神经源性膀胱的康复精品文稿.ppt

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1、神经源性膀胱的康复第1页，本讲稿共63页l定义定义l解剖基础解剖基础l生理生理l分类分类l临床表现临床表现l评定评定l康复目标康复目标l康复治疗康复治疗l并发症并发症第2页，本讲稿共63页定义定义 当神经系统损伤或疾病导致神经功能当神经系统损伤或疾病导致神经功能异常，引起膀胱的储存和排空机制发生障异常，引起膀胱的储存和排空机制发生障碍时，即发生神经源性膀胱。碍时，即发生神经源性膀胱。第3页，本讲稿共63页解剖基础解剖基础膀胱：膀胱：底：呈三角形，朝向后底：呈三角形，朝向后下方下方体：前方膀胱尖与底之体：前方膀胱尖与底之间为膀胱体间为膀胱体颈：膀胱下部呈漏斗形颈：膀胱下部呈漏斗形逐渐变细，并与尿

2、道口逐渐变细，并与尿道口相连部分相连部分膀胱空虚时呈锥体形；膀胱空虚时呈锥体形；膀胱充盈时呈卵圆形；膀胱充盈时呈卵圆形；第4页，本讲稿共63页解剖基础解剖基础-膀胱尿道的结构膀胱尿道的结构l膀胱壁结构膀胱壁结构-粘膜与粘膜下层粘膜与粘膜下层-肌层：由平滑肌构成，分内纵、中环、外肌层：由平滑肌构成，分内纵、中环、外纵三层纵三层-浆膜浆膜l膀胱颈膀胱颈-膀胱与尿道交接部，习惯称内括约膀胱与尿道交接部，习惯称内括约 肌，实际不存在内括约肌，有括约肌功能，肌，实际不存在内括约肌，有括约肌功能，为为功能性内括约肌。功能性内括约肌。l尿道尿道-控制尿液的作用，有平滑肌和横纹肌。控制尿液的作用，有平滑肌和横

3、纹肌。第5页，本讲稿共63页解剖基础解剖基础 储尿与排尿控制的外周结构主要由膀储尿与排尿控制的外周结构主要由膀胱逼尿肌和括约肌组成。胱逼尿肌和括约肌组成。逼尿肌由内纵、逼尿肌由内纵、中环和外纵三层平滑肌纤维相互交错排列中环和外纵三层平滑肌纤维相互交错排列而成。而成。第6页，本讲稿共63页膀胱和尿道的生理功能膀胱和尿道的生理功能 膀胱和尿道的主要功能有：膀胱和尿道的主要功能有：（1 1）以较低的膀胱内压和较高的尿道压）以较低的膀胱内压和较高的尿道压力储存尿液；力储存尿液；（2 2）规律地排出尿液。）规律地排出尿液。储尿和排尿均为反射活动，在中枢神经储尿和排尿均为反射活动，在中枢神经和周围神经（交

4、感、副交感和躯体神经）和周围神经（交感、副交感和躯体神经）的控制下协调完成。的控制下协调完成。当神经系统损伤或疾病导致神经功能异当神经系统损伤或疾病导致神经功能异常，引起膀胱的储存和排空机制发生障碍常，引起膀胱的储存和排空机制发生障碍时，即发生神经源性膀胱。时，即发生神经源性膀胱。第7页，本讲稿共63页膀胱排尿正常功能膀胱排尿正常功能：-正常情况下正常情况下储储尿尿过程过程：膀胱逼尿肌膀胱逼尿肌松弛松弛膀胱颈收缩膀胱颈收缩尿道外括约肌尿道外括约肌收缩收缩 -正常情况下排尿分为三个步骤：正常情况下排尿分为三个步骤：膀胱充盈时感觉反馈，膀胱充盈时感觉反馈，逼尿肌收缩，逼尿肌收缩，尿道外括约肌松驰，

5、尿液排出。尿道外括约肌松驰，尿液排出。-正常人的膀胱容量：正常人的膀胱容量：3503505 550ml50ml，低于，低于100 ml100 ml为小膀胱；逼尿肌失代偿是可达到为小膀胱；逼尿肌失代偿是可达到1000 ml1000 ml。第8页，本讲稿共63页储尿期基本力学特征储尿期基本力学特征l膀胱舒张，膀胱内压膀胱舒张，膀胱内压15cmH2OcmH2O，l无逼尿肌收缩无逼尿肌收缩l尿道平滑肌及尿道横纹肌呈持续收缩，尿道平滑肌及尿道横纹肌呈持续收缩，膀胱内压尿道压膀胱内压尿道压l腹压增加，如咳嗽或做用力动作使膀胱腹压增加，如咳嗽或做用力动作使膀胱压升高时，尿道压同步升高压升高时，尿道压同步升高

6、 上述特征保证：储尿期膀胱能低压储尿、上述特征保证：储尿期膀胱能低压储尿、无尿失禁两个生理要求。无尿失禁两个生理要求。第9页，本讲稿共63页排尿期基本力学特征排尿期基本力学特征l逼尿肌持续有力地收缩逼尿肌持续有力地收缩，膀胱内压迅速，膀胱内压迅速上升上升，l尿道平滑肌及尿道横纹肌、膀胱颈松弛，尿道平滑肌及尿道横纹肌、膀胱颈松弛，尿道压尿道压下降。下降。l在整个排尿期内排尿压在整个排尿期内排尿压尿道压尿道压 上述特征保证：尿线较粗且有力、膀胱上述特征保证：尿线较粗且有力、膀胱完全排空两个基本生理要求。完全排空两个基本生理要求。第10页，本讲稿共63页神经源性膀胱尿道功能障碍的分类神经源性膀胱尿道

