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1、精选优质文档-倾情为你奉上麻醉Anesthesia：用药物或非药物使病人整个机体或机体的一部分暂时失去知觉，以达到无痛的目的。 局部麻醉：指用局麻药物暂时阻断机体一定区域的神经末梢和纤维的感觉传导，从而使该区域疼痛消失 的方法。 阻滞麻醉：将局麻药注射到神经干或者其主要的分支附近，以阻断神经末梢传入的刺激，是被阻断的神 经分布区域产生局麻效果。 冷冻麻醉：应用药物使局部迅速散热温度骤然降低，以致局部感觉首先是痛觉消失，达到暂时麻醉的效 果。表面麻醉：将麻醉药涂、或喷射于手术表面，药物吸收后麻醉神经，使浅层组织痛觉丧失。浸润麻醉：将局麻药液注入治疗区组织内，以作用于神经末梢，使之失去传导痛觉而产
2、生麻醉的效果。 常用局麻药物：利多卡因、丁卡因 利多卡因：维持时间长，组织穿透性和扩散性较强，可用作表面麻醉，但临床上主要以含1: 肾上腺素的1%-2%利多卡因行阻滞麻醉。有抗室性心律失常作用。 丁卡因：穿透力强，主要用于表面麻醉。局麻并发症：晕厥、过敏反应、过量反应、注射区疼痛、血肿、感染、麻醉后粘膜病变、注射针折断、暂时性面瘫、感觉异常、暂时性牙关紧闭、暂时性复视或失明、颈丛神经阻滞并发症（Horner 征、声嘶、全脊髓麻痹）。晕厥syncope：是一种突发性的、暂时性的意识丧失，通常由于一时性中枢缺血所致。一般可因恐惧、饥饿、疲劳及全身健康较差、疼痛以及体位不良等引起。【临床表现】头昏、
3、胸闷、面色苍白、全身冷汗、四肢厥冷无力脉搏快而弱、恶习、呼吸困难心率减慢、血压下降、暂时性意识丧失。【防治原则】做好术前检查和思想工作，消除紧张情绪，避免空腹手术。一旦晕厥，迅速放平座椅，保持呼吸通畅，氨水刺激，针刺人中穴，吸氧静脉补液。 过敏反应：由细胞和体液介导的、对不同浓度的抗原所产生的反应。Horner 征：由于颈深神经阻滞麻醉时，麻醉药浸润使颈深神经麻醉所致。临表：同侧瞳孔缩小、上睑下垂、眼裂变小、结膜充血、面色潮红、耳廓红润、面部皮肤干燥无汗、鼻粘膜充血、鼻塞。血管收缩剂在局麻药物中的应用：将血管收缩剂加入局麻药溶液中， 以延缓吸收，降低毒性反应，延长局麻时间，以及减少注射部位的出
4、血，使术野清晰。应考虑手术时间、术中止血及病人的机体状况。 全身麻醉：麻醉药物进入人体之后产生可逆的全身痛觉和意识的丧失，同时伴有反射抑制和一定程度的肌松弛的状态。口腔颌面外科手术全麻的特点：麻醉与手术相互干扰维 持气道通畅比较困难小儿、老年病人比例较高手术失血较多麻醉恢复期呼吸道并发症多 牙拔除术的适应证(1)牙体病。由龋病造成的牙体广泛缺损、残根、残冠，不能再经牙髓治疗修复牙冠缺损者，是牙拔除的主要原因。如牙周病及根周情况良好可考虑保留牙根，作根管治疗。(2)根尖病。包括不能用根管治疗、根尖切除或牙再植术等保留的根尖病。(3)晚期牙周病。(4)外伤。外伤导致根折或冠根斜折而不能用桩冠修复者
5、，应予拔除；前牙外伤而牙根折断部位在牙颈部以下过多或冠根斜折及骨折线上无法保留的牙。(5)错位牙和移位牙。影响功能或引起创伤及疾病的移位错位牙。(6)阻生牙。反复引起冠周炎或引起邻牙龋坏的阻生牙。(7)多生牙。影响美观，位置不正或引起创伤及疾病的多生牙。(8)治疗需要。因正畸需要或义齿修复需要拔除的牙；位于肿瘤放射区为预防发生并发症而需要拔除的牙。(9)乳牙。影响恒牙正常替换的滞留乳牙。(10) 病灶牙。 拔牙禁忌症：1 心脏病、2 高血压、3 造血系统疾病、4 糖尿病、5 甲状腺功能亢进、6 肾脏疾病、7 肝炎、8 妊娠、9 月经、10 感叹急性期、11 恶性肿瘤、12 长期抗凝治疗、13
6、长期肾上腺皮质激素治疗、14 神经精神疾患。 哪些心脏病患者应视为拔牙的禁忌证或暂缓拔牙： (1)急性心肌梗死或近36 个月前发生心肌梗死。(2)近期频繁发生心绞痛。(3)心功级或临床表现有端坐呼吸、紫绀、颈静脉怒张、下肢浮肿时。(4)双束支、三束支阻滞、有度或二度型房室传导阻滞，阿斯综合征（有突然神志丧失合并心传导阻滞）史者。（5）心脏病合并高血压， 应经治疗降压后再拔牙。拔牙后拔牙创的检查及拔牙创的处理：首先检查压根是否完整、数目是否符合该牙的解剖规律，检查牙龈是否撕裂， 检查牙槽骨是否折列，连续拔除多个牙时牙龈应拉拢缝合， 拔牙创面用消毒纱布棉卷横架于两侧牙槽突咬紧30min 后弃除。拔
