《腹腔镜辅助胆道镜保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石对比分析-裴杰.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《腹腔镜辅助胆道镜保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石对比分析-裴杰.pdf（36页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、学校代码：10114分类 号：R657.4硕 士 学 位 论 文腹腔镜辅助胆道镜保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石对比分析研 究 生：裴杰指导教师：贾彬专业名称：普外研究方向：肝胆 微创学位类型：专业学位所在学院：第二临床医学院中国 山西二一三年四月二十一日分类号：R657.4 单位代码：10114密 级： 学 号：201020732腹腔镜辅助胆道镜保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石对比分析研 究 生： 裴 杰指 导 教 师： 贾 彬申请学位门类级别： 医学硕士专 业 名 称： 普 外研 究 方 向： 肝胆微创所 在 学 院：山西医科大学第二临床医学院二一三年四月二十一日论文独创性
2、声明本人声明，所呈交的学位论文系在导师指导下本人独立完成的研究成果。文中任何引用他人的成果，均已做出明确标注或得到许可。论文内容未包含法律意义上已属于他人的任何形式的研究成果，也不包含本人已用于其他学位申请的论文或成果。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。本文如违反上述声明，愿意承担以下责任和后果：1、交回学校授予的学位证书；2、学校可在相关媒体上对作者本人的行为进行通报；3、本文按照学校规定的方式，对因不当取得学位给学校造成的名誉损害，进行公开道歉。4、本人负责因论文成果不实产生的法律纠纷。论文作者签名： 日期： 年 月 日学位论文版权使用授权书本人
3、完全了解山西医科大学有关保留、使用学位论文的规定，同意学校保留或向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅；本人授权山西医科大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复制手段保存论文和汇编本学位论文。本人离校后发表或使用学位论文或与该论文直接相关的学术论文或成果时，署名单位仍然为山西医科大学。(保密论文在解密后应遵守此规定)论文作者签名： 日期： 年 月 日指导教师签名： 日期： 年 月 日（本声明的版权归山西医科大学所有,未经许可,任何单位及任何个人不得擅自使用）目录中文摘要. . . . . . . . . . . . .
4、. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I英文摘要. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I I前 言. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5、 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1资料与方法. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 .临床资料. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 .判定胆囊收缩功能的方法. . . .