7、功能障碍的分类l神经原性膀胱尿道功能障碍的分类方法很多，在以尿动力学为基础的分类中，Krane-SirokyKrane-Siroky法法较较常用：常用：uI I逼尿肌反射亢进：逼尿肌反射亢进：+括约肌协同正常；括约肌协同正常；+外括约肌协同失调；外括约肌协同失调；+内括约肌协同失调。内括约肌协同失调。uIIII逼尿肌无反射：逼尿肌无反射：+括约肌协同正常；括约肌协同正常；+外括约肌痉挛；外括约肌痉挛；+去神经支配的外括约肌；去神经支配的外括约肌；+内括约肌痉挛。内括约肌痉挛。第11页，本讲稿共63页神经源性膀胱尿道功能障碍的分类神经源性膀胱尿道功能障碍的分类 MadersbacherMader

8、sbacher分类方法：分类方法：1 1、逼尿肌过度活跃伴括约肌过度活跃、逼尿肌过度活跃伴括约肌过度活跃 2 2、逼尿肌活动不足伴括约肌活动不足、逼尿肌活动不足伴括约肌活动不足 3 3、逼尿肌活动不足伴括约肌过度活跃、逼尿肌活动不足伴括约肌过度活跃 4 4、逼尿肌过度活跃伴括约肌活动不足、逼尿肌过度活跃伴括约肌活动不足第12页，本讲稿共63页SCI者的尿动力学改变 ICSICS在最新报告中将神经源性下尿路障碍者的在最新报告中将神经源性下尿路障碍者的尿动力学改变分为以下几种：尿动力学改变分为以下几种：l充盈期：s 感觉减退或过敏；感觉减退或过敏；s 植物神经感觉；植物神经感觉；s 膀胱容量缩小或

9、增大；膀胱容量缩小或增大；s 逼尿肌反射亢进；逼尿肌反射亢进；s 括约肌无反射。括约肌无反射。l排尿期：s 逼尿肌无反射；逼尿肌无反射；s 外括约肌反射亢进；外括约肌反射亢进；s 逼尿肌逼尿肌-括约肌协同失调；括约肌协同失调；s 逼尿肌逼尿肌-膀胱颈协同失调。膀胱颈协同失调。SCISCI患者也不外乎出现上述尿动力学改变，约患者也不外乎出现上述尿动力学改变，约7070颈髓损伤颈髓损伤出现逼尿肌反射亢进，出现逼尿肌反射亢进，6060骶髓损伤出现逼尿肌无反射，骶髓损伤出现逼尿肌无反射，各类改变有不同程度的交叉重叠。各类改变有不同程度的交叉重叠。第13页，本讲稿共63页SCI排尿障碍的临床表现 神经源

10、性下尿路障碍者的神经源性下尿路障碍者的临床表现临床表现：l充盈期：s 逼尿肌反射亢进；逼尿肌反射亢进；s 逼尿肌反射逼尿肌反射低下或无反射低下或无反射；s 膀胱容量缩小或增大；膀胱容量缩小或增大；s 膀胱感觉过敏膀胱感觉过敏；l排尿期：s 逼尿肌无反射；逼尿肌无反射；s 外括约肌反射亢进；外括约肌反射亢进；s 逼尿肌逼尿肌-括约肌协同失调；括约肌协同失调；s 逼尿肌逼尿肌-膀胱颈协同失调。膀胱颈协同失调。第14页，本讲稿共63页评定评定 一、询问病史：一、询问病史：l排尿障碍特点及是否伴有排便障碍；排尿障碍特点及是否伴有排便障碍；l是否有外伤、手术、糖尿病、脊髓炎等病是否有外伤、手术、糖尿病、

11、脊髓炎等病史或用药史，如抗胆碱能药物、三环史或用药史，如抗胆碱能药物、三环 类抗抑郁药、类抗抑郁药、受体阻滞药等；受体阻滞药等；l有无膀胱充盈感、排尿感等膀胱感觉的减有无膀胱充盈感、排尿感等膀胱感觉的减退或丧失；退或丧失；l饮水和排尿习惯。饮水和排尿习惯。第15页，本讲稿共63页评定：评定：二、体格检查二、体格检查l注注意意血血压压、腹腹肌肌张张力力，下下腹腹部部有有无无包包块块 、压压痛痛，膀胱充盈情况；膀胱充盈情况；l其其他他神神经经系系统统体体征征，如如感感觉觉、反反射射、肌肌力力、肌肌张张力等；力等；l其其中中会会阴阴部部检检查查很很重重要要，如如检检查查肛肛门门括括约约肌肌的的张张力