7、牙后24h 不能刷牙或者漱口。当日进软食，不宜过热。避免患侧咀嚼，不可舔舐或者吮吸伤口。拔牙器械：牙钳（钳柄、关节、钳喙）、牙挺（刃、柄、杆， 杠杆原理、轮轴原理、楔原理）、刮匙、牙龈分离器。牙挺使用注意事项：1 不能以邻牙作为支点，除非邻牙亦须拔出。2 除拔除阻生或者颊侧去骨者，龈缘水平颊侧骨板不应做支点。3 龈缘水平舌侧骨板不做支点。4 操作中注意保护。5 用力有控制不能使用蛮力。拔牙的基本步骤：分离牙龈、挺松患牙、安放牙钳、患牙脱位、拔牙后的检查及处理、拔牙后注意事项。牙根拔除术：指将牙冠以破坏的遗留于牙槽骨内的残根和牙拔除术中折断的断根去除的方法。增隙：将骨凿紧贴根面凿入，利用松质骨的
8、可压缩性，以增大牙周间隙，解除根周阻力的方法。阻生牙：由于邻牙、骨或者软组织的障碍只能部分萌出或者完全不能萌出，以后也不能萌出的牙。下颌阻生第三磨牙的临床分类 一、根据牙与下颌支及第二磨牙的关系： I 类：在下颌支前缘和第二磨牙远中面之间，有足够的间隙课容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径。 II 类：下颌支前缘与第二磨牙远中面之间的间隙不大，不能容纳第三磨牙的近远中径。 III 类：阻生第三磨牙的全部或大部分位于下颌支内。 二、根据牙在颌骨内的深度： 高位：牙的最高部位平行或高于牙弓牙合平面。 中位：牙的最高部位低于牙合平面，但高于第二磨牙的牙颈部 低位：牙的最高部位低于第二磨牙的牙颈部。骨埋伏阻
9、生， 全牙被包埋于骨内。 三、根据阻生智牙的长轴与第二磨牙长轴的关系： 垂直阻生，水平阻生，近中阻生，远中阻生，颊向阻生，舌向阻生，倒置阻生 四、根据在牙列中的位置：颊侧移位，舌侧移位，正中位。下颌阻生第三磨牙拔除术适应症：1 反复引起冠周炎者 2 本身有龋坏或者引起第二磨牙的龋坏 3 食物嵌塞 4 压迫第二磨牙牙根或者远中骨吸收 5 引起牙源性囊肿或者肿瘤 6 正畸需要拔除的牙 7 可能为TMJ 紊乱病诱因的智牙 8 完全骨阻生以为某些原因不明神经痛者。预防性拔出下颌阻生智牙目的：1 预防第二磨牙牙周破坏2 预防龋病3 预防冠周炎4 预防邻牙牙根吸收5 预防牙源性囊肿和肿瘤6 预防发生疼痛7
10、 预防牙列拥挤。上颌阻生第三磨牙拔除术适应症：1 本身龋坏2 食物嵌塞3 无对合并且下垂4 部分萌出反复引发冠周炎5 咬颊或者摩擦颊粘膜6 有囊肿形成7 妨碍下颌冠突运动8 压迫二磨龋坏或疼痛9 妨碍义齿制作或带入阻生牙拔除阻力分析及产生原因 1.冠部阻力：软组织阻力和骨阻力 软组织阻力来自第三磨牙上方覆盖的龈片，质韧并保持相当的张力包绕牙冠，对智牙向远中牙合向运动形成阻力。（切开） 骨阻力来源于包裹牙冠的骨组织，主要是牙冠外形高点以上的骨组织。（去骨、截冠、增隙） 2.根部阻力：来自牙根周围的骨组织。牙根多、粗长、分叉大；根尖弯曲、肥大；根周骨质致密或与牙根形成黏连， 都是根部骨阻力的因素。
11、（分根、去骨、增隙） 3.邻牙阻力：第二磨牙在拔除智牙时产生的妨碍脱位运动的阻力。（分冠、去骨） 上颌阻生尖牙的分类： 阻生尖牙位于腭侧，可呈水平位、垂直位或半垂直位。阻生尖牙位于唇侧，可呈水平位、垂直位或半垂直位。阻生尖牙位于腭、唇侧，如牙冠在腭侧牙冠在唇侧。阻生尖牙位于牙槽突，多为垂直位，在侧切牙和第一前磨牙之间。无牙合之阻生尖牙。拔牙创的愈合：拔牙创出血和血凝块形成血凝块机化肉芽组织长入结缔组织和上皮组织代替肉芽组织原始纤维骨样组织代替结缔组织成熟骨组织代替不成熟骨质拔牙术并发症：术中：晕厥、压根折断、软组织损伤、骨组织损伤、邻牙及对牙损伤、神经损伤、颞下颌损伤、断根移位、上颌窦交通。术
12、后：反应性疼痛、术后肿胀、开口困难、拔牙创出血、术后感染、干槽症、皮下气肿。牙根折断的原因：1 钳喙夹持位置不正确，位于牙长轴平行或夹于牙冠而非牙根，使折力较大。2 拔牙前选择不当， 钳喙夹持压力集中将牙夹碎。3 牙冠广泛破坏，或有较大修复体。4 牙齿脆性大，如老年人的牙、死髓牙。5 压根外形变异。6 根周骨质致密化。7 拔牙用力过大，运动幅度超过限制。8 不应使用扭转力。干槽症的病因、临床表现及治疗原则(1)干槽症为拔牙常见并发症，为牙槽窝的局部骨创感染。关于病因仍有争论，多认为创伤及感染是主要原因，此外与拔牙窝大，血供不良，抵抗力下降有关。四学说：感染、创伤、解剖因素、纤维蛋白溶解。(2)
