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1、 分类号： 密 级： 学 号： 2010109150 单位代码： 10759 石河子大学 硕 士 学 位 论 文 肾部分切除术和肾癌根治术治疗 T1b 期肾癌疗效比较的 Meta 分析 学位申请人 郑 殿 宇 指 导 教 师 王 勤 章 教 授 申请学位门类级别 医 学 硕 士 学 科、 专业名称 外 科 学 研 究 方 向 泌尿系肿瘤与腔内微创技术 所 在 学 院 医 学 院 中国新疆石河子 2013 年 5 月 Comparison of Partial Nephrectomy Surgery vs Radical Nephrectomy in Patients with T1b Rena
2、l Cell Carcinoma： Meta-analysis A Dissertation Submitted to Shihezi University In Partial Fulfillment of the Requirements for the Degree of Master of Natural Science By Zheng Dianyu (Surgery) Dissertation Supervisor: Prof. Wang Qinzhang May, 2013 肾部分切除术和肾癌根治术治疗 T1b 期肾癌疗效比较的 Meta 分析 - 目 录 中文摘要 英文 摘要
3、英文缩语表 前言 1 材料与方法 . . 3 1 研究对象 . 3 2 研究方法 . 3 3 文献检索与收 集 . . 6 4 文献质量评价 . 8 5 统计学方法 . 9 结果 . . 11 讨论 . . . 17 结论 21 附表 . . . 22 参考文献 . . 27 综述 . . 30 致谢 . . 36 作者简介 . . 37 导师评语 . . 38 肾部分切除术和肾癌根治术治疗 T1b 期肾癌疗效比较的 Meta 分析 - I 摘要 目的： 总结对侧肾功能正常的 T1b 期肾癌患者行肾部分切除术和根治性肾切除术的疗效差异，为临床上 T1b 期肾癌患者在手术方式的选择上提供循证学证
4、据。 方法： 首先采用电子与手工检索对相关文献进行初检，进行电子检索的数据库有 Pub med/Medline database、 Cochrane 图书馆、 Embase、 CNKI 中国期刊全文数据库、维普数据库和万方数字化期刊群 ，并通过各种主流搜索引擎查找与之相关文献。对所有文献进行严格的初步筛选，初选后获取 相关文献全文，并采用 Cochrane 协作网推荐的偏倚风险评价工具对试验进行评价。文献数据由两名研究者独立提取，并采用 RevMan5.1 软件进行 Meta 分析。 结果： 按照严格的纳入标准，最终肾部分切除术和肾癌根治术疗效和安全性比较的临床对照研究文献共 6 篇，总共纳入
5、 15740 例患者，肾部分切除术组 1841 例，肾癌根治术组 13926 例。 Meta 分析结果示：（ 1）在 6 个研究中有 4 个试验可以提取肾部分切除术和肾癌根治术关于术后 5 年总的生存率的比较的相关数据，经 RevMan5.1 软件统计分析合并数据后得 RR=1.02， 95%CI=（ 0.94， 1.12），P=0.000350%时，说明各研究间存在异质性，需要进一步分析各研究的设计、研究对象和处理措施，根据具体的情况对这些因素作校正，此时则采用随机效应模型（ random-effects model）20进行 meta 分析；认为其组间变异除来自抽样 误差外，还可能来自其他
6、变异 21，反之则只进行描述性分析。此外 meta 分析还有多种描述方式，例如森林图可以比较直观和形象的展示 meta 分析以及 meta 分析的主要统计结果，此图成为 meta 分析中统计结果的主要表达形式。 肾部分切除术和肾癌根治术治疗 T1b 期肾癌疗效比较的 Meta 分析 11 结果 (Results) 1、原始 资料的数量和质量 依据本研究材料与方法中所制定的严格的纳入与排除标准，初步共检索到 127 篇文献，其中中文文献 26 篇，外文文献 101 篇。通过仔细阅读题目及摘要后，初步筛除与本研究无关文献 70 篇，剩下 57 篇文献。仔细通读全文后，有 49 篇文 献为非 PN
7、与 RN两种手术方式随机对照或半随机对照试验，最后剩余 8 篇文献。对这 8 篇文献进行资料提取过程中再次剔除 2 篇（无可合并的研究结局），故最终纳入 6 篇文献 22-27。采 用 NOS量表对所纳入的 6 篇文献进行质量评价，文献质量较高，所有文献评分都在 5 分以上；研究对象的选择有较好表性，在研究开始时均阐明了研究对象未出现的研究结局；除 1篇文献外，其余 5 篇在设计和分析时均匹配或调整了年龄、肿瘤大小等因素；结局采用个案盲法或病案记录联结确定；随访期足够长，失访率小于 5%。本实验共涉及 15740例患者， PN 组 1841 例， RN 组 13926 例 ， 男性患者 60.