12、和主动运动、会阴部感觉、球海绵体反射等。力和主动运动、会阴部感觉、球海绵体反射等。第16页，本讲稿共63页评定评定 三、实验室检查三、实验室检查l 血常规、血常规、l 尿常规、尿常规、l 细菌培养、细菌计数、药敏试验、细菌培养、细菌计数、药敏试验、l 血尿素氮、血肌酐等检查。血尿素氮、血肌酐等检查。第17页，本讲稿共63页评定 四、特殊检查四、特殊检查 1 1、尿流动力学检查、尿流动力学检查 ：检查项目包括-u充充盈盈期期膀膀胱胱压压力力测测定定：了了解解膀膀胱胱顺顺应应性性、稳稳定定性性、本体感觉和膀胱容量。本体感觉和膀胱容量。u括括约约肌肌肌肌电电图图检检查查（EMGEMG）和和静静态态尿

13、尿道道压压力力描描记记（RUPPRUPP）：了解尿道功能。）：了解尿道功能。u影像尿动力学检查：准确了解膀胱影像尿动力学检查：准确了解膀胱功能障碍的类型，判断下尿路有无功能障碍的类型，判断下尿路有无梗阻和梗阻的水平以及有无输尿管梗阻和梗阻的水平以及有无输尿管返流。返流。第18页，本讲稿共63页评定评定 2 2、简易膀胱容量与压力测定方法、简易膀胱容量与压力测定方法:简易膀胱容量与压力测定方法可简易膀胱容量与压力测定方法可以评估患者的膀胱逼尿肌及括约肌功以评估患者的膀胱逼尿肌及括约肌功能。目前，公认的膀胱安全压力上限能。目前，公认的膀胱安全压力上限是是 40cmH2O 40cmH2O（1cmH2

14、O=0.098kPa1cmH2O=0.098kPa。第19页，本讲稿共63页评定评定 2 2、膀胱容量与压力简易测定法：、膀胱容量与压力简易测定法：患者仰卧位，无菌法插入三腔气囊导尿管，固定后在留患者仰卧位，无菌法插入三腔气囊导尿管，固定后在留置导尿管末端连接置导尿管末端连接1 1个三通管个三通管:一端连接水柱式测压装置，一端连接水柱式测压装置，一端连接无菌生理盐水输入瓶一端连接引流管。平卧位时一端连接无菌生理盐水输入瓶一端连接引流管。平卧位时测压装置的零点为耻骨联合中点。排空膀胱，注入生理盐测压装置的零点为耻骨联合中点。排空膀胱，注入生理盐水（速度水（速度50/50/，液体温度，液体温度37

15、37c）当灌注量为）当灌注量为50,150,25050,150,250，350350时观察测压装置，患者平静呼吸时观察测压装置，患者平静呼吸1 1分钟，水压计压面停分钟，水压计压面停止波动或波动范围相当稳定，液面高度即为膀胱内压，止波动或波动范围相当稳定，液面高度即为膀胱内压，第20页，本讲稿共63页评定评定 膀胱压力容量测定：包括膀胱内压、直肠内压膀胱压力容量测定：包括膀胱内压、直肠内压（腹压）、逼尿肌压力。（腹压）、逼尿肌压力。正常压力容量测定为：正常压力容量测定为：无残余尿；无残余尿；膀胱充膀胱充盈期内压一般不超过盈期内压一般不超过40cmH2O40cmH2O ，顺应性良好；，顺应性良好

16、；没有无抑制收缩；没有无抑制收缩；膀胱充盈过程中，最初膀胱充盈过程中，最初出现排尿感觉的容量为出现排尿感觉的容量为100ml100ml；膀胱总容量膀胱总容量为为400-500 ml400-500 ml；排尿及中止排尿受意识控制。排尿及中止排尿受意识控制。第21页，本讲稿共63页评定评定 排尿期膀胱内压：在膀胱充盈状态下，排尿期膀胱内压：在膀胱充盈状态下，自行排出尿液过程中测定正常情况下排自行排出尿液过程中测定正常情况下排尿液的膀胱内压为排尿期膀胱压。正常尿液的膀胱内压为排尿期膀胱压。正常范围是范围是4.417.84kPa4.417.84kPa（40406 60cmH2O)0cmH2O)，高于高

17、于9.8kPa9.8kPa（100cmH2O100cmH2O）可确定为下尿）可确定为下尿路梗阻，不足路梗阻，不足4.0kPa4.0kPa（40cmH2O40cmH2O）提示逼）提示逼尿肌收缩无力。尿肌收缩无力。第22页，本讲稿共63页评定：3 3、测定残余尿量、测定残余尿量 ：排尿后膀胱内残留：排尿后膀胱内残留的尿液称为残余尿。的尿液称为残余尿。正常女性残余尿量不超过正常女性残余尿量不超过50ml50ml，正常男性不超过正常男性不超过20ml20ml。残余尿量残余尿量100ml100ml，需要采用导尿等方，需要采用导尿等方法辅助排出。法辅助排出。测定残余尿量常用的方法：测定残余尿量常用的方法：