6、. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 .手术方法. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 .观察指标. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7、. . 35 .统计学方法. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4结 果. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5讨 论. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8、 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 .保留有功能胆囊的重要性. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 .保胆取石术的临床优势. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73.腹腔镜辅助胆道镜保胆取石术的临床优势. . . . . . . . . . .
9、 . . . . . . . . . . . . . . 8结 论. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 1参考文献. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2综 述. . . . . . .
10、. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 4参考文献. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 3攻读学位期间发表文章情况.27致 谢. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11、. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 8个人简介.29个人概况.29教育背景. . .29山西医科大学学位论文I腹腔镜辅助胆道镜保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石对比分析中文摘要目的：比较腹腔镜辅助胆道镜保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石的疗效。方法：回顾分析我院2009年1月至2012年1月收治的40例行腹腔镜辅助胆道镜保胆取石术的胆囊结石患者的临床资料(保胆取石组),同期选取具有相似病情情况的患者行腹腔镜胆囊切除术40例(胆囊切除组)。比较两
12、组的手术时间、术中出血量、术后肠蠕动恢复时间、术后饮食恢复时间、住院时间、住院费用及术后并发症发生情况。结果：保胆取石组在手术时间、术中出血量、术后肠蠕动恢复时间、住院时间、住院费用上与胆囊切除组无统计学差异（P0.05）。在术后饮食恢复时间、术后并发症发生率保胆取石组明显优于胆囊切除组（P0.05）。保胆取石组术后1周复查无结石残留，术后半年、术后1年复查胆囊收缩功能和胆囊壁厚度比手术前有较大改善,差异有统计学意义（P0.05），无结石复发。术后2年保胆取石组复查结石复发率2.5%，21例保胆取石患者术后3年复查结石复发率4.7%，均符合正常人群的胆囊结石的患病率。结论:腹腔镜辅助胆道镜保胆
13、取石术治疗胆囊结石安全有效可行，保留了有功能的胆囊，提高了患者的生存质量，是一种治疗胆囊结石的有效的手术方式，值得在临床上推广应用。关键词：保胆取石术；腹腔镜胆囊切除术；胆道镜；胆囊结石山西医科大学学位论文IIThelaparoscopicassistedcholedochoscopePaulgalllithotomywithlaparoscopicresectionoftreatmentofgallstonecontrastanalysisAbstractObjective:To compare the laparoscopic assisted choledochoscope Paul g