8、6%，平均 年龄 (60.42.8)岁，肿瘤平均 大小 (5.350.34)cm。 最终所纳入的 6 篇文献中只有 1 篇报道了其并发症，故无法对两种手术方式的并发症进行比较 。有 4 个研究为 PN 和 RN 术后 5 年总生存率的比较，有 4 研究为 PN 和 RN 术后 5 年肿瘤特异性生存率的比较， 有 2 个研究为 PN 和 RN 术后 5 年无瘤生存率的比较， 有 2 个研究为 PN 和 RN 术后肿瘤转移情况的比较。详见图2，表 3。 图 2.文献筛选流程及结果 分析文献数据（ n=8） 无可合并的研究结局文献（ n=2） 阅读全文筛除不符合纳入标准的文献 (n=49) 初检获得
9、相关可能文献（ n=127） 阅读题目和摘要筛除不符合纳入标准的文献（ n=70） 阅读全文文献（ n=57） 最终纳入文献（ n=6） 肾部分切除术和肾癌根治术治疗 T1b 期肾癌疗效比较的 Meta 分析 12 表 3. 纳入研究的文 献基本情况 作者及出版年 PN 例数 RN 例数 总例数 Jong Min Kim,et al. 201022 Christopher J. Weigh.et al. 201023 Bradkey C ,et al. 2004 24 Gina M. Badalato,et al. 201125 Alessandro .Anto ,et al. 201126
10、Maxime Crpel ,et al. 201127 合计 18 212 91 1047 198 275 1841 52 298 841 10209 1426 1100 13926 70 510 932 11256 1624 1375 15767 2、各种效应指标的统计分析结果 2.1 PN 与 RN 治疗 T1b 期肾癌术后 5-year OS 的 Meta 分析结果 Review PN Comparison PN vs RN Outcome 5-year OS St u d y o r Su b g ro u pC h r ist o p h e r JWG in a M BJo n g
11、 M KM a xim e C r p e lTo t al ( 95 % CI )He te r og en eit y: Ta u = 0 .0 1; C hi = 1 9. 14 , d f = 3 ( P = 0 .0 00 3) ; I = 8 4%T e st fo r o ve r a ll e ff e ct: Z = 0 .5 4 ( P = 0 .5 9 )l o g R i s k R a t i o 0 .1 3 4 5 9- 0 .0 2 9 8 50.049983- 0 .0 4 1 7 8SE0.0345940.0212470.0742780.032604Tota
12、l21219818275703T o t a l29814265211002876W e i g h t26.6%29.6%16.8%27.1%100.0%I V , R a n d o m , 9 5 % C I1 .1 4 1 .0 7 , 1 .2 2 0 .9 7 0 .9 3 , 1 .0 1 1 .0 5 0 .9 1 , 1 .2 2 0 .9 6 0 .9 0 , 1 .0 2 1. 02 0. 94 , 1. 12 PN RN R i s k R a t i o R i s k R a t i oI V , R a n d o m , 9 5 % C I0 . 5 0.7 1
13、 1.5 2Fa vo ur s PN F av ou r s RN图 3. PN 与 RN 治疗 T1b 期肾癌 5-year OS 的森林图 该图中间的竖线为无效线，即 RR 值 =1，横线为该研究的 95%可信区间上限与下限的连线，其线条的长短表示可信区间范围，线条中间的红色小方块为 RR 值的位置，方块大小直接反映了该研究权重的大小。若 95%可信区间的横线与无效竖线相交时，即可认为差别无统计学意义，若落在左侧且不与其相交，可认为实验组的发生率小于对照组，反之，则认为实验组的发生率大于对照组。 Meta 分析结果：异质性检验（ test for heterogeneity） Chi2=