18、导管法和导管法和B B超法。超法。第23页，本讲稿共63页评定评定 4 4、冰水试验冰水试验 如果脊髓中枢以上损伤，向如果脊髓中枢以上损伤，向膀胱内注入冰水后，数秒钟内将冰水有膀胱内注入冰水后，数秒钟内将冰水有力喷出力喷出;脊髓中枢以下损伤，无此反应。脊髓中枢以下损伤，无此反应。第24页，本讲稿共63页神经源性膀胱的治疗目标神经源性膀胱的治疗目标l首要目标首要目标 -保保护护上上尿尿路路的的功功能能（保保护护肾肾脏脏功功能能），确确保储尿期和排尿期膀胱压处于安全范围内保储尿期和排尿期膀胱压处于安全范围内l次要目标次要目标 -恢恢复复或或部部分分恢恢复复下下尿尿路路功功能能，提提高高控控尿尿能能

19、力，减少残余尿量，预防泌力，减少残余尿量，预防泌 尿系感染，提高生存质量。尿系感染，提高生存质量。第25页，本讲稿共63页神经源性膀胱的处理策略神经源性膀胱的处理策略l保守治疗保守治疗l外科治疗外科治疗l神经调节神经调节l神经电刺激神经电刺激第26页，本讲稿共63页神经源性膀胱的保守治疗神经源性膀胱的保守治疗l留置导尿留置导尿l排尿意识训练排尿意识训练l间隙导尿间隙导尿l手法治疗手法治疗l药物治疗药物治疗l肉毒毒素注射肉毒毒素注射第27页，本讲稿共63页脊髓损伤膀胱的早期处理l脊脊髓髓损损伤伤早早期期损损伤伤水水平平之之下下的的脊脊髓髓处处于于休休克克状状态态，因因此此逼逼尿肌表现为软瘫。尿肌

20、表现为软瘫。l脊脊髓髓休休克克状状态态在在数数周周至至1 1年年左左右右逐逐渐渐恢恢复复，逼逼尿尿肌肌也也从从无无张张力力逐逐渐渐变变为为骶骶上上脊脊髓髓损损伤伤特特有有的的逼逼尿尿肌肌反反射射亢进。亢进。l随随着着SCISCI的的病病情情演演变变，膀膀胱胱尿尿道道功功能能障障碍碍类类型型也也随随之之变变化化，因因此此及及时时准准确确了了解解膀膀胱胱尿尿道道功功能能障障碍碍类类型型，是是制制定定正正确确治治疗疗方方案案的的关关键键，尿尿动动力力学学检检查查在在此此起起着重要的作用。着重要的作用。第28页，本讲稿共63页留置尿管留置尿管 急性期脊髓损伤患者通常采取保留导尿急性期脊髓损伤患者通常采

21、取保留导尿以便记录出入量。为了避免菌尿应争取去除以便记录出入量。为了避免菌尿应争取去除导尿管。要注意保持导尿管的正确方向和固导尿管。要注意保持导尿管的正确方向和固定，导尿管方向应朝向腹部以防止出现耻骨定，导尿管方向应朝向腹部以防止出现耻骨前弯的压疮和突然的尿道拉伤。增加液体出前弯的压疮和突然的尿道拉伤。增加液体出入量以保持足够的尿流，减入量以保持足够的尿流，减少尿少尿沉淀。集尿沉淀。集尿袋应注意排空以避免造成尿液返流膀胱。袋应注意排空以避免造成尿液返流膀胱。第29页，本讲稿共63页留置尿管留置尿管出入量记录：出入量记录：记录每日出入总量。每日摄记录每日出入总量。每日摄水量为水量为2 L左右。假

22、设非显性水分蒸发左右。假设非显性水分蒸发(皮皮肤肤/呼吸呼吸)为为800 ml，实际，实际尿量尿量在在1200 ml左左右。右。定时排尿：定时排尿：排尿或导尿每排尿或导尿每24 h左右，逐渐左右，逐渐增加膀胱容量，增加膀胱容量，每次尿量在每次尿量在300400 ml为宜。禁止尿量超过为宜。禁止尿量超过500 ml/次，以防肾次，以防肾脏返流。脏返流。第30页，本讲稿共63页间歇开放导尿间歇开放导尿l留置尿管患者训练时每隔留置尿管患者训练时每隔2小时开放排尿一小时开放排尿一次，如果无尿液从尿管外漏出可逐渐延长至次，如果无尿液从尿管外漏出可逐渐延长至4小时开放排尿一次，患者出现尿意预兆如脸小时开放

23、排尿一次，患者出现尿意预兆如脸红、寒战、起鸡皮疙瘩或出冷汗时及时放尿，红、寒战、起鸡皮疙瘩或出冷汗时及时放尿，开放尿管排尿时，让患者做正常排尿动作。此开放尿管排尿时，让患者做正常排尿动作。此法适用于法适用于SCI后脊髓休克恢复期逼尿肌无反后脊髓休克恢复期逼尿肌无反射患者。射患者。第31页，本讲稿共63页留置尿管的适应症留置尿管的适应症l重症和虚弱不能排空膀胱重症和虚弱不能排空膀胱l尿潴留或女性尿失禁尿潴留或女性尿失禁l应用间隙导尿术有困难应用间隙导尿术有困难l上尿路受损或膀胱输尿管反流上尿路受损或膀胱输尿管反流第32页，本讲稿共63页留置尿管的禁忌症留置尿管的禁忌症l尿路感染尿路感染l膀胱结石

