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1、-手术病人抗菌药物使用情况调查表-第 5 页手术病人抗菌药物使用情况调查表_医院 病历号：_ 序号： 抽样时间：200_年 月 日至200_年 月 日 出院人数_1基本情况性别 男/女 年龄_ 体重_ 入院时间 年 月 日 出院时间 年 月 日2诊 断1、 2、 3、4、 5、 6、3过敏史有（抗菌药品通用名： ） 无4科别（请填病人具体所属科室）5用药目的治疗 （感染诊断 ） 预防 未用药 6手术情况手术名称 切口类别 / / 手术开始时间 月 日 时 分 手术结束时间 月 日 时 分术前(初次)用药时机 切皮前 2h /2h /术前未用术后用 术中 追加 /未追加7用药情况（注射用药请同时
2、写清溶媒名称及用量）治疗在 P预防在P通用名用量 次数/日途径总用量起止时间（月日 时分） 累计使用抗菌药 种 _天 8费用（元）住院总费用： 住院药品总费用： 住院抗菌药物总费用：9用药前后实验室检查体温： （/） （/） 白血球： （/） （/） ALT: （/） （/）AST: （/） （/） BUN: （/） （/） Cr: （/） （/）病原学检测：做（/）：标本- ( 检出- 菌/未检出 ) 未做 药敏试验：做（/）： (相符/不相符) 未做 10治疗结果治愈 好转 无效 继发（医院）感染 有 / 无11用药合理性单位评价合理P不合理 P 适应证（如选合理，请继续填写下列各项） 药
3、物选择 单次剂量 每日给药次数 溶媒 用药途径 治疗用药疗程 更换药品 联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同/重复/其它_） 围手术期用药时间（ 术前 / 术中 / 术后） 12用药合理性专家评价合理P不合理P 适应证（如选合理，请继续填写下列各项） 药物选择 单次剂量 每日给药次数 溶媒 用药途径 治疗用药疗程 更换药品 联合用药（品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同/重复/其它_） 围手术期用药时间（ 术前 / 术中 / 术后） 13备 注填表人_说 明 抽样方式：将2007年3月12日18日与6月11日17日出院病历，分成非手术组（表41）与手术组（表42）
4、，然后各随机采样15份病历，进行病历用药调查（每月30份，两月60份）。病历号：一份病历填2张以上表时，其第二份表的病历号可在原病历号上加 “2”，以示区别。序号：一份病历填2张以上表时，请按自然顺序编号。如，第一份病历须填2张表，序号填1和2；纸质表格与电子表格序号必须一致。抽样时间：200 年 月 日 至 200 年 月 日：指抽取病历的具体时间范围。出院人数：指抽取病历的时间范围内出院的病人数（即抽取15份病历的底数）。1、 基本情况：在性别项上划“”；年龄填实际年龄是？岁/月/天（如35岁可填35岁；1月可填1月；10天可填10天）；体重填kg数；实际入院时间及出院时间填具体年、月、日
5、。2、 诊断：填写本次住院的最后诊断（与细菌感染有关的诊断以及一些慢性基础疾病应重点填写）。3、过敏史：既往（本次住院前）对某一抗菌药曾发生过过敏反应，请在“有”上“”，并写出药品通用名；如无抗菌药过敏史，请在“无”上“”。4、科别：指该患者具体所属科室。5、用药目的：指本次使用抗菌药物的临床目的，在“治疗”或“预防”项上选一项划“”，治疗用药者写明细菌性感染诊断。未用药者在“未用药” 上划“”。若一个患者既有“治疗”又有“预防”，请填2张表，并分别进行评价。预防：针对有或无潜在细菌感染的危险因素而使用抗菌药物，以防止感染的发生。包括无感染指征但有污染的伤口、伴有免疫缺陷疾病或严重合并症、手术
6、操作可能污染（如手术时间长，手术部位受损严重，各种介入性操作等）以及老年人、营养不良、长期使用激素或抗生素及长期进行放疗的人。治疗：指使用抗菌药物医治细菌性感染。即病原学检查证实有细菌感染；实验室检查证实有细菌感染；有明确的感染部位、性质和诊断（如外科伤口感染的局部表现红、肿、热、痛等以及感染的伤口存在）。6、手术情况（表41无此项）手术名称：本次住院所做手术名称。有创检查、治疗，如各种穿刺、活捡、造影、支架、消融等均不列为手术。手术（切口）类别：指清洁手术，为非感染性手术，手术中未发现炎症，也未进入呼吸道、消化道、生殖道或未感染的泌尿道以及闭合性创伤手术。指清洁污染手术，是在控制条件下侵入呼