14、all stone surgeryand laparoscopic cholecystectomy in the treatment of gallstones efficacy.Methods:A retrospective analysis of the clinical data of patients admitted to our hospitalfrom January 2009 to January 2012, 40 cases of laparoscopic-assistedcholedochoscope Paul gall stone surgery gallstones (
15、gallbladder stone group),selected in the same period with similar condition underwent laparoscopiccholecystectomy in 40 patients (cholecystectomy group). The two groups werecompared operative time, blood loss, postoperative recovery of bowel movement, dietafter recovery time, hospital stay, cost of
16、hospitalization and postoperativecomplications.Results:Paul gall stone formation in the operative time, blood loss, postoperativerecovery of bowel movement, length of stay, hospital costs cholecystectomy groupwith no significant difference (P0.05). Recovery time of the postoperative diet, theinciden
17、ce of postoperative complications Paul gall stone group than cholecystectomygroup (P30%。术后随访2年，结石复发1例，复发率2.5%；21例保胆取石患者术后3年复查结石复发1例，复发率4.7%，均符合正常人群的胆囊结石的患病率。由此可见，采用腹腔镜辅助胆道镜保胆取石术，术后患者机体恢复情况好，改善了患者术后生活质量，避免由于胆囊切除而出现的术后腹胀、腹泻、消化不良等并发症。腹腔镜辅助胆道镜保胆取石术安全可靠。山西医科大学学位论文11结 论总之，我们认为腹腔镜辅助胆道镜保胆取石术充分发挥了腹腔镜及胆道镜的优势，
18、安全有效可行。它即避免了因切除胆囊而引起的一系列并发症，又保留了有功能的胆囊。但应严格掌握手术适应证，规范手术操作，可获得满意的疗效，值得在临床上推广应用。山西医科大学学位论文12参考文献1暨玲,严俊杰,张维建等.腹腔镜联合胆道镜探查一期缝合操作技巧及胆漏的预防.J.肝胆胰外科杂志,2010,22,(6);489-491.2荣万水.内镜保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术对患者生存质量的影响J.中国内镜杂志，2003,9(8):23-25.3韩积义,崔自介.腹部外科诊断和鉴别诊断学M北京:人民卫生出版社,2001:400-422.4张宝善.内镜微创保胆取石术治疗胆囊结石.J .中国内镜杂志,2002,
19、8(7):1-4.5吴在德,吴肇汉主编.外科学M.第6版.北京:人民卫生出版社,2005:326.6张阳德.保留人体器官和功能是内镜微创外科治疗的最高境界论内镜下保胆取石,摘息肉J.中国现代医学杂志,2008,18(1):1-2.7刘建辉,李全福,邵青龙,魏银江,梁捷.腹腔镜助胆道镜保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术的比较J.中国内镜杂志,2010,16(3)877-879.8 黄志强 . 胆道外科临床基础研究的思考 J. 中华实验外科杂志,2005,22(6):646-647.9Madacsy L.Fejes R,kurucsai G,et al.characterization of funct