13、主要症状为疼痛，多发生于术后34 天，疼痛为持续性，可向耳颞部放射。治疗效果不佳者，疼痛可持续12 周。检查时，腐败型者可见牙槽窝内无血凝块，牙槽骨壁表面有灰白色假膜覆盖，牙槽窝内有腐败坏死组织，有明显臭味，骨壁有明显触痛，牙龈可见红肿，局部淋巴结可有肿大、疼痛，偶有发生张口受限、低热、疲乏等全身表现。(3)治疗干槽症主要原则为彻底清创、隔离外界刺激和促进肉芽组织生长。治疗方法：用3%过氧化氢棉球擦拭，去除腐败物质，知道牙槽窝清洁，棉球干净无臭味。大块坏死物时用用刮匙。用生理盐水冲洗。将碘仿纱条卡加丁香油或2%丁卡因填入拔牙创，先将纱条的一端塞入牙槽窝底部，在一次折叠严密填满牙槽窝，松紧适度，
14、纱条末端塞入深部避免松脱，亦可缝合两侧牙龈。次日无明显疼痛可不换药。10 天后去除碘条，牙槽窝内层有肉芽组织覆盖。牙槽窝12 个月长满结缔组织。 Implant 种植体：牙种植体指为了支持义齿修复的上部结构，用外科手段在上颌或下颌颌骨内植入人工材料设计的装置。按植入部位分为骨内种植体、骨膜下种植体、牙内骨内种植体及粘膜内种植体。 种植体按照部位分类： 骨内种植体、骨膜下种植体、骨内牙内种植体、黏膜内种植体、穿下颌种植体，下颌支支架种植体。骨结合 osseointergration：光镜下骨组织与活骨种植体直接接触，期间没有骨以外的组织，形成了功能和结构上的直接联系。种植体在骨内组织反应第一阶段
15、：种植体被血块包绕，随之生物高分子吸附，形成适应层，骨髓细胞散在其外侧。第二阶段：至术后一月，由于切削的骨损伤或者骨过分压力使骨部分吸收，此期是组织破坏和修复同时发生的时期。吞噬细胞吞噬适应层，骨髓内细胞聚集在种植体表面形成种植体-细胞间有机的结合。第三阶段：到植入三个月后，种植体周围开始有胶原纤维形成，以后形成纤维网状结构，逐步完成骨结合。种植体骨结合状态的确认： 1、 临床检查种植体无松动，金属杆敲击发出清脆的声音。或者共振频率。2、 X 线显示种植体与骨紧密结合无投射间隙3、动物实验组织学显示，成骨细胞的突起包绕着种植体表面，骨细胞成熟，界面无结缔组织。龈界面：牙龈软组织与种植体接触形成
16、的界面。生物学宽度：附着在天然牙或种植体周围牙槽骨上结缔组织与上皮组织的长度总和。种植体与骨组织间的界面种类 一、纤维-骨性结合：种植体与骨组织之间存在着一层非矿化的纤维结缔组织（假性牙周膜） 二、骨结合：正常愈合，在光镜下埋植在活骨的种植体与骨组织直接接触，其间不存在骨以外如结缔组织等组织。骨结合式种植体：负载咬合力的种植体的表面与有活力的骨组织之间不间隔以任何组织。 口腔种植术的治疗程序 对适合作种植牙的病人，先经种植体专科门诊检查诊断， 签署手术知情同意书；通过先后两次手术植入牙种植体及其上部结构，最后完成种植义齿修复。 1.第一期手术 种植体固位钉植入缺牙部位的牙槽骨内。术后7-10
17、天拆线，待创口完全愈合后，原来的活动义齿基托组织面经调整缓冲后，可继续佩戴。 2.第二期手术 一期手术后3-4 个月（上颌4 个月，下颌3 个月）种植体完成骨结合后，即可安装与龈结合的愈合基桩。第二期手术后14-30 天即可取模，制作种植桥架及义齿。 3.复诊 种植义齿修复后，第一年每隔3 个月复查一次，以后每年至少复查2 次。 影响种植体骨结合的因素： 1 手术创伤2 患者自身条件差3 种植体生物相容性差4外形设计不合理5应力分布不均匀6早期过度负载种植骨形态学分类： A级：大部分牙槽嵴尚存 B级：中等程度牙槽嵴吸收 C级：明显牙槽嵴吸收，仅基底骨尚存D 级：基底骨开始吸收 E级：基底骨发生
18、严重吸收种植骨质量分类： 级：颌骨完全由均值的密质骨构成级：厚层密质骨包绕骨小梁致密的松质骨级：薄层密质骨包绕骨小梁致密的松质骨级：薄层密质骨包绕骨小梁疏松的松质骨种植手术的适应症1、上下颌部分或个别缺牙，邻牙健康不愿做基牙者2、磨牙缺失或游离端缺牙的修复3、全口缺牙，尤其是下颌骨牙槽严重萎缩者，由于牙槽突形态改变，传统义齿修复固位不良者4、活动义齿固位差、无功能、黏膜不能耐受者5、对义齿修复要求高、常规义齿无法满足者6、种植区有足够高度宽度的健康骨质7、口腔黏膜健康， ，有足够宽度的龈附着8、肿瘤或者外伤导致的单侧或者双侧颌骨缺损，须功能修复者9、耳鼻眼眶内软组织及颅面缺损的颌面赝复体固位种