24、膀胱结石l慢性膀胱挛缩慢性膀胱挛缩l阴茎、阴部并发症，如尿道脓肿、阴茎、阴部并发症，如尿道脓肿、尿瘘、尿道狭窄、附睾或睾丸炎尿瘘、尿道狭窄、附睾或睾丸炎第33页，本讲稿共63页SCI早期处理-间歇导尿l时机：一旦病人病情稳定，应尽快进行间歇导尿一旦病人病情稳定，应尽快进行间歇导尿l目的 （1 1）间间歇歇导导尿尿可可使使膀膀胱胱规规律律性性充充盈盈与与排排空空接接近近生生理理状状态态，防止膀胱过度充盈。防止膀胱过度充盈。（2 2）规律排出残余尿量，减少泌尿系统和）规律排出残余尿量，减少泌尿系统和 生殖系统的感染。生殖系统的感染。（3 3）使膀胱间歇性扩张，有利于保持膀胱容）使膀胱间歇性扩张，有

25、利于保持膀胱容 量和恢复膀胱的收缩功能。量和恢复膀胱的收缩功能。第34页，本讲稿共63页SCI早期处理-间歇导尿l分类：无菌和清洁无菌和清洁 -无菌无菌间歇导尿间歇导尿-清洁清洁间歇导尿间歇导尿 第35页，本讲稿共63页SCI早期处理-间歇导尿方法：采采用用ICIC的的患患者者严严格格限限制制水水的的摄摄入入量量，每每日日控控制制在在200ml200ml以以内内，每每小小时时平平均均125ml125ml间间歇歇导导尿尿的的频频次次：两两次次导导尿尿间间可可以以自自排排尿尿100ml100ml以以上上，残残余余尿尿300ml300ml以以上上，每每6 6导导尿尿一一次次；排排尿尿200ml200

26、ml以以上上，残残余余尿尿200ml200ml以以上上，每每8 8导导尿尿一一次次；残残余余尿尿100-100-200ml200ml时时，每每日日导导尿尿1-21-2次次；当当残残余余尿尿 100ml100ml或或未未膀膀胱胱容容量量20%20%以以下下时时，达达到到平平衡衡膀膀胱胱，停停止止导尿。导尿。第36页，本讲稿共63页SCI早期处理-间歇导尿禁忌症：（1 1）上肢功能障碍上肢功能障碍不能自行导尿且照顾者不能协助导尿的患者。不能自行导尿且照顾者不能协助导尿的患者。（2 2）缺乏认知导致不能配合插管者或不能按计划导尿者。）缺乏认知导致不能配合插管者或不能按计划导尿者。（3 3）尿尿道道解

27、解剖剖异异常常，如如尿尿道道狭狭窄窄、尿尿路路梗梗阻阻和和膀膀胱胱颈颈梗梗阻。阻。（4 4）可疑的完全或部分尿道损伤和尿道肿瘤。）可疑的完全或部分尿道损伤和尿道肿瘤。（5 5）膀胱容量小于）膀胱容量小于200ml200ml。第37页，本讲稿共63页SCI早期处理-间歇导尿禁忌症：（6 6）尿路感染。）尿路感染。（7 7）严重的尿失禁。）严重的尿失禁。（8 8）每天摄入大量液体无法控制者。）每天摄入大量液体无法控制者。（9 9）经过治疗，仍有膀胱自主神经异常反射者。）经过治疗，仍有膀胱自主神经异常反射者。（1010）下下列列情情况况需需慎慎用用间间歇歇导导尿尿术术：前前列列腺腺、膀膀胱胱颈颈或或

28、尿尿道手术后，装有尿道支架或人工假体等。道手术后，装有尿道支架或人工假体等。第38页，本讲稿共63页SCI早期处理-间歇导尿并发症：尿尿路路感感染染、膀膀胱胱过过度度膨膨胀胀、尿尿失失禁禁、尿尿道道损损伤伤、出血、尿路梗阻、尿道狭窄、出血、尿路梗阻、尿道狭窄、自自主主神神经经异异常常反反射射（多多发发生生于于脊脊髓髓损损伤伤平平面面在在T6T6或以上者）、膀胱结石等。或以上者）、膀胱结石等。第39页，本讲稿共63页 反射性排尿训练适应症适应症：适适用用于于脊脊髓髓损损伤伤患患者者，需需要要患患者者手手功功能能允允许许或或照照顾顾者者愿愿意意参参与与训训练练，以以维维持持和和改改善善反反射射性性

29、排排尿。尿。禁禁忌忌证证：逼逼尿尿肌肌收收缩缩不不良良 ；引引发发非非协协调调性性排排尿尿 ，膀膀胱胱内内压压力力长长时时间间高高于于40cmH2O40cmH2O；膀膀胱胱-输输尿尿管管反反流流 ；膀膀胱胱容容量量过过小小，复复发发性尿路感染持续存在。性尿路感染持续存在。第40页，本讲稿共63页 反射性排尿训练方法：在在导导尿尿前前半半小小时时，通通过过寻寻找找刺刺激激点点，如如轻轻轻轻叩叩击击耻耻骨骨上上区区或或大大腿腿上上1/31/3内内侧侧，牵牵拉拉阴阴毛毛、挤压阴蒂（茎）或用手刺激肛挤压阴蒂（茎）或用手刺激肛 门诱发膀胱反射性收缩，产生排尿。门诱发膀胱反射性收缩，产生排尿。第41页，本