20、ional biliary pain anddyspeptic symptoms.In patients with sohincter of oddi dys function : effect ofpapillotomyJ.World J Gastro ente rol,2006,12(42):6850-6856.10Vemick LJ,Kuller LH,Lohsoon TP,et al.Relationship between cholecystectomyand ascending colon cancerJ.Cancer,1980,45(4):392-395.11谷吴,曹峻,赵晋明等
21、.国内保胆取石荟萃分析J.中国现代医学杂志,2008,18(22):3355-3357.12林远刚,施远腾,徐伟杰.腹腔镜下保胆取石术治疗胆囊结石24例临床观察J.中外医学研究,2011,9(9):19-21.13刘训强,孙敏,腾毅山,许宁,李双喜.保胆取石术治疗胆结石26例临床疗效观察J.云南医药, ,2012,33(4):361-363.山西医科大学学位论文1314荣万水,吴建华,曾庆敏等.胆囊切除术与保胆术治疗胆囊结石的比较J.中国普通外科杂志,2011,20(8):814-817.15曾宇峰,张阳德,刘蔚东等.腹腔镜联合胆道镜保胆取石的临床价值J.中国内镜杂志,2009,15(3):2
22、62-264.16丘敏梅,易石坚,刘兆云等.腹腔镜联合胆道镜保胆手术的临床研究J.中国内镜杂志,2009,15(8):883-888.17邹一平,萧荫祺. 保胆取石术有关问题的探讨J.中华肝胆外科杂志,2009,15(1):1-3.18张宝善.关于胆囊结石治疗的争论与 Langenbuch 理论商榷J.中国医刊,2007,42(5):2-5.19刘衍民.腹腔镜保胆手术的术式选择与适应证J.腹腔镜外科杂志,2010,12:885-886.山西医科大学学位论文14综 述 腹腔镜辅助胆道镜保胆取石术的临床价值摘 要:胆囊结石是普外科临床常见病,其治疗方法主要是手术切除胆囊。近年来,腹腔镜胆囊切除术成
23、为治疗胆囊结石的金标准。然而胆囊切除后患者出现的包括腹泻、消化不良和结肠癌发病率增高等问题已成为胆囊切除术后的一个新难题。随着循证医学的发展，许多学者发现胆囊切除术并不是对每一个患者均适用，而且随着对生活质量要求的不断提高，人们在治疗疾病的同时希望保留功能良好的胆囊。本文就腹腔镜辅助胆道镜保胆治疗的临床价值做一综述，并提出腹腔镜联合胆道镜保胆取石术是治疗胆囊结石的一种有效的微创手术方式，值得推广应用。关键词:保胆取石术; 腹腔镜胆囊切除术; 胆道镜; 胆囊结石胆囊结石是影响人类健康的常见病、多发病，以往对于该病的治疗常以胆囊切除为主要手段。然而临床却发现胆囊切除往往导致诸多并发症, 例如消化不
24、良、反流性食管炎、反流性胃炎、胆管损伤及结肠癌等1。随着对胆囊功能的深入研究，胆囊具有浓缩胆汁、收缩胆囊及其他化学和免疫功能。对胆囊结石的手术治疗是否进行胆囊切除成为目前研究的热点，保胆治疗正在成为胆道外科新的发展方向。1.胆囊结石外科治疗模式的转变胆囊结石在世界范围来讲都是一常见病、多发病，关于胆囊结石的治疗方法和手段众多，诸如碎石、溶石、排石和手术等2。自1882年德国医师LANGENBUCH提出胆囊结石形成的温床学说，认为是胆囊自身能形成结石3，在此理论下，胆囊切除术成为治疗胆囊结石的主要方法。1991年腹腔镜胆囊切除术的成功实施, 使胆囊切除术进入了微创外科时代, 大大推动了胆囊切除手
25、术的广泛开展并已成为治疗胆囊结石的金标准。这使社会“无胆”人群在不断增加。近年来的研究发现，由于胆囊切除丧失了胆囊生理功能，可引起一系列生理障碍造成难治的消化不良顽症，引发胆总管结石发病率增高危险，甚至有引山西医科大学学位论文15发结肠癌的可能4。随着人们生活水平的提高，胆囊结石的发病率在不断上升，而且人们对生活质量要求亦不断提高，并越来越认识到切除胆囊对人体造成的危害。如何保留具有功能的胆囊，同时又降低胆囊结石的发病率已成为人们追求的目标。随着医学模式的转变, 目前手术治疗已经从单纯的解剖术式转变为更加符合人体生理需要的微创的人性化术式5。胆囊结石的外科治疗，从各种形式的胆囊切除到目前正在兴
