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精选优质文档-倾情为你奉上医院感染调查表科别（病区） 床号 姓名 性别 年龄 住院号 入院日期 年 月 日 入院诊断 出院日期 年 月 日 出院诊断 住 院 天 出院情况：治愈 好转 死亡 转院 其他入院评估易感因素： 入院后侵袭性操作： 糖尿病 泌尿道插管癌症 动静脉插管、介入营养不良 静脉切开慢性疾病 气管插管血液系统疾病 使用呼吸机肝硬化 气管切开免疫抑制剂、激素 内镜、胃管使用抗菌药物 造瘘（膀胱、胃、肠）化疗、放疗 血液、腹膜透析3岁、60岁 心脏起搏器压疮、烫伤等创面 穿刺（骨、腰、肾、 肝、肺、腹等）造瘘（入院时带入） 各种引流管饲（入院时带入） 分娩、会阴侧切人工气道（入院时带入）人流、清宫其他 海扶刀或肿瘤热疗 其他 感染部位： 上呼吸道 胸膜腔 下呼吸道 细菌性脑膜炎 胃肠道 败血症 泌尿道 输血相关性 表浅切口 口腔 深部切口 器官（或腔隙） 皮肤软组织（烧伤部位 其他部位） 心血管（心内膜心肌心包） 其他 医院感染日期：1. 年 月 日 2. 年 月 日 病原学 检查：做 否 送检日期：1. 2. 标 本：1. 2. 检查方法：涂片镜检 培养 血清学 药敏试验：是 否 病 原 体：1. 2. 镜检结果：1. 2. 调查者 专心-专注-专业