30、讲稿共63页逼尿肌收缩诱发训练适应症：适用于早期逼尿肌反射未恢复的患者。适用于早期逼尿肌反射未恢复的患者。方法：l尿排空后在膀胱区频谱照射尿排空后在膀胱区频谱照射1515分钟分钟l排排尿尿后后用用手手按按摩摩膀膀胱胱区区1515分分钟钟，然然后后快快速速灌灌注注5-100C5-100C冷冷生生理理盐盐水水500ml500ml再再按按摩摩1515分分钟钟，快速排出全部灌注盐水。快速排出全部灌注盐水。l在膀胱区频谱照射在膀胱区频谱照射1515分钟分钟第42页，本讲稿共63页手法排尿l耻骨上扣击法l适应症：适适用用于于骶骶髓髓以以上上损损伤伤但但逼逼尿肌反射存在的患者。尿肌反射存在的患者。l方法：用

31、用手手指指在在耻耻骨骨上上区区进进行行有有节节奏奏的的轻轻扣扣击击，每每次次扣扣击击7-87-8下下，间间歇歇3 3秒秒，再再扣扣击击7-87-8下，反复进行下，反复进行2-32-3分。分。第43页，本讲稿共63页手法排尿 CredeCrede法法和和ValsalvaValsalva屏气法屏气法l适应症：适适用用于于骶骶髓髓损损伤伤患患者者，逼逼尿尿肌肌无无反射而尿道括约肌无痉挛的患者反射而尿道括约肌无痉挛的患者。l方法：CredeCrede法法-用用手手按按摩摩膀膀胱胱区区3-53-5分分钟钟，用用拳拳头头由由脐脐下下3 3厘厘米米深深按按压压向向耻耻骨骨方方向向滚滚动动，动动作作缓缓慢慢柔

32、柔和，同时嘱患者加腹压帮助尿排出。和，同时嘱患者加腹压帮助尿排出。ValsalvaValsalva屏气法屏气法-患者取坐位身体前倾，患者取坐位身体前倾，屏气呼吸，增加腹压，向下用力做排便动作屏气呼吸，增加腹压，向下用力做排便动作帮助尿液排出。帮助尿液排出。第44页，本讲稿共63页盆底肌锻炼l适应症：适适用用于于骶骶髓髓水水平平以以上上损损伤伤有有尿尿失失禁禁患者患者。l方法：患患者者在在不不收收缩缩下下肢肢、腹腹部部及及臀臀部部肌肌肉肉的的情情况况下下自自主主收收缩缩盆盆底底肌肌肉肉（会会阴阴及及肛肛门门括括约约肌肌），每每次次收收缩缩维维持持5 510s10s，重重复复10102020次次/

33、组，每日组，每日3 3组。组。第45页，本讲稿共63页盆底肌锻炼l注意事项：（1 1）训练前必须做好评估）训练前必须做好评估 ，以判断是否以判断是否 可以进行训练可以进行训练 。（2 2）训练前告知患者或其陪护训练的目）训练前告知患者或其陪护训练的目 的的 ，提高患者配合的积极性。，提高患者配合的积极性。（3 3）训练要以患者不疲劳为宜。）训练要以患者不疲劳为宜。（4 4）训练时要密切观察患者的反应及变）训练时要密切观察患者的反应及变 化，有问题要停止训练。化，有问题要停止训练。（5 5）训练过程中要定时做好动态评估和相）训练过程中要定时做好动态评估和相 关记录关记录第46页，本讲稿共63页药

34、物治疗药物治疗 胆碱能受体激动剂（氨甲酰胆碱）胆碱能受体激动剂（氨甲酰胆碱）作用：作用：增加膀胱逼尿肌收缩力，提高膀胱增加膀胱逼尿肌收缩力，提高膀胱 内压，促进排尿功能恢复内压，促进排尿功能恢复。适用适用症：症：逼尿肌无力患者。逼尿肌无力患者。抗胆碱能制剂（托特罗定）抗胆碱能制剂（托特罗定）作用：作用：抑制膀胱逼尿肌收缩，降低膀胱内抑制膀胱逼尿肌收缩，降低膀胱内 压，增加膀胱容量及其稳定性，改压，增加膀胱容量及其稳定性，改 善尿频和漏尿症状善尿频和漏尿症状。适用适用症：症：逼尿肌反射亢进患者。逼尿肌反射亢进患者。第47页，本讲稿共63页药物治疗药物治疗 肾上腺素能受体阻滞剂（特拉唑嗪，阿夫唑嗪

35、）肾上腺素能受体阻滞剂（特拉唑嗪，阿夫唑嗪）作用：作用：松弛膀胱颈平滑肌，降低尿道内口阻力，松弛膀胱颈平滑肌，降低尿道内口阻力，促进排尿功能恢复促进排尿功能恢复 适用适用症：症：逼尿肌内括约肌不协同和逼尿肌无力。逼尿肌内括约肌不协同和逼尿肌无力。骨骼肌松弛剂骨骼肌松弛剂 作用：作用：缓解尿道外括约肌痉挛缓解尿道外括约肌痉挛 适用适用症：症：逼尿肌外括约肌不协同以及外括约肌逼尿肌外括约肌不协同以及外括约肌 痉挛的患者。痉挛的患者。第48页，本讲稿共63页 肉毒素注射l尿道外括约肌肉毒素注射：尿道外括约肌肉毒素注射：降低膀胱出口阻力降低膀胱出口阻力l膀胱壁肉毒素注射：膀胱壁肉毒素注射：增大膀胱容积

