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1、精选优质文档-倾情为你奉上住院患者抗菌药物使用情况调查表20 年 月 日至20 年 月 日 总出院人数（ 周）： 病历号： 序号： 1基本情况性别：男 女 年龄： 岁入院时间 出院时间 2诊断1. 2. 3.4. 5. 6.3过敏史青 头孢 -酰胺酶抑制剂 氨 四 大 喹 磺胺 其他4科别内 外 妇 儿 中医 眼科 口腔 耳鼻喉 ICU 其他5用药目的治疗 感染 有（诊断） 无 预防 未用药6围手术期用药时间手术名称 切口类别/术前用药时间2h 2h 未用 术中追加 有/无 手术持续时间 术后停药时间24h 24h 48h 48h 37天 7天7用药情况治疗在预防在通用名 用法用量 用药频数
2、总用量 起止时间（年月日）累计使用抗菌药 种 天8费用（元）住院总费用： 住院药品总费用： 住院抗菌药物总费用：9治疗用药前体温： 白细胞： ALT： AST： BUN： Cr：病原学检测：做（检出/未检出） 未做 药敏试验：做（相符/不相符）未做10治疗用药后体温： 白细胞： ALT： AST： BUN： Cr：病原学检测：做（检出/未检出） 未做 药敏试验：做（相符/不相符）未做11抗感染治疗结果治愈 好转 无效 死亡 继发（医院）感染 有/无12用药合理性评价（单位意见）合理不合理 适应证 病原学检测 药敏试验 药物选择 用法用量 用药途径 治疗用药疗程 联合用药（品种多/有拮抗/无指征
3、/增加毒性/理论上无协同）围手术期用药时间（ 术前/ 术中/ 术后） 发生ADR处置 频繁换药 禁忌证13用药合理性评价（单位意见）合理不合理 适应证 病原学检测 药敏试验 药物选择 用法用量 用药途径 治疗用药疗程 联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同）围手术期用药时间（ 术前/ 术中/ 术后） 发生ADR处置 频繁换药 禁忌证14备注外科住院患者抗菌药物使用情况调查表20 年 月 日至20 年 月 日 手术科室总出院人数（ 周）： 病历号： 序号： 1基本情况性别：男 女 年龄： 岁入院时间 出院时间 2诊断1. 2. 3.4. 5. 6.3过敏史青 头孢 -酰胺酶抑制
4、剂 氨 四 大 喹 磺胺 其他4科别普外 泌外 神外 骨科 血管外 胸外 心科 妇科5有无感染有（诊断） 无 6手术情况手术名称 手术日期 切口类别/ 手术持续时间 7用药时间术前用药时间2h 2h 未用 术中追加有/无 术后停药时间24h 24h 48h 48h 37天 7天8用药情况治疗在预防在通用名 用法用量 用药频数 总用量 起止时间（年月日）累计使用抗菌药 种 （次）天9费用（元）住院总费用： 住院药品总费用： 住院抗菌药物总费用：10预防用药效果继发感染 有（诊断） 无11用药合理性评价（单位意见）合理不合理 适应证 药物选择病 用法用量 用药途径 围手术期用药时间（ 术前/ 术中/ 术后） 联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同） 发生ADR处置 频繁换药 禁忌证12用药合理性评价（单位意见）合理不合理 适应证 药物选择病 用法用量 用药途径 围手术期用药时间（ 术前/ 术中/ 术后） 联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同） 发生ADR处置 频繁换药 禁忌证13备注专心-专注-专业门诊处方用药情况调查表日期： 年 月 日 当日门诊成人普通处方总量： 张 抽样方式： 填表人： 序号年龄诊断药品品种数针剂品种数抗菌药使用情况处方金额（元）通用名规格包装数量用法（用量）用药途径