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1、精选优质文档-倾情为你奉上临床诊治思维方法与实践读书笔记临床诊治思维方法与实践是由安徽医科大学内科医生宋家明主编的，这本书比较全面的介绍了普内科的临床诊治思维方法，相对浅显易懂，易于理解，适合我这种刚上临床的新手阅读，不像别的人介绍临床思维方法时总是高不可测、令人看不明白。临床医师的主要工作是诊断和治疗疾病。作者一开篇就提出了一个很基本的观点：正确的诊治条件有三：渊博的医学知识和实践经验、先进的仪器设备和操作能力、科学的逻辑思维方法。正所谓工欲善其事，必先利其器，科学的临床思维方法就是我们的一种武器。业内也有流行语“：只有想不到，没有做不好”，所以我认为作者大可把思维方法应该放在第一位，而其余
2、两点只是思维的“原料”和“验证”。在我看来，“如何进行临床思考”这一问题，在基层医院的同事中，往往是没得到太多的重视。大家手艺是在进步了，但是临床思维在很多人的心中却总是处于自发的状态，一般都是在不自觉地使用着，都没有发挥其最大的功效。而这本书却是将之条理化、清晰化，至少是让我这位读者开启了对临床思维的不断反思和总结，反思教训、总结经验，最终造福于更多的病患者。这书重要的落注有两处：诊断和误诊。作者试图通过正反两面来给读者说明白什么是临床思维的正确方法。在书本的最后，作者还针对如何训练临床思维方法提出了一些很实际的看法。我总结了一下，大体有三：1、在每一病例中，都自觉地、不知足地、更可能地从“
3、逻辑学”角度提出问题，探索疾病的更深一层次的本质。2、从科室的层次看，如何做到探索呢，最有效地方法是围绕现有病例小组讨论，（不是传统上的由上而下的填鸭式的查房），通过这些讨论学习，让众人明白原来看病是要动脑子的，而不是靠直觉、瞎猜、先入为主或以不加分析的“罗列排除法”简单得出结论。3、从个人的层次看，要学会探究式的学习方法。文盲是什么，不同的时代有不同内涵。我读小学的时候文盲指不识字的人，读大学的时候指的是不会电脑的人，现在工作了指的是不会自学的人。学习+学会学习+终身学习才是现代理念上的所谓的“知识分子”。而具有模式意义的学习方法也有好多种，其中这本书的作者最推崇的是“以问题为基础地去学习”
4、即探究式的学习（PBL），对于这个方法，我也有亲身的体验。就在大学的最后两年，我也总结出这种方法，只不过表述有异：“以提出问题为起点，积极解决和积累，不断进步”。当然啦，我也是这种方法的忠实践行者，时至今天通过这种自学模式，学会了好多专业以外的东西。通过这种自学模式，我们为了要解决所提出的问题，就得四处找资料（思维的材料），通过对资料合理的组织、思考（也就是逻辑思考、辩证认识）。这种思维带来的快感如同王国维在人间词话中指出的“治学三境界”。本书分为了八个章节，分别是临床诊治思维方法概述、疾病诊断思维、临床资料分析综合的思维方法、 建立初步诊断的思维方法、逻辑推理和其他建立初步诊断的方法及评价、
5、 特殊疾病的诊断思维、医源性疾病的表现和预防思维八个章节。比较系统的把如何建立临床医生的思维进行了阐述，也举了很多实例。首先，个内科临床思维大致应该分为两种。一种是普内科的思维方法，常见病优先，多发病优先，按照病史、查体、辅助检查，然后是诊断，再到治疗；另一种是急救危重病的思维方法，危重病优先，病史询问、查体、大致诊断方向和治疗要同步，有时可以在诊断尚未明确情况下对症处理，稳定生命体征第一位。这里不谈急救危重病的思路，就谈普内的。先谈诊断问题。普内科的诊断应该常见病优先，多发病优先，从另一个角度说，一元论优先。从一个入院病历书写的水平，就可以看出接诊医生的思维水平。首先是主诉，询问病史就是从主
6、诉开始的。主诉是“患者感受最主要的痛苦或者最明显的症状、体征，也就是促使其就诊最主要的原因及其持续时间”。说白了，主诉问出来了，也就直接引出了一个症状鉴别诊断的问题。比如主诉是“突发胸前区疼痛1h”，那么就是个胸痛的鉴别诊断问题。现病史、既往史，包括后面的各种病史询问，体查，辅助检查，都应该围绕这个主诉来问，体现出为了鉴别诊断而问，而查。接诊医生询问的时候，问了哪些，没问哪些，就可以看出他的鉴别诊断思维是否清晰。例如胸痛，一般的鉴别诊断思维可以这么考虑：1、胸部疾病，2、非胸部疾病。胸部疾病包括胸部所有解剖结构，按照从里到外或者从外到里来想。皮肤、软组织、骨骼、神经、胸膜、肺部（包括肺实质、肺
7、间质、肺血管等）、心脏、纵隔内器官（包括大血管、食管等）；非胸部疾病包括腹部和全身性；最后就还有一个癔病。然后再根据自己掌握的知识，根据其中各种病的表现来询问和检查，例如要鉴别皮肤、骨骼、软组织是否有问题，那一定要询问是否有外伤史，查体时就要注意是否有局限性压痛点、破损、瘀斑等，皮肤还要注意带状疱疹等；要鉴别是不是心梗，就一定要询问是否有放射痛，发作持续时间，诱发因素，部位，范围大小，缓解因素，既往类似发作情况等，要鉴别是否是肺炎，必然要问是否有发热，是否有咳嗽咯痰。查体和辅助检查也应该体现鉴别诊断的思路，是为了你的鉴别诊断服务的，是有的放矢的。收集了足够的资料，根据这些资料，进行鉴别诊断和诊
8、断，鉴别诊断中的每一个疑诊都会有支持点和不支持点，找到支持点最多的；排除那些支持点少，不支持点多的，那么诊断方向就明确了，这里就再次强调原来的那个原则：常见病优先、多发病优先、一元论优先。诊断方面，还需要注意一些问题。例如，诊断应该尽量规范，尽量按照病因、病理解剖和病理生理完善诊断；不要轻易放过用目前诊断或者疑诊不好解释的疑点，该出现而没出现的，不该出现却出现了的，那些往往就是关键因素；诊断可能一次不能正确，在后续治疗过程中要注意时时观察，注意回头审视、修订甚至可能推翻原来的诊断。一旦确诊，治疗方案可以按照这个思维去拟定：1、一般处理，2、药物治疗，3、非药物治疗。千万不要忽略一般处理，这个是所有疾病治疗放在第一位的，包括了医嘱最前面的一大堆东西，护理、体位、饮食、吸氧、胃管、尿管等，还有监测。药物治疗要记熟治疗原则，开医嘱的时候要体现原则，一个一个原则来用药，每种处理，每个药物为什么要用，能不能用，怎么用，用了之后期待有什么效果，多快时间出现效果，如果不出现期待的效果是什么原因，和其他药物的相互作用，疗程要用多久，等等等等，都应该尽量搞清楚。非药物治疗也不能忽略，内科医生有时容易忽略这点。比如急性心梗，心源性休克，扩容、血管活性药物用到尽头了，还是稳不住，千万别忘记主动脉内球囊反搏；肾衰病人出现顽固心衰，用药物缓解困难，不如赶紧急诊血透或者血滤。专心-专注-专业