14、19.14， P=0.0003， I2=84%。 合并效应量 RR（ Total） =1.02 合并效应量 RR 的 95%CI=（ 0.94， 1.12） 肾部分切除术和肾癌根治术治疗 T1b 期肾癌疗效比较的 Meta 分析 13 合并效应量的检验（ test for overall effect） Z 值 =0.54， P=0.59 本次分析的终点指标为两种手术 术 后 5年总生存率的比较 , 共有 4个研究纳入统计，PN 和 RN 组分别有 703 和 2876 名研究对象纳入。对纳入研究的数据进行异质性检验，P=0.000350%， 说明各研究间存在异质性，通过进一步分析各研究的设计
15、、研究对象和处理措施后，未见明显临床异质性，采用随机效应模型进行分析。 Meta 分析提示合并的 RR 值为 1.02， 95%CI 为 0.941.12， PN 和 RN 治疗 T1b 期肾癌术后 5 年总生存率的差异无统计学意义（ P=0.59）。具体结果详见图 3。 2.2 Meta 分析发生偏倚的评估 采用 RevMan 5.1 软件对纳入的研究分别进行测量并绘制漏斗图，各指标的图形基本对称（图 4），且所有散点基本集中在漏斗中部，可初步判断本实验所纳入的文献发生偏倚可能性不大，但纳入研究 的文献 均为已经公开发表的文献，不能避免发表偏倚可能。 图 4.PN 与 RN 治疗 T1b 期
16、肾癌术后 5-year OS 漏斗图 2.3 PN 与 RN 治疗 T1b 期肾癌术后 5-year CSS 的 Meta 分析结果 Review PN Comparison PN vs RN Outcome 5-year CSS 肾部分切除术和肾癌根治术治疗 T1b 期肾癌疗效比较的 Meta 分析 14 St u d y o r Su b g ro u pAle ssa n d r o AJo n g M KC h r ist o p h e r JWBR AD L EY C LTo t al ( 95 % CI )He te r og en eit y: Ch i = 0 .9 9, d
17、 f = 3 ( P = 0 .8 0) ; I = 0 %T e st fo r o ve r a ll e ff e ct: Z = 3 .2 4 ( P = 0 .0 0 1 )lo g R is k R a t io - 0 . 0 2 8 4 8- 0 . 0 2 3 5 60.1067250.470004SE0 . 2 0 5 9 1 90 . 2 9 3 3 5 20 . 0 3 2 4 3 40 . 5 9 3 4 4 4Total1981821291519T o t a l1426522988412617W e i g h t2.4%1.2%96.2%0.3%10 0. 0%
18、IV , F ix e d , 9 5 % C I0 . 9 7 0 . 6 5 , 1 . 4 6 0 . 9 8 0 . 5 5 , 1 . 7 4 1 . 1 1 1 . 0 4 , 1 . 1 9 1 . 6 0 0 . 5 0 , 5 . 1 2 1. 11 1. 04 , 1 .1 8PN RN Risk Ratio R is k R a t ioI V , F i x e d , 9 5 % C I0.5 0.7 1 1.5 2F av ou r s PN F a vo u r s RN图 5. PN 与 RN 治疗 T1b 期肾癌 5-year CSS 的森林图 Meta 分析
19、结果：异质性检验（ test for heterogeneity） Chi2=0.99， P=0.80， I2=0%。 合并效应量 RR（ Total） =1.11 合并效应量 RR 的 95%CI=（ 1.04， 1.18） 合并效应量的检验（ test for overall effect） Z 值 =3.24， P=0.001 本次分析的终点指标为两种手术 术 后 5 年肿瘤特异性生存率的比较 , 共有 4 个研究纳入统计， PN 和 RN 组分别有 519 和 2617 名研究对象纳入。对纳入研究的数据进行异质性检验 ， P=0.80 0.1, I2=0% 50%，提示研究结果间无统计
20、学异质性，结果齐同，采用固定效应模型进行分析。 Meta 分析提示合并的 RR 值为 1.11， 95%CI 为 1.041.18，PN和 RN治疗 T1b期肾癌术后 5年肿瘤的特异性生存率的差异有统计学意义（ P=0.001），提示 PN 组肿瘤特异性生存率 高 于 RN 组。具体结果详见图 5。 2.4 Meta 分析发生偏倚的评估 采用 RevMan 5.1 软件对纳入的研究分别进行测量并绘制漏斗图，各指标的图形基本对称（图 6），且所有散点基本集中在漏斗中部，可初步判断本实验所纳入的文献发生偏倚可能性不大，但纳入研究均为已经公开发表的文献，不能避免发表偏倚可能。 肾部分切除术和肾癌根治
