 修回） 外伤性截瘫患者康复护理进展 范萍 (天津市天津医院，天津 300211) 关键词 截瘫；康复；护理 中图分类号 R47 文献标志码 B 文章编号 1006-9143(
21、2010)03-0172-02 外伤性截瘫多由交通事故及建筑事故所致，大部分为青 壮年，常给患者造成严重的心理和生活上的负担。为提髙截 瘫患者的生活质量，减轻家庭及社会负担，临床上在综合治疗 的同时做好早期的康复护理指导是很重要的一环，现结合文 献就外伤性截瘫患者的康复护理进行综述，以期提高护理 水平。 1心 理护理 外伤性截瘫患者受伤平面以下出现不同程度的截瘫、大 小便失禁及各种感觉缺失等严重后遗症，甚至终身致残 。 由于病程较长，患者易对治疗失去信心，不积极配合治疗， 尤 其是功能锻炼不能持之以恒。因此，护士要与患者建立良好 的护患关系，进行耐心、细致的开导，帮助患者和家属正确对 待疾病，
22、树立积极的人生观和战胜疾病的信心，配合康复功能 锻炼，提髙生活质量 。 2临床护理路径的制定 根据患者的具体情况和患者及家属对健康教育的需要， 査阅资料，在以患者为中心的基础上共同制定患者健康教育 答卷及路径图。路径图包括 :健康教育参与时间、教育内容 及方式、效果评价、施教者及记录。健康教育的最终目的是真 正教会截瘫患者运用残存机能实现自我护理。在住院期间， 护士与患者一起制定康复目标与实施计划，耐心解答患者的 疑问，讲解其中的原理及注意事项。 3床上良姿位的指导 床上良姿位是指患者在卧床时身体四肢所处的一种良好 体位和姿势。做好截瘫患者床上良姿位的指导不仅使患者感 觉舒适、肢体处于功能位，
23、而且可预防并发症的发生。具体做 法是 f4、仰卧时患者处于中立位，双肘伸直，腕部伸 30 40e， 在两腿之间置一软枕，双足底挡足板，防止足下垂。侧卧时患 者肩部稍前屈，在胸壁与上肢之间放一软枕，下侧手臂外旋稍 伸直，上侧手臂放枕头上，双下肢保持屈髋屈膝位，用一软枕 将双下肢隔开。 4饮食护理 截瘫患者由于长期卧床，肠蠕动减慢，易发生便秘。因此 患者应多吃新鲜蔬菜、水果及富含纤维素的食 物，以利排便。 同时忌辛辣剌激性食物，不能依赖药物。另外要注意饮食卫 生及营养，忌暴饮暴食，避免引起腹泻。 S预防并发症 5.1肺部并发症患者伤后因长期卧床，肺及气管内分泌物 不易排出，容易发生肺炎。故应鼓励患
24、者多咳嗽以利于排痰 嘱患者深吸气，在呼气的 2/3时咳嗽，反复进行，使痰液由肺 泡周围进入气道而咳出。如患者无力咳嗽时，用右手食指和 中指按压总气管，以剌激气管引起咳嗽或用双手压迫患者上 腹部或下腹部，以加强膈肌反弹的力量，协助患者咳嗽咳痰。 翻身时配合背部叩击法使痰液松动脱落而排出。 5.2泌尿系 统并发症操作时严格无菌操作，尽量缩短留置 尿管时间，在留置期间多进水，早夹管，不冲洗膀胱，保持导尿 系统通畅和密闭，在膀胱充盈时拔管，可减少尿路感染的 发生 S.3压疮患者长期卧床，容易发生压疮。好发部位为骨隆 突处，间歇性解除压迫是有效预防压疮的关键 a)。 日间每 2 h 翻身一次，翻身时进行皮肤按摩，尤其是骨骼隆突处，夜间可 延长至 3 h。翻身时采用轴向翻身，防止脊柱扭曲，造成新的 损伤。 S.4肌肉萎缩及关节僵硬创伤性高位截瘫患者由于脊柱骨 折、脱位、损伤脊髓导致脊髓横断平面以下肢体的感觉、运动 和反射功 能完全丧失，如护理不当，易发生肌肉萎缩、关节僵 直等，影响患者肢体功能恢复，降低患者的生活质量，给患者 带来极大痛苦。每天最大限度地活动各个关节，进行关节 活动度 (ROM)训练从患者人院首日即可开始进行，有助