19、植手术的禁忌症A全身状况差或因严重系统疾病不能耐受者 B严重糖尿病口腔急慢性炎症患者 C口腔或颌骨内有良恶性肿瘤 D某些骨疾病，如骨质疏松、骨软化、骨硬化 E严重习惯性磨牙 F口腔卫生差 G精神疾患种植体植入原则： 手术无创性、种植体表面无污染、早期稳定性、愈合无干扰性、受置区的要求（1.5,3,2,2,810） 种植区骨量不足的处理： 引导骨再生膜技术、上颌窦提升法、下牙槽神经解剖移位、牵张成骨。种植手术并发症： 1 创口裂开2 出血3 下唇麻木4 窦腔黏膜交通5 感染6 牙龈炎7 牙龈增生8 进行性边缘骨吸收9 种植体创伤10 种植体机械折断种植义齿成功标准： 1978 年美国国立健康研究
20、会(NIH)召开的研讨会提出口腔种植成功的评价标准： 1.种植体在任何方向上的动度小于lmm。 2.X 线片上所显示的种植体周围射线透射区，无明确的成功评价标准。 3.垂直方向的骨吸收不超过种植体的l3。 4.允许有可治愈的牙龈炎；无症状，无感染，无邻牙损伤， 无感觉异常及麻木，无下颌管、上颌窦及鼻底组织的损伤。 5.5 年成功应达到75。 1986 年瑞典Albrektsson 和Zarb 等提出的口腔种植成功评价标准： 1.种植体无动度。 2.X 线片显示种植体周围无透射区。 3.种植体功能负载1 年后，垂直方向骨吸收小于0.2mm/年。 4.种植体无持续性或不可逆的症状，如疼痛、感染、麻
21、木、坏死、感觉异常及下颌管损伤。 5.达上述要求者，5 年成功率85以上；10 年成功率80 以上为最低标准。 1995 年中华口腔医学杂志社在珠海召开的种植义齿研讨会上提出的标准： 1、功能好。 2、无麻木、疼痛等不适。 3、自我感觉良好。 4、放射学检查，种植体周围骨界面无透影区，横行骨吸收不超过1/3，种植体不松动。 5、牙龈炎可控制。 6、无与种植体相关的感染。 7、对邻牙支持组织无损害。 8、美观。 9、咀嚼效率达70%以上。 10、符合上述标准，五年成功率达到85%以上，十年成功率要达到80%以上。 感染：各种生物因子在宿主内繁殖及侵袭，在生物因子和宿主相互作用下，导致机体产生以防
22、御为主的一系列全身及局部反应。 炎症：各种损伤因子引起机体内损伤性病变，导致机体产生以防御为主的一系列全身及局部反应。 口腔颌面部感染的特点1)口腔颌面部特殊的解剖结构与环境有利于细菌的滋生繁殖，当机体抵抗力下降时，易于发生感染。2)由于牙的存在并以发生牙体及牙周围支持组织的炎症， 易形成特有的牙源性感染。3)口腔颌面部潜在的筋膜间隙内含有疏松结缔组织，感染可循此途径扩散和蔓延。4)颌面部血液和淋巴循环丰富，颌面部静脉瓣膜少或缺如， 当静脉受压时容易导致血液逆流，而导致严重并发症；顺相应淋巴引流途径扩散而发生区域性淋巴结炎。反之，血循与淋巴循环丰富有利于炎症的局限和消退。5)口腔颌面部为暴露部
23、位，易受损伤而继发感染。口腔颌面部感染的临床表现1 局部症状：红肿热痛功能障碍，引流区淋巴结肿大，不同程度的张口受限，蜂窝织炎局部弥漫水肿、凹陷性水肿、捻发音，穿刺有脓液。2 全身症状：畏寒、发热、头痛、全身乏力、食欲减退、尿量减退、舌质红、苔黄及脉速，白细胞计数、中性粒比例上升，核左移。口腔颌面部感染的治疗原则务必仔细检查并判断感染的严重程度评估患者的全身状况，了解免疫及抗御感染的能力局部和外科处理是关键全身支持治疗抗生素的合理运用及时评估患者全身、局部状况和治疗效果，不断调整治疗方案脓肿切开引流术的目的：1 使脓液和腐败物迅速排出体外消炎解毒2 解除局部疼痛肿胀压力以防窒息3 颌周间隙脓肿
24、引流避免边缘性颌骨骨髓炎4 防治感染向颅内和胸腔扩散或侵入血液循环产生严重并发症。脓肿切开引流术的指征：局部疼痛加剧，并呈搏动性跳痛；炎症肿胀明显，皮肤表面紧张发红光亮；触诊有明显压痛点、波动感和凹陷性水肿；深部脓肿穿刺有脓液抽出者颌面部急性化脓炎症，抗生素控制感染无效，出现明显中毒症状者颌周蜂窝织炎，累积多间隙，呼吸困难吞咽困难，可早期切开减压结核性淋巴结炎，局部和全身抗结核治疗无效，皮肤发红寒性脓肿已近自溃时。脓肿切开引流术的要求： 1.切口位置应在脓腔低位 2.切口应尽力选择在愈合后瘢痕隐蔽的位置，切口长度取决于脓肿部位的深浅与脓腔的大小，首选经口内引流。颜面脓肿应顺皮纹方向切开，勿损伤