21、术治疗 T1b 期肾癌疗效比较的 Meta 分析 15 图 6. PN 与 RN 治疗 T1b 期肾癌术后 5-year CSS 的漏斗图 2.7 PN 与 RN 治疗 T1b 期肾癌术后 5-year RFS 的 Meta 分析结果 Review PN Comparison PN vs RN Outcome 5-year RFS St u d y o r Su b g ro u pBR AD L EY C LJo n g M KT o t a l ( 9 5 % C I)H e te r o g e n e it y: T a u = 0 .7 3 ; C h i = 6 .4 7 , d
22、f = 1 ( P = 0 .0 1 ) ; I = 8 5 %T e st fo r o ve r a ll e ff e ct: Z = 0 .6 1 ( P = 0 .5 4 )l o g R i s k R a t i o - 1 .1 3 9 4 30.170903SE0.4994250.126005Total9118109T o t a l84152893W e i g h t43.2%56.8%1 0 0 . 0 %I V , R a n d o m , 9 5 % C I0 .3 2 0 .1 2 , 0 .8 5 1 .1 9 0 .9 3 , 1 .5 2 0.67 0.1
23、9, 2.40PN RN R i s k R a t i o R i s k R a t i oI V , R a n d o m , 9 5 % C I0.1 0.2 0 .5 1 2 5 10Favours P N F a v o u r s R N图 7. PN 与 RN 治疗 T1b 期肾癌 5-year RFS 的森林图 Meta 分析结果：异质性检验（ test for heterogeneity） Chi2=6.47， P=0.01， I2=85%。 合并效应量 RR（ Total） =0.67 合并效应量 RR 的 95%CI=（ 0.19， 2.40） 合并效应量的检验（ t
24、est for overall effect） Z 值 =0.61， P=0.54 肾部分切除术和肾癌根治术治疗 T1b 期肾癌疗效比较的 Meta 分析 16 本次分析的终点指标为两种手术 术 后 5 年无瘤生存率的比较 , 共有 2 个研究纳入统计， PN 和 RN 组分别有 109 和 893 名研究对象纳入。对纳入研究的数据进行异质性检验， P=0.0150%，说明各研究间存在异质性，通过进一步分析各研究的设计、研究对象和处理措施后，未见明显临床异质性，选用随机效应模型进行分析。 Meta分析提示合并的 RR 值为 0.67， 95%CI 为 0.192.40， PN 和 RN 治疗
25、T1b 期肾癌术后 5年无瘤生存率的差异无统计学意义（ P=0.54）。具体结果详见图 7。 2.8 PN 与 RN 治疗 T1b 期肾癌术后肿瘤转移情况的 Meta 分析结果 Review PN Comparison PN vs RN Outcome Metastasis St u d y o r Su b g ro u pJo n g M KBR AD L EY C LT o t a l ( 9 5 % C I)T o ta l e ve n tsH e te r o g e n e it y: C h i = 0 .0 9 , d f = 1 ( P = 0 .7 7 ) ; I = 0
26、 %T e st fo r o ve r a ll e ff e ct: Z = 3 .1 9 ( P = 0 .0 0 1 )E v e n t s145T o t a l1891109Ev e n t s9161170Total52841893W e i g h t1 2 .8 %8 7 .2 %100.0%M - H , F i x e d , 9 5 % C I0.32 0.04, 2.360.23 0.09, 0.600 . 2 4 0 . 1 0 , 0 . 5 8 PN RN Risk Ratio Risk RatioM - H , F i x e d , 9 5 % C I0.