36、、减少逼尿肌反射亢进增大膀胱容积、减少逼尿肌反射亢进第49页，本讲稿共63页神经源性膀胱的外科治疗神经源性膀胱的外科治疗l储尿障碍的处理储尿障碍的处理-扩大膀胱容量的术式扩大膀胱容量的术式-增加尿道控尿能力术式增加尿道控尿能力术式l排尿障碍的处理排尿障碍的处理-逼逼尿尿肌肌成成形形术术（腹腹直直肌肌转转位位膀膀胱胱重重建术、背阔肌转位膀胱重建术）建术、背阔肌转位膀胱重建术）第50页，本讲稿共63页神经源性膀胱的神经调节和电刺激神经源性膀胱的神经调节和电刺激l脊髓刺激脊髓刺激l骶神经刺激骶神经刺激l盆神经电刺激盆神经电刺激l盆底肌肉电刺激盆底肌肉电刺激l逼尿肌直接电刺激逼尿肌直接电刺激第51页，

37、本讲稿共63页盆底肌肉电刺激盆底肌肉电刺激 盆底肌肉电刺激：是一种非侵入行功能盆底肌肉电刺激：是一种非侵入行功能电刺激的方法，将治疗电极帮置入直肠或电刺激的方法，将治疗电极帮置入直肠或阴道内阴道内5-7cm5-7cm，利用电极帮两端电流刺激，利用电极帮两端电流刺激盆底肌肉组织，使其产生收缩。盆底肌肉组织，使其产生收缩。第52页，本讲稿共63页神经源性膀胱常见并发症及处理要点神经源性膀胱常见并发症及处理要点l尿尿路路感感染染：是是神神经经病病源源性性膀膀胱胱最最常常见见的的并并发发症，症，尿路尿路结石结石：10%10%15%15%的患者发生的患者发生肾积水：肾积水：10%10%40%40%可发生

38、膀胱输尿管反流，可发生膀胱输尿管反流，通常为可逆性，当排尿情况改善，剩余尿减通常为可逆性，当排尿情况改善，剩余尿减少，膀胱压力减低时有自行好转的可能。少，膀胱压力减低时有自行好转的可能。l还还可可并并发发肾肾盂盂肾肾炎炎，肾肾功功能能衰衰竭竭，、肾肾功功能能减退减退第53页，本讲稿共63页尿路损伤、出血的处理要点尿路损伤、出血的处理要点l操作时动作轻柔；操作时动作轻柔；l选择合适的导尿管及润滑剂，每天间歇导尿选择合适的导尿管及润滑剂，每天间歇导尿 次数不超过次数不超过6 6次；次；l如尿道损伤或假道形成，一般通过留置导尿（如尿道损伤或假道形成，一般通过留置导尿（6 6周周左右）和用抗生素（左右

39、）和用抗生素（5d5d左右）可治愈左右）可治愈第54页，本讲稿共63页泌尿系感染的处理ZSCISCI病病人人无无症症状状性性尿尿菌菌阳阳性性者者较较多多见见，如如每每高高倍倍镜镜视视野野白白细细胞胞数数8 81010个个以以上上同同时时细细菌菌数数大大于于10000,10000,则则需需要要积积极极治治疗疗，通通常常服服用用适适当当抗抗菌菌素素5 57 7天即可。天即可。Z病病人人应应注注意意外外部部清清洗洗，如如怀怀疑疑有有膀膀胱胱出出口口梗梗阻阻、输尿管返流等感染的危险因素应及时处理。输尿管返流等感染的危险因素应及时处理。第55页，本讲稿共63页脊髓损伤病人的泌尿系结石u男男性性SCISC

40、I病病人人患患泌泌尿尿系系结结石石者者比比女女性性多多见见，膀膀胱胱结结石石多多见见于于SCISCI最最初初的的3 3个个月月，总总的的来来说说在在8 8年年之之内内大大约约3636病病人人可可患患膀膀胱胱结结石石，其其中中2727为为留留置尿管者。置尿管者。u结结石石形形成成的的危危险险因因素素包包括括泌泌尿尿系系感感染染和和神神经经完完全全损损伤伤，膀膀胱胱结结石石和和肾肾结结石石的的发发生生与与留留置置尿管有关。尿管有关。u近近2020年来泌尿系结石的治疗有突破性进展。年来泌尿系结石的治疗有突破性进展。第56页，本讲稿共63页泌尿系结石的处理Z进行早期活动；进行早期活动；Z经经常常变变换