25、重要解剖结构。 3.一般切开至粘膜下或皮下即可，按脓肿位置用血管钳直达脓腔后再用钝分离扩大创口，应避免在不同组织层次中形成多处腔隙或通道。 4.手术操作应准确轻柔，颜面危险三角区的脓肿切开后，严禁挤压。 急性化脓性腮腺炎切开引流指证：局部有明显的凹陷性水肿局部有跳痛并有局限性压痛，穿刺抽出脓液腮腺导管口有脓液排除，全身中毒症状明显。抗菌药物治疗性应用的基本原则1、诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药敏实验结果选用有抗菌药物3、按照药物抗菌作用特点及体内过程特点选择用药4、方案应综合患者病情、病原种类及抗菌药物特点制定智牙冠周炎pericoronitis
26、： 智牙萌出不全或者阻生时，牙冠周围软组织发生的炎症。【临床表现】急性智牙冠周炎初期，全身无明显反应，患者自觉患侧磨牙后区肿胀不适，进食咀嚼张口活动时疼痛加重。随病情发展，局部可有跳痛并沿耳颞神经分布产生放射痛。侵犯咀嚼肌可引起反射性痉挛儿出现不同程度的张口受限，甚至牙关紧闭。全身症状有不同程度的畏寒、发热、头痛、全身不适、食欲减退及大便秘结、白细胞数目上升，中性粒比例增高。【扩散途径】1 智牙冠周炎向磨牙后区扩散形成骨膜下脓肿，脓肿向外穿破，在腰肌前缘和颊肌后缘发生皮下脓肿，穿破皮肤形成经久不愈的颊面瘘。2 炎症沿外斜线向前，在相当于下颌第一磨牙颊粘膜的转折处形成骨膜下脓肿或者破溃成瘘3 炎
27、症沿下颌支向后扩展引起咬肌间隙感染和边缘性骨髓炎。【治疗】 原则是消炎镇痛、切开引流、增强全身抵抗力。全身与局部并重。全身应用抗生素，全身症状重者考虑必要的对症和支持治疗。1、局部冲洗。生理盐水或13%过氧化氢反复冲洗龈袋直至溢出液清亮。擦干局部，用探针蘸取2%的碘酒、碘甘油、少量碘粉液入龈袋内，每日三次温水含漱。2、切开引流术3、冠周龈瓣切除术4、下颌智牙拔除术。急性炎症控制后应及时拔除阻生牙或行龈瓣切除，伴有颊瘘者应同时行瘘道搔刮。咬肌间隙感染的临床特点及其治疗方案： 【感染来源】牙源性感染(下颌第三磨牙冠周炎，下磨牙根尖周炎，牙槽脓肿等)。【临床表现】下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀变硬
28、、压痛和严重张口受限。局部疼痛，凹陷性水肿，但无波动感。【扩散与蔓延途径】下颌升支边缘性骨髓炎。颊间隙感染。（前）翼颌、颞下、颞间隙感染。（上）腮腺脓肿。（后） 【治疗要点】全身抗感染，脓肿成熟后则行切开引流术， 术中探查骨面。【切开引流部位】口内途径：由翼下颌皱襞稍外侧切开， 因此临床少用。口外途径：下颌角下缘下12cm，长5 7cm，弧形切口。口底蜂窝织炎/口底多间隙感染 Cellulitis of the floor of the mouth /Ludwigs angina ： 口底各间隙相互连通，一个间隙感染很容易向各间隙蔓延引起广泛的蜂窝织炎。口底多间隙感染一般指双侧下颌下、舌下及颏
29、下间隙同时受累。其感染可能是金黄色葡萄球菌为主的化脓性口底蜂窝织炎；也可能是厌氧菌或腐败坏死性细菌为主引起的腐败坏死性口底蜂窝织炎，后者又称为路德维希咽峡炎。 【临床特点】 1、化脓性蜂窝织炎：初期肿胀多在一侧颌下或舌下间隙， 若炎症继续扩散至整个口底间隙时，双侧颌下舌下及颏部均有弥漫性肿胀。 2、腐败坏死性口底蜂窝织炎：软组织的广泛副性水肿，颌周有自发性剧痛，皮肤表面粗糙而红肿坚硬。有液体积聚而有波动感，皮下有气体而有捻发音。切开后无明显出血。重者前牙开合，舌体抬高，以至引起“三凹”征，此时有窒息的危险。 路德维希咽峡炎：厌氧菌或腐败坏死型细菌引起的腐败坏死型口底蜂窝织炎。颌骨骨髓炎Oste
30、omyelitis of the jaws：包括骨膜、骨密质和骨髓以及骨髓腔内的血管、神经等整个骨组织成分发生的炎症过程。 化脓性颌骨骨髓炎Pyogenic osteomyelitis of jaws： 多由牙槽脓肿、牙周炎、第三磨牙冠周炎等牙源性感染而来，其次为因粉碎性骨折或火器伤等开放性损伤引起骨创感染。病原菌主要为金黄色葡萄球菌，其次为链球菌。 边缘性颌骨骨髓炎和中央性颌骨骨髓炎的鉴别要点： 中央性颌骨骨髓炎(1)感染来源以龋病、牙周膜炎、根尖感染为主(2)感染途径是先破坏骨髓，后破坏骨皮质；再形成骨膜下脓肿或颌周间隙感染。因此，骨髓质与骨皮质多同时受累(3)临床表现可以是局限型，但以弥