27、01 0 . 1 1 10 100F a vo u r s P N F a vo u r s R N图 8. PN 与 RN 治疗 T1b 期肾癌术后肿瘤转移情况的森林图 Meta 分析结果：异质性检验（ test for heterogeneity） Chi2=0.09， P=0.77， I2=0%。 合并效应量 RR（ Total） =0.24 合并效应量 RR 的 95%CI=（ 0.10， 0.58） 合并效应量的检验（ test for overall effect） Z 值 =3.17， P=0.0007 本次分析的终点指标为两种手术 术 后肿瘤的转移情况的比较 , 共有 2 个研
28、究纳入统计， PN 和 RN 组分别有 109 和 893 名研究对象纳入。对纳入研究的数据进行异质性检验， P=0.77 0.1， I2=0% 50%，提示研究结果间无统计学异质性，结果齐同，选用固定效应模型进行分析。 Meta 分析提示合并的 RR 值为 0.24， 95%CI 为 0.100.58， PN 和RN 治疗 T1b 期肾癌术后转移情况的差异有统计学意义（ P=0.0007），提示 PN 组比 RN组术后更容易合并肿瘤转移。具体结果详见图 8。 肾部分切除术和肾癌根治术治疗 T1b 期肾癌疗效比较的 Meta 分析 17 讨 论 (Discussion) 多年来 RN 一直是治
29、疗局限性 肾癌的金标准 5-6。然而 随着影像学技术的巨大进步 及对肾脏肿瘤基础生物学研究的进一步深入以及手术的不断改良操作手法的进一步提高，越来越多的早期的、偶发的、无症状的小肾癌的发现率逐渐增高 28-29。正确综合应用现有的影像学检查，可提高肾癌的定位和定性诊断。 B 超可以发现肾内大于 1cm 的占位病变，因其还具有无创伤性和价廉的优点，成为首选的影像学检查，同时也可作为筛选手段。小肾癌的静脉肾盂造影虽然没有办法显示变形受压的肾盂肾盏，但其可以清楚的观察到肾脏的两侧功能并可以了解该患者是否有其它泌尿系统的疾病合并症， 这对治疗有一定的参考价值， 也 是一种很常用的影像学检查。肾内肿瘤若
30、直径 0.5cm 可以被 CT 和增强薄层 CT 扫描显示，平扫时大部分多表现为均匀且密度稍低的类园形病灶，肿瘤边界清晰或不清，增强扫描典型表现为对比剂的 “ 快进快出 ” 现象 30，但由于其价格昂贵，只能作为 B 超的补充。 MRI 成像可见肾皮质与肾细胞癌大多数为稍低信号或呈等信号，在做增强检查时肾内肿块出现不均匀增强，其主要价值在于能够确定和发现肾静脉及下腔静脉内有无瘤栓及波及范围，还可以鉴别是否发生肾周淋巴结的转移，但同样因其价格昂贵，也只能作为补充检查。肾 动脉造影与以上几种影像学检查相比，技术要求高，创伤性较大，如果操作者的技术水平较高，可以必要时行该检查，但因其容易使造影片子显
31、影不清，临床应用较少，可以有选择性地使用。 过去经典的肾癌表现如疼痛、血尿和肿块等 “ 三联征 ” 已不再是患者就诊的主要原因 31。在欧美等发达国家，没有症状的肾癌发现比例己开始逐渐超过有症状性肾癌，达到 51%-56%32。 由 于肾细胞癌属于高恶性程度的肿瘤，并且对放疗、化疗及激素治疗均不敏感，免疫治疗也难以取得理想效果 ， 因此目前只有手术治疗是最可靠的手段，也是目前唯一的治愈办法 。 随 着外科技术手段的不断发展和手术水平的不断提高，如果继续按照常规使用 RN治疗 局限性肾癌 ，势必有过度治疗的缺陷，由此更多的人提出如病例选择合适应行 PN。PN 能在保证患者良好的无瘤生存率的同时最