26、起的保胆取石，都体现了人们对疾病认识的变化，反映了目前的手术治疗越来越人性化。保胆取石术是胆囊结石治疗的新理论、新概念、新发展。2.保留胆囊的必要性胆囊结石全世界的患病率在10%左右，治疗方法主要是手术切除胆囊。随着循证医学的发展，许多学者发现胆囊切除术并不是对每一个患者均适用。近年来的研究发现，胆囊切除后对人体有多种不良影响，胆囊结石是否全部需要手术切除、以及采用什么手术方式，是当前胆道外科的热点问题6。随着微创外科技术的出现，以及对胆囊切除术后病理生理影响和胆囊功能认识的不断深入，保胆取石越来越被患者认可7。同时，越来越多的证据证实了来自肝脏的成石性胆汁才是胆囊结石形成的真正“元凶” 8。
27、所以把胆囊黏膜作为结石温床的理论证据不足，温床学说有其片面性和局限性，胆囊切除并不能解决胆石症的全部问题。现代医学认识到，胆囊除具有存储、浓缩、排出胆汁和调节胆道压力外, 还是一个复杂的化学和免疫功能器官9。胆囊能将稀薄的肝胆汁浓缩30倍后储存，进食高脂饮食时，将胆汁排入肠道参与脂肪的消化。研究表明，胆囊切除术后可能出现消化不良性腹泻10、十二指肠液的胃反流及胃液食管返流11。因为胆囊切除后胆道失去了缓冲压力作用，胆汁排泄规律异常，导致对脂性食物有消化、吸收功能障碍。另外胆囊切除术导致周围组织损伤，包括胆管损伤、肝管损伤、血管损伤、胃肠损伤等。黄晓强报道75的胆管损伤为胆囊切除术所致，其病死率
28、为17%12；另外切除胆囊后，胆囊对胆管内的流体压力失去了缓山西医科大学学位论文16冲作用，导致了胆总管内压力增高，引起胆总管代偿性扩张，从而使胆总管内的胆汁流速度减慢，并发生涡流，使胆总管结石发病率增高13。北京大学北大医院病例统计发现，未切除胆囊组的胆总管结石的发病率仅为切除胆囊组的一半14。而且Vemick等认为由于胆囊切除术后导致次级胆酸大量增加，刺激结肠粘膜细胞的有丝分裂增加，使结肠癌的发生率也增高15。有学者指出，胆囊切除术后结肠癌的发生率较未行胆囊切除的患者增加45倍16。可见胆囊是人体不可缺少的重要消化和免疫器官，忽视了胆囊在人体中的作用是不对的。因此，对于胆囊结石患者的治疗，
29、不应不加区别地切除胆囊。对一个尚有功能而又无明显病变的胆囊施行“切胆”手术，弊大于利17，保护有功能的胆囊势在必行。裘法祖院士曾语重心长地告诉我们: “重视胆囊的功能，发挥胆囊的作用，保护胆囊的存在”。裘老的告诫让我们更加重视胆囊的功能，更加认识到保胆取石的重要性。因此保留有功能的胆囊还是非常必要的。3.保胆取石术的优势人们应用胆囊切除术治疗胆囊结石已有100多年历史，解除了大量胆囊结石患者的痛苦，发挥了积极重要作用。传统的治疗均采用开腹胆囊切除术，随着腹腔镜技术的发展，目前腹腔镜胆囊切除术被推崇为治疗胆囊结石的金标准。黄志强指出腹腔镜外科并不能改变传统外科的本质18，腹腔镜胆囊切除术的实质仍
30、是切胆。随着人们对胆囊功能认识的不断加深以及对胆囊切除术后众多远近期并发症的了解，使人们再次审视胆囊切除术并不适用于所有胆囊结石患者。不切除胆囊，有结石复发导致急性胆囊炎的风险，而切除胆囊，除手术本身的风险外，要面临胆总管结石、远期结肠癌的高发19，尤其要面对切除胆囊对消化功能的影响。随着人们对生活质量要求的提高及健康意识的增加，不切除胆囊又能去除胆囊结石，这是患者与医生的共同愿望。由于胆囊切除并发症不可避免，保胆取石术近年来迅速发展。邹一平等认为保留有功能胆囊也许能减少胆囊切除术后产生的各种问题20。因此，保胆取石引起人们广泛的重视，越来越多的患者选择保胆取石术。山西医科大学学位论文17目前
31、，临床医生对保胆取石的可行性的争论主要集中在胆囊的存在是否是胆囊结石复发的温床；术后近期和远期复发率是多少；术后胆囊原有的病理变化是否可以逆转；保留胆囊存在一定的复发率，因未除去结石复发的温床，也未阻断形成结石的机制。从理论上讲, 保留胆囊必定会存在一定的结石复发率。因为保胆取石术没有破坏胆囊原有的结构与功能, 胆囊结石的形成与肝胆功能密切相关, 也未祛除形成结石的因素。虽然如此，近年来的研究表明, 保留胆囊的优点仍是利大于弊的。张圣道教授曾经就指出，即使保胆术后复发率高达50%，那么仍有一半的胆囊保留下来也是合算。保胆取石术不用解剖胆囊三角，大大减少了对胆管周围组织的医源性损伤，并保全了肝胆