31、散型较多(4)骨髓炎病灶区周围牙松动，牙周有明显的炎症(5)病变多在颌骨体，也可以波及下颌升支(6)慢性期X 线所见病变明显。可以有大块死骨块，与周围骨质分界清楚，或伴有病理性骨折。边缘性颌骨骨髓炎(1)感染来源以下颌智齿冠周炎为主(2) 感染途径是先形成骨膜下脓肿或颌周间隙感染。主要破坏骨皮质，很少破坏骨髓质(3)临床表现多系局限型，弥散型较少(4)骨髓炎病灶区周围牙及牙周组织无明显的炎症(5) 病变在下颌角及下颌支，很少起于或波及颌骨体(6)慢性期X 线所见病变多系骨质疏松、脱钙或骨质增生，或有小块死骨，与周围骨质无明显分界。中央性颌骨骨髓炎易发生在下颌骨原因： 由于上颌骨骨质疏松，骨板薄
32、，血管丰富，侧支循环多， 脓液容易穿破骨壁向口腔引流，因而炎症逐渐消退，不易在上颌骨内弥散扩散。下颌骨的牙槽脓肿，由于骨质致密， 骨板厚，脓液不易穿破得到引流，因此炎症易在骨松质和骨髓腔内蔓延，常通过下牙槽神经管波及整个下颌体，发展成急性弥散型骨髓炎。慢性颌骨骨髓炎的临床特点： 1） 口腔内及颌面部皮肤形成多处瘘孔2）瘘孔长期排脓， 有时瘘孔排除死骨片3）可发生病理性骨折，出现咬合错乱和面部畸形4）治疗不当，久治不愈，易造成人体慢性消耗与中毒、消瘦 、贫血。5）脓液进入消化道有时引起明显的胃肠道症状。死骨摘除及病灶清除术【手术指征】1经药物治疗、拔牙及切开引流后，仍有经久不愈的瘘管，长期流脓；
33、或者从瘘管探得骨面粗糙，甚至活动死骨。或虽无瘘管但是炎症仍然反复发作这。2、X线发现颌骨骨质破坏者。3、全身条件能耐受。【手术时间】1、慢性中央型颌骨骨髓炎病变局限者，死骨分离时间3-4周，病变广泛者5-6周。2、慢性边缘性一般2-4周。新生儿颌骨骨髓炎【临床表现】突然发病，全身高热、寒战、脉快，哭啼、烦躁不安，甚至呕吐；重者昏睡、意识不清及休克。白细胞计数上升，中性粒细胞增加。面部眶下内眦皮肤红肿，眼睑肿胀睑裂狭窄完全闭合，结膜外翻或眼球突出，上颌牙龈硬腭黏膜红肿。【治疗】首先应用大量抗生素，注意全身变化对症治疗，一旦形成脓肿，及早切开引流。放射性颌骨坏死（骨髓炎）Radioactive o
34、steomyelitis of jaws 因鼻咽癌或口腔颌面部肿瘤进行大剂量放射治疗后，引发放射性颌骨坏死，继发感染而形成骨髓炎。 【病因】血管栓塞学说、三低学说、综合因素【临床表现】发张缓慢，数月数年内出现症状。初期呈针刺样剧痛，牙槽骨外露成黑色，长期溢脓，经久不愈【治疗】全身治疗：抗菌药物，镇痛剂，加强营养，输血高压氧；局部治疗：死骨分离前，过氧化氢冲洗，分离后骨钳分次咬除。或者扩大范围行死骨切除术。【预防】以预防为主，放疗前彻底治疗口内病灶牙，去除金属充填物，消除感染源；放射时注意掌握适应证、剂量和防护；放疗后35年内避免拔牙和其他损伤。放射性骨坏死的预防 根据肿瘤对射线敏感度及放疗在综
35、合治疗中的地位，确定选择指征；在放射源、放射方式、分次照射方案以及剂量选择等方面全面安排治疗计划。 1、放射前准备：常规牙周洁治，注意口腔卫生。处理可能引起感染的病灶牙。取出口内已有的金属义齿，暂停佩戴活动义齿。 2、放疗过程中：口内发生溃疡时局部涂抗生素软膏并加强口腔护理，治疗早期发生的感染。局部应用氟化物预防放射后继发龋。应用屏障物隔离保护非照射区。 3、放疗后：发生牙源性炎症必须进行手术或拔牙时，应尽量减少手术损伤；术前、术后均应使用有效地抗生素以避免继发感染。 4、采用精确的固位、定位、立体定向和三维计算的方法使肿瘤得到更准确的照射，避开或减少对正常组织的损伤。 面颈部淋巴结炎 面颈部
36、淋巴结炎以继发于牙源性及口腔感染为最多见，面颈部淋巴循环丰富，由环形链和垂直链两组淋巴结及多数网状淋巴管组成。它能将口腔、颌面部的淋巴回流汇集到所属的区域淋巴结内。淋巴结是面颈部的重要防御系统，可过滤和吞噬进人淋巴液中的细菌和异物，阻止感染扩散。当上呼吸道感染，牙体、牙周组织及颜面、颌骨、口腔黏膜等出现炎症感染时，均可引起所属区域的淋巴结炎症。 【疾病病因】面颈部淋巴结炎以继发于牙源性及口腔感染为最多见，也可来源于颜面部皮肤的损伤、疖、痈。小儿大多数由上呼吸道感染及扁桃体炎引起。由化脓性细菌如葡萄球菌及链球菌等引起的称为化脓性淋巴结炎；由结核杆菌感染的为结核性淋巴结炎。 【表现症状】 1、化脓