32、大限度地保存残肾的肾单位和残肾功能，越来越受到临床医师的重视 。 相关文献报道 33-35， PN 治疗局限性肾癌可以取得与 RN同样的治疗效果 36-37 ， 且能保持较低的肿瘤复发率，而且两种手术方式术后并发症发生率也基本相同 38-39，随着术后长期前瞻性无瘤生存资料的总结以及早期偶发性肾细胞癌诊断率的不断提高， PN 对局限 性肾癌的手术已在国内广泛开展 40-41。 近期多项研究表明， PN 相对于 RN 在预后有四方面的优势： 若患者为局部进展性的肾癌，其对侧肾脏患肾肿瘤为高风险，因此采用 PN 可以为下次手术留有余地，避免双侧肾脏都切除而使患者只能面临着终身透析才能生存； 有报道
33、表明这两中手术方式中肾癌根治术，术后患者肾功能衰竭的可能性较大，所以若想减缓肾脏损害的进程，采用 PN 是比较可靠的手术方式； RN 术后的患者与 PN 术后的患者相比较更容易发生肾部分切除术和肾癌根治术治疗 T1b 期肾癌疗效比较的 Meta 分析 18 全身性恶化，不利于全身治疗，从而增加患者的死亡率。 PN 术后的患者比 RN 的患者具有更长的 无复发生存时间和更高癌症相关生存率。因此 PN 得到了广泛的研究和推广应用，逐渐成为临床治疗 局限性肾肿瘤的 成熟技术。 PN 的适应症可以分为绝对适应症，相对适应症和选择性适应症 3 类 42。 绝对的适应症主要是指局限性的肾肿瘤，若行 RN
34、后会因为肾功能的丧失而需立即行肾替代治疗的各种情况，包括 ： 1.因为对侧肾脏萎缩、有既往切除对侧肾脏的病史、对侧肾功能不可逆的损害等原因导致的功能性孤立肾的肾脏肿瘤； 2.解剖性孤立肾的肾脏肿瘤； 3.双侧的肾脏肿瘤，一侧行肾癌根治术，另一侧行肾部分切除术等。相对的适应症是指患者对侧的肾脏 由于局部、全身或遗传等因素将来有可能出现肾功能不全或者肿瘤危险的患者，如：复杂性肾结石， 遗传性肾癌 ， 慢性肾小球肾炎和糖尿病等情况 。 对于传性肾细胞癌，特别是多发的累及双侧肾脏的患者，也属于相对指征的适应范畴。选择适应症主要是指偶发、局限、单个偶发的小肾癌，对侧肾功能正常的患者。 既往大多数学者将
35、T1a期肾癌（ 肿瘤直径 4cm） 定为实施 PN的分界线，研究表明对于 T1a期 (肿瘤直径 4cm)的肾癌， PN在术后局部肿瘤复发、远处转移和长期生存率上可取得与 RN相似的结果。然而，一方面由于人们生活水平的提高及生活条件的 改善，人们的健康意识也在不断提高；另一方面由于现代影像学技术的突飞猛进，使得致越来越多小的、偶发的、无症状的肾癌被早期诊断出来，如果仅仅因为较小的无转移的局限性肾癌而将整个患肾都切除， 势必有过度治疗的 缺陷； 同时若同一患者另一侧再患有肿瘤，则只能面临着肾移植或终身透析，无疑降低了患者的生活质量与不必要的经济负担。基于上述原因，有学者开始尝试对较大肿瘤行肾部分切
36、除术，也有 越来越多的学者报道了直径 4cm或中央型的肾癌成功施行肾部分切除术的案例 43-45。 Belldegrun等 46发现在对于 T1b期肾癌患 者实行 PN和 RN存在等效的生存率。同时， Patard等 47对于 T1b期肾肿瘤损害的患者在经历部分切除术和根治性肾切除术后未发现远处复发和局部复发之间存在显著差异。 对于 T1b 期肾癌实施 PN，部分学者的有益尝试和临床应用的初步成功经验为 T1b期肾癌的治疗提供了一种全新的治疗思路。因此开展 T1b 期肾癌实施 PN 的应用研究无疑将会使部分 T1b 期肾癌患者从中受益，从而改变目前该类病人的治疗现状。如何提高PN 的安全性和可