32、系统的完整性及胆囊功能。术后胆囊的生理功能得以保全，可以正常行使胆汁的存储、浓缩、排泄，缩短术后进食受限的时间，提高远期消化功能的运行能力。随着胆囊结石治疗理念的改变，保胆取石手术经过多年的不断完善，已经能够治愈大多数胆囊结石患者。保胆取石术手术风险小，截至目前，尚无胆管损伤、术后腹泻等胆囊切除术后常见并发症的报道21，无死亡率。黄志强院士认为，长期以来人们对胆管细胞群体的特性了解得很少，胆囊是一个奇妙的世界，还有许许多多的秘密有待于人们去认识，去了解，不能一切了之22。4.腹腔镜辅助胆道镜保胆取石术的优势1882年德国医师LANGENBUCH提出胆囊结石形成的温床学说，认为是胆囊自身能形成结
33、石23，在此理论下，胆囊切除术成为治疗胆囊结石的主要方法。随着人们对胆囊功能的认识的不断提高和胆囊结石形成机理的研究的不断发展，国内外许多学者逐渐对传统的切胆理论提出了怀疑和挑战，并提出了治疗胆囊结石的保胆理念及开始尝试保胆取石手术。上世纪80年代，国外开始尝试保胆手术，国内也从90年代初尝试保胆取石手术。保胆取石手术既取出了结石，又保留了胆囊，改变了传统胆囊结石必行胆囊切除的观念。但由于术后过高的胆囊结石的残留率、复发率使其在临床上的推广遭遇挫折。之前的开腹保胆取石术由于切开胆囊后不能真正看到胆囊内部的情况, 既山西医科大学学位论文18不知道胆囊内结石的大小和数目，也看不到胆囊内部黏膜的真实
34、情况；由于在非直视下用盲目使用手术器械钳夹、刮匙取出结石，只能取出大块结石，而且缺乏精细的操作，容易夹碎结石，较小的结石碎屑容易遗漏，形成残余结石导致残留，盲目性较高，所以不能保证彻底取净结石。文献报道术后复发率高达30%-43.2%24。所谓术后结石复发，主要就是结石术中遗漏、残留所致。张宝善教授称这种术式是盲人取石，犹如盲人摸象25。随着腹腔镜、内镜广泛应用于临床，腹腔镜辅助胆道镜技术应运而生，目前正在被多数外科医生所认识。腹腔镜辅助胆道镜保胆取石术跟以前的胆囊切开取石术不同，它不再是“盲探法取石”。它具有腹腔镜胆囊区域清晰显现和胆道镜取石的优势，可充分显示腹腔镜微创性与胆道镜取石的彻底性
35、，从而提高患者疗效。由于腹腔镜辅助胆道镜保胆取石术的全部操作是在腹腔镜下进行，腹腔镜可通览胆囊和肝外胆管全貌、胆囊外表及周围状况，判别周围粘连情况，避免遗漏。而且不受患者腹壁条件的影响，无需术前胆囊底的精确定位，术中无需提出胆囊，可减少术中撕裂胆囊床、胆囊粘连组织、胆囊三角或胆囊壁引起损伤、出血及需中转腹腔镜胆囊切除术的风险26。因此，它适用于任何位置的胆囊，无论结石大小、多少。尤其对于胆囊相对较小、位置较深、腹壁松驰较差及腹壁较厚的肥胖患者更具优势。另外，腹腔镜辅助胆道镜保胆取石术不需要分离胆囊三角, 远离了肝门部血管、胆管、神经及周围脏器,从而避免了胆管损伤、出血的机会，且从理论上降低了胆
36、道损伤的概率。据统计，胆囊切除造成胆管损伤占0.18%-2.30%，病死率占0.17%27。通过胆道镜镜可以直视肝内外胆管和胆囊腔内黏膜的真实面貌，可在直视下用取石网完全、彻底地取净胆囊结石，克服了旧式保胆取石手术的盲区，避免了盲目取石造成胆囊粘膜损伤，减少了结石遗漏而导致的胆囊结石的残留与复发。临床资料表明：应用现代新技术进行的内镜保胆取石术其术后胆囊结石的真正复发率为2%-7%28，与正常人群胆囊结石发病率相仿。谷昊等对国内4大期刊数据库收集采用新式保胆取石的文献报道进行汇总分析，研究后发现，山西医科大学学位论文19在报道的1546例病例中，2005年以前文献报道的复发率为1.83%，而2
37、007年以后所报道的999例病例中复发率为1.00%。该项研究结果提示保胆取石术后结石复发率随着技术的熟练及经验的丰富会降低29。随着手术器械的进步和手术方法的完善，保胆取石复发率有望进一步降低。这样无论是腹腔内探查还是胆囊内探查均做到了直视下操作，对于手术医生还是患者可靠性大增，保留了胆道的完整性及收缩功能较好的胆囊，避免了因胆囊切除术后而引起的一系列术后并发症的发生，价值是不言而喻的。5.关于保胆取石手术的适应证保胆取石术的目的旨在保留胆囊功能，目前很多胆囊结石患者要求行保胆取石手术，但作为医师应该清楚认识到并不是每个胆囊结石患者都具有“保胆取石术”的适应症，而且保胆取石术这种方法还要因人
