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1、ACCPACCP肺癌诊疗指南解肺癌诊疗指南解读读pDiagnosis and Management of Lung CancerDiagnosis and Management of Lung Cancerp3rd ed: American College of Chest 3rd ed: American College of Chest Physicians(ACCP)Physicians(ACCP)pEvidence-Based Clinical Practice GuidelinesEvidence-Based Clinical Practice Guidelines临床实践指南p专家
2、讨论：临床疾病及用药的指导原则；p针对每一疾病、病原菌或某一特定药物等；p按照证据来源等级，对每一种意见提出强烈推荐、推荐、可采用、不用等；p证据来源于系统综述、RCT试验、报告、专家意见等。循证医学证据的分类按质量和可靠程度分五级：一级：所有RCT的系统评价或系统评价或MetaMeta分析分析；二级：单个的大样本 RCT三级：有对照组但未用随机 Trail四级：无对照的系列病例观察五级：个案报道、临床总结和专家意见内容：24方面p如何评价肺结节p肺癌的筛查、流行病学概况p姑息性治疗与临终关怀p对症治疗p肺癌根治性治疗后的随访p肺癌的分期、各期、特殊类型肺癌的治疗p心理关怀p-一、肺结节的诊断
3、概况 定义（定义（solitary pulmonary nodulesolitary pulmonary nodule）：）： 边界清楚的、影像学不透明的、直径3 cm、周围完全被含气肺组织包绕的肺部结节，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。 分类：分类： 实性结节（solid nodule） 亚实性结节（subsolid nodule） 纯磨玻璃结节（pure ground glass） 部分实性结节 (part solid) 亚厘米结节（sub centimeter nodule） 8 mm的肺结节 Rib fracture in a 50-year-old woman with multip
4、le myeloma. (a)(a) Close-up posteroanterior radiograph of the right upper lung shows a poorly marginated nodular area of increased opacity overlying the anterior aspect of the right second rib (arrow). (b)(b) CT scan shows a healed fracture of the right second rib (arrow). Figure 2Figure 2Pseudonodu
5、le in a 50-year-old man. 概况p发病率：0.09%-0.20p美国新发SPN 150，000/年 （预计） p病因：肉芽肿性疾病、肺癌、错构瘤 恶性结节恶性结节：1070%，占手术切除肺结节的60-80%，Ia期肺癌术后5年生存率61-75% 良性结节良性结节：感染性肉芽肿 80 错构瘤 10 Ost D，et al ,Clinical practiceThe solitary pulmonary noduleN Engl J Med，2003，348(25)：25352542病因病因Figure 3Figure 3： (a)(a) Chest radiograph s
6、hows an incidental small nodule (arrow) at the left costophrenic angle. (b)(b) Thin-section CT scan shows central fat attenuation (43 HU) in the nodule. Hamartoma was diagnosed. Figure 6a.Figure 6a. Segmental bronchial atresia in a 17-year-old girl. (a)(a) Close-up posteroanterior radiograph of the
7、right lower lung shows a nodular area of increased opacity in the lower lobe (arrow). (b)(b) Chest CT scans (image on left obtained at a lower level) show a branching tubular area of increased attenuation in the right lower lobe as well as pulmonary parenchyma with lower than expected attenuation. T