37、操作性是新世纪肾肿瘤外科治疗面临的巨大挑战。本课题采用 Meta 分析法对 T1b 期肾癌患者行 PN 和 RN 的疗效进行比较，以了解两种手术方式在术后生存率、复发率、肿瘤转移情况及并发症的情况，进而为临床上 T1b 期肾癌在选择手术治疗方式上提供循证医学证据。 Meta 分析是一类统计方法，用来比较和综合针对同一科学问题所取得的研究结果。是把同一领域的多个研究结果进行汇总，并对各效应指标进行定量合并的 分析研究过程 ，是一种定量的 系统评价 。比较和综合的结论是否有统计学意义，取决于这些研究是否满足特定的条件。 单个研究结果可能会因为样本量偏小，而使结果出现 “ 差别无统计学意义 ” 的结
38、论，或者取得 “ 差别有统计意义 ” 的结论可能性不够 大。 当个别实验不能肾部分切除术和肾癌根治术治疗 T1b 期肾癌疗效比较的 Meta 分析 19 得出明确的结果与多个相同目的实验结果相矛盾时，它可以将有相同研究目的多个独立研究结果进行系统分析、定量综合，从而增加样本含量，使得结论的可信度进一步增高 ，而且也更加 更具有代表性。使其因此特别适用于多个研究结果相矛盾或各自样本量过小的情况，在临床医学研究中日益受到重视。 Meta 分析中，常以森林图来描述各效应指标的对比结果，漏斗图 判断则是判断有无偏倚。森林图 (forest plots)48：以统计指标及分析方法为基础，运用数值运算出结
39、果并绘制成图形，并以一条无效的垂直线 (横坐标刻度为 1 或 0 )做为中心，并用平行于横轴的多条线段来描述每个被纳入研究的效应量和可信区间，用一个棱形 (或其它图形 )描述合并的效应量及其可信区间，在平面直角坐标系中绘制出的一种图型。当统计指标OR、 RR、 RD 及加权均数差和均数差的 95 %可信区间中森林图的无效线与横线相交时，表明试验组的效应量与对照组相等，可认为试验因素无效；当其 95 %可信区间横线不与森林图的无效线相交且落在无效线右侧时，表明试验组的效应量大于对照组；反之则表明试验组的效应量小于对照组。漏斗图 (funnelplots， funnelgraphs)是最常用的用于
40、判断是否有发表偏倚的方 法 49，由 Lighi 等 50在 1984 年提出的。其基本思想就是试验所纳入的样本含量越大，其效应尺度也就越大，结果越准确，反之样本含量越小，效应尺度也越小，结果越不准确。在图示上则是以效应尺度大小为横坐标，样本量大小为纵坐标的一个散点图。理想中的图形为一倒漏斗型，且各散点均集中在漏斗中央。若各个散点不对称，分布过分集中一侧，则表示偏倚较大，结果不够准确。本研究的结果将从以下两个方面来评价。 文献质量评价 : 完全随机对照试验是目前做 Meta 分析最好的研究对象，但 在泌尿系领域中实现肾癌手术方式治疗的完全随机对照试验目前尚难以实现，一方面因受试者为病人，而并非
41、其他动物，出于伦理学与道德观念，临床上不宜开展大规模的临床随机对照试验， 也正因为如此 最终纳入的 6 篇文献全部为回顾性队列研究，这就不可避免的会产生一些潜在的混杂因素，可能出现不同质的情况。另一方面，由于所纳入文献数量较少，肾癌手术治疗方式的特殊性、患者本人的意愿和其他因素的影响，再加上此次所收集的文献均为国外公开发表的文献，也可能会有信息的缺失和不全面， 也可能 会影响研究文献的质量，因而本系统研究存在发表偏倚风险。目 前在国内公开发表的文献大部分为 T1a 期肾癌两者手术方式的比较，也有部分公开发表的 Meta 分析文章，但对于 T1b期肾癌两者手术方式比较的 Meta 分析文献目前尚