38、而异、因胆而异。保胆取石术主要适于胆囊功能尚存的胆囊结石患者，因为保留一个无收缩功能的胆囊或病变胆囊是毫无意义的，必将导致胆囊结石的复发。因此,术前需诊断患者的胆囊疾病、评估患者的胆囊功能，以确定治疗方案。并且一定要严格把握保胆取石手术的适应证和禁忌证，因为这是开展腹腔镜辅助胆管镜保胆手术成功的关键。在经过不断的临床实践和总结后，于2007年在全国首届内镜微创保胆取石学术大会上第一次提出了我国新式内镜微创保胆取石技术操作规范，并明确规定了保胆取石手术的适应证及禁忌证，使我国内镜保胆技术走上了规范化道路。目前，腹腔镜辅助胆道镜保胆取石术的手术指征国内已有了统一标准手术适应证30：经B超或其他影像
39、学检查确诊为胆囊结石。经Te99ECT或口服胆囊造影，胆囊显影功能良好。胆囊功能正常(胆囊壁厚4mm，胆囊30%)，这是保胆取石的必备条件；虽Te99ECT或口服胆囊造影不显影，但术中能取净结石证实胆囊管通畅者。目前胆囊结石患者行保胆取石手术的禁忌证有31:胆囊已发生器质性病变与不可逆的功能损害,如瓷化胆囊、萎缩性胆囊炎、急性坏疽性胆囊炎；未排除胆囊癌;胆囊管和(或)胆总管阻塞未能及时解除,术中观察胆囊内结石取净后仍无胆汁进出,不能排除胆囊管内结石梗阻,预计术后也无山西医科大学学位论文20法取出者；畸形胆囊，如中隔胆囊、小胆囊、双胆囊；严重糖尿病并胆囊炎；凝血功能异常；严重心肺疾患不能耐受手术
40、。但随着腹腔镜、内窥镜技术的发展，手术适应证逐渐扩大到多发性结石或充满型结石，也取得了良好的效果32。随着经验的积累，仪器设备的改进，为使更多的胆结石患者受益，对保胆手术适应证的把握应根据术者个人经验而定，要以“取尽结石，保留有功能的胆囊，重视禁忌证”为原则。6.关于保胆取石手术的并发症保胆取石术的并发症主要是结石复发和癌变。患者术后短期超声检查提示胆囊壁残留结石，实应为胆囊粘膜皱壁内残留细小结石或结石碎片33。因此，取净隐藏在胆囊粘膜皱壁内的细小结石和碎片对于减少保胆取石术后结石复发至关重要34。从理论上讲纤维胆道镜探查无视野死角，可清晰地观察到胆囊腔内的全貌，取石网蓝取石确切完整，可全部取
41、净结石，不会遗漏结石，术后结石复发与结石数目无关35。术后远期结石复发与结石的成因有关。胆囊结石的形成是多种因素综合作用的结果，Oleary认为胆囊功能异常是胆结石发生的重要因素, 其与胆汁中的脂肪和蛋白质浓度相关36。在正常胆囊，胆汁中的胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存于一稳定的胶态离子团中。一般胆固醇与胆盐之比为1:20-1:30之间，如某些代谢原因造成胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇量增加，当其比例低于1:13以下时，胆固醇即沉淀析出，经聚合就形成结石。在胆囊结石的病例中，约有0.5%-1.0%胆囊癌发生37。由于胆囊结石往往造成胆囊壁的增厚与纤维化, 致使胆囊失去其功能, 甚至导致胆囊黏膜上皮
42、过度增生而诱发癌变38。去除了结石，就去除了癌症刺激因素，对防止胆囊癌的发生是有利无弊的。此时严密观察，严密随访，一旦有癌变的迹象，再切除胆囊也为时不晚。7.腹腔镜辅助胆道镜保胆取石术的手术技巧与注意随着胆囊结石治疗理念的改变，保留有功能的胆囊的呼声越来越高，保胆取石手术经过多年的不断完善，已经能够治愈大多数胆囊结石患者。张宝善教山西医科大学学位论文21授指出“保胆是目的，内镜取石是手段，纤维胆道镜技术的应用是手术的关键”39。任何微创内镜保胆手术术式都要求确保胆道通畅、确保手术安全、确保取净结石，并以镜下检查未见任何胆泥沙为标准。腹腔镜辅助胆道镜保胆取石术的手术技巧:确定保胆后，胆囊的切口部