8、hese findings are characteristic of segmental bronchial atresia and obviated further work-up. Figure4Figure4： A:2006-08左上叶 GGO 8 mm B:2008-01, GGO10 mm,中央区域实变 C:2011-06, GGO 16 mm D:2012-10, GGO 24 mm，周围毛刺Fleischner Society GuidelinesMacMahon et al. Radiology 2005;237:395-400p50岁以上吸烟史51%患者胸部CT发现肺结节p
9、 仅一小部分SPN是肺癌pSPN随访2年，稳定基本能排除恶性p不必要的有创检查和外科治疗增加并发症及死亡率p不必要的影像学检查增加相关费用和风险Fleischner Society Guidelinesp结节的大小和肺癌的危险因素决定结节的性5mm 恶性20mm恶性50%Fleischner Society Guidelines肺癌的危险因素* 肺癌的高危因素：55岁-79岁，30包年，进行胸部LDCT筛查降低死亡风险20%-NSLT推荐指南Fleischner Society Guidelines1. SPN的患病情况2. 恶性肺结节的特征（大小、形态、密度）3.肺结节的倍增时间特征与病理类
10、型的关系4.诊断SPN的相关检查并发症2007版ACCP 肺癌诊疗指南Momen M et al. Chest 2007;132:94S-107S肺癌筛查SPN的患病情况不同大小恶性结节的患病情况SPN 形态特征p边缘p钙化p脂肪密度p结节密度p空洞pSPN血管特征边缘边缘p分叶：25良性结节有分叶，恶性组织生长非均质性p不规整：倾向于恶性，可见于肉芽肿性疾病、类脂性肺炎等p毛刺：提示恶性p光滑：21恶性结节边界清，多见于转移瘤45岁女性1cm肺结节术后证实膀胱癌肺转移70岁男性无症状，术后诊断丝虫病遗传性出血性毛细血管扩张症导致动静脉瘘右下肺结节分叶和毛刺-肺腺癌 14岁男孩手术切除肺隔离症
11、钙化 p55良性结节有钙化p结节直径小于3cm，有下列钙化形式之一考虑良性：中心性，分层，弥漫性，爆米花样p13肺癌有不同程度的钙化偏心样钙化p 类癌、转移性骨肉瘤、软骨肉瘤、结肠癌、卵巢癌也可表现为良性钙化 肺软骨错构瘤 -爆米花样钙化组织胞浆菌病-中央性钙化80岁男性左上叶2.2cm结节（偏心钙化-FNAB腺癌）偏心钙化-右下肺类癌21岁男性，转移性骨肉瘤左下叶高密度结节 提示良性钙化 (a) 8月病灶明显增大，分叶-手术证实转移性骨肉瘤 脂肪密度p良性：错构瘤、脂肪瘤p恶性：脂肉瘤、肾透明细胞癌无症状错构瘤74岁女性左上肺结节（1cm-结节形态不清）1mm薄层扫描结节内见脂肪密度-肺错构
12、瘤结节密度p纯GGO病灶（pGGO）： 恶性：直径大于1.5cm圆形恶性风险度增加 良性：炎症，癌前病变（AAH），原位癌（AIS)p部分实性结节：40-50%直径小于1.5cm结节为恶性，实性成分位于中央区提示侵袭性腺癌p实性结节：15直径小于1cm病灶为恶性，转移性病灶多为实性SPN密度81岁男性左上叶 2.8cm 不规则部分实性病灶，胸膜凹陷征，FNAB提示腺癌64岁男性左下叶2.1cm非实性病灶术后病理提示腺癌Figure Figure A:2006-08左上叶 GGO 8 mm B:2008-01, GGO 10 mm,中央区域实变 C:2011-06, GGO 16 mm D:20
13、12-10, GGO 24 mm，周围毛刺M.C.B. et al Roentgeology,2013(4):295-307M.C.B. et al Roentgeology,2013(4):295-307空洞(5mm)p良性空洞：壁光滑、薄(16mm) 15%肺癌有空洞（病灶直径3cm ）48岁男性白血病化疗后发现右上肺薄壁空洞结节穿刺后证实曲霉菌感染60岁女性右肺下叶边缘规整结节（厚壁偏心空洞）病理证实肺鳞癌83岁男性左肺上叶2.3cm结节（空洞壁8 mm）. FNAB提示鳞癌 80岁男性右上肺空洞（薄壁光滑壁厚2.5mm）. FNAB提示腺癌SPN血管特征恶性结节增强超过良性结节CT增强
14、值低于15HU倾向于良性CT净增值超过25HU，清除值5-31HU倾向恶性AJR 2007; 188:57-68 左上肺左上肺1.6cm1.6cm大小结节，大小结节，wash-inwash-in：62HU ;wash-out:29HU62HU ;wash-out:29HUSPN与血管的关系：血管集束征SPN倍增时间p大部分恶性结节倍增时间30-400天p2年随访病灶稳定，倍增时间至少730天倾向良性疾病（仅限于实性结节）p倍增时间小于7天，超过465天倾向良性p直径小于1cm病灶较难评价Radiographics. 2000;20:59-66 球形病灶-二维Td = Ti log 2/3 lo