37、性淋巴结炎，临床上一般分为急性和慢性两类。1.1 急性淋巴结炎，可来自牙源性病变，婴幼儿则多继发于上呼吸道感染。临床上大多起病急、进展快。早期为单个淋巴结的肿大压痛，以后可累及多个淋巴结，还可发生粘连，皮肤发红，向周围扩散或穿破淋巴结包膜形成蜂窝织炎。随细胞毒力强弱与病人机体抵抗力的状况而有不同的全身反应，小儿尤为明显。1.2 慢性淋巴结炎，多继发于龋齿、根尖周炎、牙周病变等慢性牙源性炎症，也可由急性炎症治疗不彻底转变而来，表现为淋巴结的慢性非特异性增生性炎症。开始较小较韧，轻度压痛，与周围组织不粘连，逐渐可增大至黄豆或蚕豆大，一般均无全身症状。 2、结核性淋巴结炎，多发生在儿童与青年人中，在
38、颈部的一侧或双侧出现多个大小不等的肿大淋巴结，呈无痛性缓慢增大，圆或椭圆形，表面光滑。有时可发展成寒性脓肿，或破溃流出豆渣或米汤样脓液，经久不愈。早期多无明显的全身症状，或有盗汗、低热、消瘦、食欲不振等消耗症状。 【鉴别诊断】冷脓肿：脓液稀薄污浊，暗灰色呈米汤样，夹杂干酪样物；化脓性：淡黄或桃花样粘稠脓液。 【治疗方法】淋巴结炎的急性期主要是抗感染治疗，如有脓肿形成及时切开引流，慢性期主要应清除引起淋巴结炎的原发病灶，肿大明显的亦可手术摘除。结核性淋巴结炎则应积极抗结核治疗。 面部疖痈 疖：单一毛囊及其附件的急性化脓性炎症，病变累及皮肤浅层组织。痈：相邻多数毛囊及其附件同时发生的急性化脓性炎症
39、，病变波及深层毛囊间组织时，可顺筋膜浅面波及皮下脂肪层，造成大范围的炎性浸润和坏死。【临床表现】红肿热痛的小硬结，锥形隆起，触痛；2-3d硬结顶部出现白黄色脓头，周围红色硬盘，自觉局部瘙痒、灼烧跳痛，之后脓头破溃疼痛减轻，形成脓栓，分离后自愈。【治疗】避免挤压，限制唇部活动；2%碘酊涂擦局部，保持局部清洁。全身抗菌药物治疗，全身支持疗法。颌面部特异性感染：结核（上颌骨颧骨接合、下颌支）、梅毒（硬腭）、放线菌（腮腺咬肌区） 多处伤：同一解剖部位或脏器两处或两处以上的创伤。多发伤：除口腔颌面部损伤以外还有其他如颅脑、四肢、胸腹伤。复合伤：两种或两种致伤因子以上引起的创伤。颌面部损伤特点：1血液循环
40、丰富2牙损伤3并发颅脑损伤4办法颈损伤5易发生窒息6影响进食和口腔卫生7已发生感染8伴有其他解剖结构损伤9面部畸形窒息的原因：1阻塞性窒息异物组织移位肿胀与血肿2吸入性窒息窒息的临表：前驱症状：烦躁不安、口唇发绀、出汗、鼻翼煽动、呼吸困难；严重时“三凹征”；随之，脉搏减弱、加快、血压下降及瞳孔散大。窒息的急救：及时清除口鼻腔的异物，舌后坠的牵出，悬吊下坠的上颌骨，插入导气管爆出呼吸道通畅，气管插管。颌面损伤伤员的急救：防治窒息，止血（压迫、结扎、药物），抗休克，伴发颅脑损伤的急救，防止感染，损伤严重度评分，包扎和后送颌面部软组织损伤类型：擦伤、挫伤、撕裂伤、刺割伤、咬伤。颌面部软组织清创术的手
41、术步骤和注意事项Debridement 清创术：对局部外科伤口进行早期外科处理，是预防创口感染和促进组织愈合的基本方法。6-8小时内进行，步骤包括：冲洗创口，清理创口和缝合 。冲洗创口：采用机械冲洗的方法清除创口内的细菌。先用纱布盖住创口，用肥皂水和生理盐水洗净创口四周的皮肤，然后在麻醉下用3双氧水和生理盐水冲洗创口，同时用纱布反复擦洗，尽量清除创口内的泥沙等异物。清理创口：对创口周围皮肤消毒、铺巾，彻底去除异物，然后清理创口边缘及内部，原则上尽可能保留颌面部组织，一般仅去除确已坏死的组织。缝合：由于口腔颌面部血运丰富，只要创口无明显化脓感染或组织坏死，在充分清创之后，仍可严密缝合；如果估计可
42、能发生感染，可在创口内放置引流物；如果已明显感染，则不应缝合，应局部湿敷，以后再行处理。如果创口与腔窦相通，应先关闭腔窦内创口，再关闭肌层，最后关闭皮肤创口。如有组织缺损，可进行邻近转瓣或植皮修复，也可采用定向拉拢缝合。舌损伤和颊部贯通伤的处理原则 舌创伤的处理原则： 1、舌组织有缺损时，缝合创口应尽量保持舌的长度，将创口按前后纵形方向进行缝合。 2、如舌的侧面与邻近的牙龈或舌腹与口底黏膜都有创面时，应分别缝合各自的创口。 3、舌组织较脆，活动度大，损伤后肿胀明显，缝合处易于撕裂，故应采用较粗的丝线（4号以上）进行缝合，进针距创缘要大（5mm），深度要深，最好加用褥式缝合，力争多带组织，打三叠