43、位最好选择胆囊底部肝膈面少血管区, 用电钩顺胆囊长轴切开胆囊壁全层, 必要时可沿胆囊长轴向胆囊体部适当延长切口，切缘渗血可电凝止血，这样利于缝合及减少术后粘连。切开胆囊前先于胆囊下方、温氏孔附近放置小纱布，这样细小结石、胆泥附着于纱布便于取出，同时可避免胆汁流入小网膜囊引起术后不适。如果胆囊与周围组织特别是大网膜膜状粘连，用电钩松解粘连，使胆囊充分游离，尽量减少对胆囊的牵引, 以免损伤胆囊壁而干扰胆囊功能的恢复和避免急性胆囊炎的发生,以免影响术后胆囊收缩功能。切开胆囊后尽量吸除胆汁，当胆囊底部切口达到1cm以上时, 可将胆囊腔内充满生理盐水，用腹腔镜直接插入胆囊内观察是否取净结石，大多可清晰观
44、察到胆囊管及胆囊腔内全貌。如果胆囊底部切口较小，则换用胆道镜观察，最好用取石网套取，一方面可防止避免结石破碎，漏掉碎屑，另一方面避免胆囊壁胆囊黏膜损伤。使用胆道镜探查时应注意胆囊内反折处的小结石，反复冲洗洗净隐藏在胆囊黏膜皱襞内的结石碎片40。一般情况下交替使用腹腔镜血管钳、取石钳，采用直接钳夹、推挤等方式将块状结石取出，小心防止夹碎结石。小结石使用取石网篮，取净结石。还可用吸引器将细小颗粒结石及泥沙样结石冲吸干净。术中注意操作轻柔，避免损伤胆囊切口外胆囊组织及胆囊管，取尽结石后注意观察胆囊管开口处有无胆汁流入胆囊，如无则表明胆囊管处有结石嵌顿，需将网篮伸入胆囊管取石，直至清晰观察到胆囊管开口
45、有胆汁飘逸进入胆囊，证实胆囊管开口通畅方可退出胆道镜结束手术。文献报道，胆囊颈部结石嵌顿，且壶腹部与胆囊间狭窄，网篮套取或肠钳挤出均较困难，属困难性内镜微创保胆术41。对于这些患者，采取切开胆囊壶腹部完整取出结石和经壶腹部胆囊最低处小切口较快、较容易地冲山西医科大学学位论文22洗出胆囊内细小结石、残渣(片) 的方法。避免了反复操作对胆囊粘膜造成的损伤及细小结石掉入胆总管的风险。术中尽量保护好胆囊黏膜，胆囊切口使用4-0可吸收线连续毯边缝合42，避免胆漏的发生。8.重视保胆术后的“护胆工程”取净结石只是保胆工作的前提，而术后保护胆囊功能与促进胆囊功能的恢复（简称护胆）是避免术后结石复发的重要措施
46、，是一个需长期坚持的系统工程43胆囊结石形成的原因是复杂的，医生必须根据不同患者的病史、生活饮食习惯、胆囊结石的性质成份、患者的血脂、血糖和肝功能，评估不同个体结石形成的可能原因，指导患者术后护胆，包括改变术前不良的生活习惯和饮食结构，必要时给予药物和物理治疗，改善胆囊功能，避免结石复发。并且应做好保胆取石术后再生胆囊结石的预防宣教工作：(1)避免食用过多的高胆固醇、高饱和脂肪的食物，提倡低脂低胆固醇、高维生素和高纤维的饮食。(2)及时发现和控制高血脂症、高血压和糖尿病。(3)避免多次怀孕。(4)加强运动锻炼，维持正常体重。(5)胆道有炎症时及时治疗，必要时可口服消炎利胆片、鹅去氧胆酸，胆道有
47、异物及时取出(如胆道蛔虫)，胆道梗阻时，应及时解除梗阻。9.总结综上所述，对于胆囊结石患者的治疗应采取切、保结合的个体化治疗方案。保胆取石手术并不是对胆囊切除术的否定，而是对胆囊结石病治疗上的补充，是一种治疗理念上的革新。在严格掌握适应证、规范手术操作及保证手术彻底性的前提下，选择有保胆条件的胆囊结石的患者行腹腔镜联合胆道镜保胆取石手术安全、可行、有效，而且适用于任何年龄的患者，更加符合人性化的要求，也符合现代外科微创的观点能充分发挥了腹腔镜及胆道镜的优势。腹腔镜联合胆道镜保胆取石术既能达到取净胆囊内结石的目的，又保留了有功能的胆囊,同时保留了胆道系统的完整性，有利于避免传统手术胆道损伤的发生
48、，减少对胆囊的损伤，同时也避免了由于胆囊切除而出现的一系列并发症。因此，腹腔镜联合胆道镜保胆取石术可明显提高患者的临床疗效，提高患者的生存质量，改善患者术后生存能力，值得在临床上推广应用。山西医科大学学位论文23参考文献1张宝善. 微创外科内镜保胆的新思维J. 微创医学, 2010, 5(3):193-194.2刘昌军,周海兰,吴金术.胆囊结石保留胆囊取石J.中国微创外科杂志,2010,l0(4):368-369.3张阳德.保留人体器官和功能是内镜微创外科治疗的最高境界论内镜下保胆取石、摘息肉J.中国现代医学杂志,2008,18(1):1-2.4陈波,王可新,胡三元.纤微胆道镜保胆取石术J.中国普通外科杂志,2007,16(2):