42、无报道。虽然有些医院的专家或学者早经广泛对 T1b 期肾癌行肾部分切除术，甚至操作难度更大的腹腔镜下肾部分切除术，但仍无公开发表的肾部分切除术和肾癌根治术治疗 T1b 期疗效观察的文章。本次实验所纳入的文献均为国外公开发表的 T1b 期肾癌对比的文献，符合试验前面所制定的纳入标准，这样可以使文章有良好的可比性，增加结论的可信度 ， 但因为其语种限制为中文和英文，故其他语 种的文献可能没有纳入，所以并不能完全排除产生语言选择偏倚可能51-52，可能会对临床实用性以及推广性产生一定的局限性。通过在 Pubmed， Medline，The Cochrane Library，清华同方中国知网（ CNK
43、I），万方数据资源系统，维普 -中文科技肾部分切除术和肾癌根治术治疗 T1b 期肾癌疗效比较的 Meta 分析 20 期刊系统等数据库输入关键词，初步共纳入 8 篇文献，全部为外文，在研究数据提取的过程中，因为其中 2 篇无可合并的研究结局，即只有试验结果，无具体临床数据，进一步排除，故最终共纳入 6 篇外文文献。对这 6 篇文献均做了术后随访的对比评价，进一步增加了结论的准确性。 采用 NOS 量表对所纳入的 6 篇文献进行质量评价，文献质量较高；研究对象的选择有较好的代表性，在研究开始时均阐明了研究对象未出现研究结局；除 1 篇文献外，其余 5 篇在设计和分析时均匹配或调整了年龄、肿瘤大小
44、等因素；结局采用个案盲法或病案记录联结确定；随访期足够长，失访率小于 5%。 研究结论评价： Meta 分析是一类统计方法，用来比较和综合针对同一科学问题所取得的研究结果。 是把同一领域的多个研究结果进行汇总，并对各效应指标进行定量合并的 分析研究过程 ，是一种定量的 系统评价 。比较和综合的结论是否有统计学意义，取决于这些研 究是否满足特定的条件。其 通过对多个研究的效应值进行合并分析，并报告其效应值的可信区间，最后的分析结果以图表的方式呈现。 Meta 分析的结论主要取决于单个独立研究的质量和数量 ， 由于 其 是建立在临床流行病学和循证医学基础上的观察性研究，其结果仍可能受到混杂、偏倚等
45、因素的影响。本次 Meta 分析虽然制定了严格的纳入标准与排除标准，尽可能地减少异质性来源，并且通过异质性检验选择合适的效应模型 。 本次 试 验虽纳入的病例数虽较多，但因文献数量较少，因此本次试验不能排除存在选择偏倚与抽样偏倚，因文献本身并未明确提及抽样方法的选择， 故也不能排除原始的文献中存在的偏倚 。 在文献的选择和查找的过程之中，也可能因为方法选择不当而引进新的偏倚，导致合并后的结果 不够准确 。对 Meta 分析结果的的判断通常以效应尺度来评估。效应尺度是指反应各项研究的出路和效应之间关联度的无量纲统计量。效应尺度为 0，表示处理无效；大于 0 表示有正效应；小于 0 表示有负效应，通常的效应尺度有对照组和实验组的标准化差值（两均数之差除以对照组或合并估计的标准差）、优势比和相关系数等。由于效应尺度消除了不同研究结果计量单位的影响，各研究的效应尺度可以进行对比或合并。 Meta 分析中每 一效应尺度的贡献度是不同的，赋予每一项研究的权重为其变异值的倒数，也就是说样本量越大，纳入研究文献的结局指标越多，其效应的估计值越准确