43、结并松紧适度。 颊部贯通伤的治疗原则：尽量关闭创面和消灭创面。 1、无组织缺损或组织缺损较少者，可将口腔黏膜、肌和皮肤分层缝合。 2、口腔黏膜无缺损或缺损较少而皮肤缺损较大者，应严密缝合口腔创口，隔绝与口腔相通。颊部皮肤缺损应立即行皮瓣转移或游离皮瓣修复，或作定向拉拢缝合，遗留的缺损待后期修复。 3、较大的面颊部全层洞穿型缺损，可直接将创缘的口腔黏膜与皮肤相对缝合，消灭创面。遗留的洞穿缺损待后期修复。 颌骨骨折临床表现： 下颌骨：骨折断移位、咬合错乱、骨折端异常动度、下唇麻木、张口受限、牙龈撕裂、出血血肿。上颌骨：骨折线、咬合错乱、骨折段移位、眶及眶周变化、颅脑损伤。上颌骨骨折线： Le Fo
44、rt I 型：即牙槽突基部水平骨折，骨折线经梨状孔水平、牙槽突上方两侧水平，延伸到上颌翼突； Le Fort II 型：即上颌中央锥形骨折，骨折线从鼻额缝向两侧横过鼻梁、眶内侧壁、眶底和颧上颌缝，绕上颌骨外侧壁向后至翼突； Le Fort III 型：即高位水平骨折，骨折线经鼻额缝，横跨鼻梁、眼眶，再经颧额缝向后下至翼突，形成颅面分离，致面中部拉长或者凹陷。 上颌骨骨折治疗的原则： 1治疗时机：及早进行救治，但如合并颅脑、重要脏器或肢体严重损伤应先抢救生命，情况稳定后再行骨折处理。 2治疗原则：AO/ASIF：骨折解剖复位、功能稳定性固定、无创外科、早期功能运动。 3骨折线上牙的处理：利用牙齿
45、做骨折段的固定，应尽量保留；但是如已松动、折断、龋坏、牙根暴露过多或有炎症者，应予拔除防止感染或并发骨髓炎。 诊断： 病史，面部有无畸形，眼球移位运动受限，张口受限，眼镜症状，咬合错乱，X线平片检查，CT检查 治疗： 早期治疗；骨折的解剖复位，功能稳定性固位，无创外科，早期功能性运动 复位方法： 手法复位 牵引复位：颌间牵引、颅颌牵引、手术切开复位 手术入路：冠状切口、睑缘下切口、耳屏前切口、下颌下切口、局部小切口、口内前庭沟切口 颌骨骨折的固定方法： 单颌固定、颌间固定、坚强内固定。上颌骨的三个支柱：鼻上颌支柱、颧上颌支柱、翼上颌支柱坚固内固定的定义是什么？其优缺点有哪些？ 1定义：坚固内固
46、定就是通过创口或手术切口，暴露骨折线两端的骨面，然后采用接骨板、加压板、拉力螺钉、修复重建板等器材和方法进行骨折固定，固定后能保证骨折片保持在复位后的正常位置，不会再移位，并避免骨折断端受到不良应力干扰的骨折固定方法。2优点：固定强度高，能保证骨折片保持在复位后的正常位置，不会发生再移位。能承担骨折处全部或大部分应力，避免骨折断端受到不良应力干扰而影响骨折愈合。术后患者可早期张口进食，避免颌间固定等引起的营养不良等问题。口腔卫生好，且易于维持。患者可早期进行功能锻炼，避免了颞下颌关节强直和肌肉废用性颌骨骨质疏松。患者术后可早期恢复正常生活和社会工作。适用范围广，可用于复杂性骨折、无牙颌骨折或儿
47、童的无牙颌骨折。3缺点：手术本身是对患者的一种打击，有可能引起一定的并发症。相对于保守固定方法而言，操作复杂，对设备和器材要求高。患者的花费比采用保守治疗高。颌间牵引：将上下颌牙列上分别安置有挂钩的牙弓夹板，根据骨折需要复位的方向，在牙弓夹板的挂钩上橡皮圈做牵引，使其恢复正常咬合关系。颌间固定：利用牙弓夹板将上下颌单颌固定在一起的方法。单颌固定：在发生骨折的颌骨上进行固定，而不将上下颌骨固定在一起。髁突骨折的治疗保守治疗为主，即在手法复位并恢复咬合关系后行颌间固定。高位骨折而无移位者，可不做颌间固定，采用弹性吊颌帽限制下颌运动，保持正常咬合关系即可。轻度开合者，在磨牙后区垫上2-3mm厚的橡皮垫，颌间牵引弹性固定。保守治疗应注意早期开口训练，以防止关节内外纤维增生，导致关节强直。髁突骨折手术适应症1髁突明显向下移位2成角畸形45以上、下颌支高度明显变短5mm；3、闭合不能获得良好的咬合关系；4骨折片向颅中窝移位5髁突向外移位并突破关节囊。颧骨颧弓骨折【分型】一般分为颧骨骨折、颧弓骨折、颧骨颧弓联合骨折、颧上颌骨骨折。K&N6解剖移位角度分型：颧骨无移位骨折；单纯颧弓骨折；颧骨