7、吸道、消化道、生殖道或泌尿道的手术，且未发生意外的污染。指污染手术，此类手术包括开放性新鲜伤口或肠道有渗出物；在炎症部位附近开刀；原有创伤、坏死组织；内脏穿孔；附近有感染组织。手术开始时间：即完成麻醉，开始进行外科手术的时间，写明月、日、时、分。手术结束时间：手术完成的具体时间，写明月、日、时、分。术前(初次)用药时机 切皮前2h/2h/术前未用术后用：指手术开始前，初次用药是在切皮前2h/2h或术前未用药术后才用（包括术前未用药手术开始后才用药），选一项“”；术中 追加/未追加：指手术中，是否按合理用药要求追加或未追加药物，选一项“”； 7、用药情况：填写所用药物的通用名称，请勿填写商品名；
8、以及用量 (单剂量，以“g”为单位)、次数/日（每日用药次数）、途径（给药的途径，如静滴、肌内、口服、滴眼等）、总用量（单剂量每日用药次数用药天数）、用药起止时间（开始用药时间与停药时间均应填写月、日、时、分）。注射用药请同时写清溶媒名称及用量（ml），类似甲硝唑、左氧氟沙星、克林霉素这样的注射液，其溶质与溶媒也要分开填写，如左氧氟沙星（0.2 g/100 ml），应写成：左氧氟沙星0.2 g0.9氯化钠100 ml外用药填写清楚总用量、用法、用药起止时间即可。如，0.25氯霉素滴眼液8ml总量16ml（2支） 用法滴眼 3次/日 起止时间 6月5日 8:30至6月8日 8:30 。累计使用抗
9、菌药物种数：指共计使用了几种抗菌药物（同一通用名不同剂型与用法按一个品种统计）；累计使用抗菌药物天数：开始用药至用药结束的天数（不含出院带药）。 8、费用：住院总费用：指本次住院的全部费用。住院药品总费用：指本次住院所用中西药品的全部费用。住院抗菌药物总费用：指本次住院所用抗菌药物的全部费用（不含出院带药）。9、用药前后实验室检查：指使用抗菌药物前后的一些检查项目。（/）填写检查日期，如：12月2日（12/2）；每一项填两个，前面填用药前检查，后面填用药后检查。*用药后体温应填基本正常较平稳后的那一天的体温。病原学检测：指做细菌检测的情况。标本：填写血、尿、粪便、痰、胸腹水、脑脊液、组织液、胆
10、汁、咽/耳拭子、分泌物等等病人用于检测细菌的标本。捡出 菌指查到或培养出某种细菌，请在捡出上“”，并写出该细菌的名称；未查到细菌，在未捡出上“”。药敏试验：指捡出或培养出细菌后是否做了药敏试验，请在做/未做上选一项“”；（相符/不相符）指经验用药品与药敏试验中的敏感药物，即”S”项下的药物是否一致，请在（相符/不相符）上选一项“”。仅预防用药而无治疗用药者，可不填写病原学检测与药敏试验。10、治疗结果：用抗菌药物“治疗”的病人应在下列疗效结果中选一项“”。治愈：指感染的临床症状、体征改善，各项实验室指标恢复或接近正常、病原菌经反复检测后转阴。好转：指感染症状基本改善，各项实验室指标、病原菌检测
11、经反复检查后大多数好转或转阴。无效：指感染症状未被改善或反而加重，各项实验室指标、病原菌检测经反复检查后未改善或转阴，需改换抗生素治疗或在原有感染基础上诱发新的感染等。继发（医院）感染：指本次住院期间使用抗菌药物后仍发生了新的感染。*手术患者选择“预防”用药者仅在继发（医院）感染有/无上选一项“”，上述三种结果不必“”。11、用药合理性评价：根据前几项填写的病人情况，参考合理性评价标准，并结合患者病情进行评价，然后在相应项/上“”，各项目上/只能选一个。若联合用药选择不合理，则需在括弧内的相应项目上“”。在用药中没有发生的过程（项目）则无需评价，如，“更换药品”，患者只用一种药，则无须评价该项
12、。若“适应证”评价选择不合理（），则其它各项均不评价；若“适应证”评价选择合理（），则其它各项均要逐一评价。预防用药者可不评价治疗用药疗程。围手术期用药时间按合理用药标准要求评价，术中手术时间3h即追加用药、失血1500ml即追加用药或手术时间3h、失血1500ml未追加用药等情况应评价为合理（）。12、其他说明：患者住院期间若前后分住两个科室以上，或分别在不同时间段做两个以上手术时，应分别填写2张以上表格，并分别进行合理性评价。13、用药合理性评价标准：请按抗菌药物临床应用指导原则，根据病人的临床情况评价，个别疑难病历，可请本院药事管理专业委员会组织有关专家判断评价。围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准可参攷下表，针对具体病人评价时，应结合病人的具体情况酌情评定。