41、换体体位位，限限制制饮饮食食中中的的钙钙含含量量以以防防结结石石形成；形成；Z治治疗疗性性站站立立和和步步行行可可以以减减少少骨骨钙钙的的丢丢失失，从从而而减少钙从泌尿系统的排泄减少钙从泌尿系统的排泄Z在在在在无无禁禁忌忌的的情情况况下下，多多饮饮水水、勤勤排排尿尿，每每天天摄摄入水量入水量200020002500ml2500mlZ保证每天尿量在保证每天尿量在1500ml1500ml以上以上第57页，本讲稿共63页肾积水和膀胱输尿管返流lSCISCI者者膀膀胱胱输输尿尿管管返返流流的的主主要要原原因因为为低低顺顺应应性性膀膀胱胱伴伴膀膀胱胱内压力明显升高。内压力明显升高。l膀膀胱胱输输尿尿管管

42、返返流流伴伴菌菌尿尿使使泌泌尿尿系系感感染染、结结石石 、肾肾积积水水和肾功能衰竭的危险性明显增加。和肾功能衰竭的危险性明显增加。l膀膀胱胱输输尿尿管管返返流流的的保保守守治治疗疗包包括括留留置置尿尿管管并并开开放放，保保持持膀膀胱胱低低内内压压使使肾肾积积水水经经输输尿尿管管排排出出、抗抗感感染染、抗抗胆胆碱碱能能制制剂剂。保保守守治治疗疗无无效效时时应应考考虑虑输输尿尿管管膀膀胱胱再再吻吻合合术术或或注注射射治治疗疗；在在术术前前应应行行尿尿动动力力检检查查，了了解解膀膀胱胱容容量量大大小小。如如低低顺顺应应性性膀膀胱胱伴伴膀膀胱胱容容量量减减低低，在在行行膀膀胱胱输输尿尿管管再再吻吻合合

43、术术之之时时应应同同时时行行肠肠道道膀膀胱胱扩扩大术，以增加膀胱容量，降低储尿期膀胱内压力。大术，以增加膀胱容量，降低储尿期膀胱内压力。第58页，本讲稿共63页肾积水和膀胱输尿管返流处理要点处理要点 肾积水：肾积水：操操B B超发现有肾积水存在；选超发现有肾积水存在；选择合适留置尿管并开放，保持膀胱低内压择合适留置尿管并开放，保持膀胱低内压使肾积水经输尿管排出。复查使肾积水经输尿管排出。复查B B超肾积水消超肾积水消失，方可拔尿管，或间断夹闭尿管。失，方可拔尿管，或间断夹闭尿管。第59页，本讲稿共63页膀胱癌的处理uSCISCI病病人人膀膀胱胱癌癌的的发发病病率率高高达达2 21010，常常见

44、见的的病病理理类类型为鳞癌，或伴有移行细胞癌。型为鳞癌，或伴有移行细胞癌。u致致癌癌因因素素很很多多，如如长长期期留留置置尿尿管管对对膀膀胱胱粘粘膜膜的的慢慢性性刺刺激激、泌泌尿尿系系感感染染的的慢慢性性刺刺激激等等。并并发发膀膀胱胱癌癌的的SCISCI病病人人常常出出现现血血尿尿和和反反复复性性泌泌尿尿系系感感染染，对对出出现现这这些些症症状状病病人人应应进进行行静静脉脉肾肾盂盂造造影影和和膀膀胱胱镜镜检检查查。对对留留置置尿尿管管1010年年以以上上者者需需进进行行定定期期的的静静脉脉肾肾盂盂造造影影检检查查和和膀胱镜检查。膀胱镜检查。u对可疑病人应采用尿细胞学检查进行筛选。对可疑病人应采

45、用尿细胞学检查进行筛选。u膀膀胱胱鳞鳞癌癌是是一一种种恶恶性性度度较较高高的的肿肿瘤瘤，易易发发生生周周围围侵侵犯犯和和远远转转移移，一一经经确确诊诊，需需尽尽快快行行膀膀胱胱全全切切术术和和尿尿道道改道。改道。第60页，本讲稿共63页脊髓损伤神经源性膀胱的长期随访nSCI随访的检查项目有:l定期查尿常规，监测泌尿系感染定期查尿常规，监测泌尿系感染l超声了解有无肾积水和泌尿系结石；超声了解有无肾积水和泌尿系结石；l肾动态扫描确定双侧肾功能，肾动态扫描确定双侧肾功能，l若若病病人人有有膀膀胱胱肿肿瘤瘤病病史史，长长期期留留置置尿尿管管或或膀膀胱胱造瘘者，应每年定期行膀胱镜检查。造瘘者，应每年定期

46、行膀胱镜检查。l对对自自家家清清洁洁间间歇歇导导尿尿者者，每每3 36 6个个月月行行尿尿培培养养检检查查，反反复出现泌尿系感染者应行尿动力学检查，复出现泌尿系感染者应行尿动力学检查，l每每年年应应复复查查尿尿动动力力学学检检查查一一次次,判判断断膀膀胱胱尿尿道道功功能能障障碍碍类类型型，对对上上尿尿路路功功能能的的影影响响和和影影响响的的程程度。度。第61页，本讲稿共63页排尿日记记录表排尿日记记录表时间 年 月 日 年 月 日日期 进水量 漏尿 自排 导尿 其他 进水量 漏尿 自排 导尿 其他7：0008：0009：0010：0011：0012：0013：0014：0015：0016：0017：0018：0019：0020：0021：0022：0023：0024：0001：0002：0003：0004：0005：0006：00第62页，本讲稿共63页第63页，本讲稿共63页