15、g(Di/Do) Ti = interval time Di = initial diameter Do= final diameter体积倍增时间（VDT）三维体积测量软件计算VDTKorst et al，Thorac Surg Clin 23(2013),141-15280岁男性右上肺结节2.5cm2月后复查肺结节明显增大，计算出倍增时间26天，FNAB提示SCLC与NSCLC混合型2010-092010-122011-02穿刺提示SCLCPET-CTp直径1-3cm实性结节，敏感性94特异性83pSUV值超过2.5即为阳性p假阳性：感染性疾病，肉芽肿性疾病p假阴性：病灶直径小于1cm，类
16、癌，代谢低肿瘤，GGO,结节中央坏死区多有创检查和治疗相关并发症恶性肿瘤可能性（Bayesian AnalysisBayesian Analysis ）临床、影像学资料Effect of age and smoking history on pCa in an indeterminate pulmonary nodule. Close-up chest CT scan of the right lung shows a 7-mm, smoothly marginated, noncalcified nodule in the middle lobe. On the basis of decis
17、ion analysis, observation would be the most cost-effective management strategy in a 35-year-old nonsmoker (pCa = 0.01) or current smoker (pCa = 0.05), and biopsy would be the most cost-effective management strategy in a 70-year-old nonsmoker (pCa = 0.07) or current smoker (pCa = 0.50) 评价标准低(65%)临床判断
18、年轻、不吸烟，无肿瘤史，小结节，边缘规整，病灶不位于上叶低至中危临床特征老年，重度吸烟，有恶性肿瘤病史、大结节，边缘不规整、分叶、有毛刺，位于上叶PET结果临床判断低-中危，PET低SUV值PET 活性低-中高代谢结节活检提示良性疾病未诊断怀疑恶性CT随访复查后病灶消失或明显缩小，实性结节2年以上无增长，亚实性结节3-5年未增长NA增长恶性肿瘤可能性35岁以下患者岁以下患者 8 mm 肺结节诊治流程肺结节诊治流程Gould M K et al. Chest 2007;132:108S-130SSPN 8-30mm诊治流程诊治流程Gould M K et al. Chest 2007;132:1
19、08S-130Sp不明原因的肺结节首先回顾既往胸部影像学资料。（1C）p实性肺结节随访2年无变化，不需进一步诊治。（2C）p胸片发现的肺结节需做胸部CT（行病灶的薄层扫描以观察结节的特征）。 （1C）2013版ACCP 肺癌诊疗指南Figure 4a.Figure 4a. Osteophyte of the left first rib in a 60-year-old woman. (a)(a) Posteroanterior chest radiograph shows a poorly defined nodular area of increased opacity overlying
20、 the anterior aspect of the left first rib (arrow). (b)(b) Posteroanterior chest radiograph obtained 2 years earlier shows that interval growth has occurred 。This interval growth raised suspicion for malignancy. (c)(c) Contiguous chest CT scans (image on right obtained at a lower level) reveal that
21、the area of increased opacity is a large osteophyte of the first rib. p实性结节直径8mm，可以使用标准化模型或临床相关证据判断其恶性肿瘤的可能性。（2C）p实性结节直径8mm，使用相关模型判断其恶性肿瘤可能性5%-65%，推荐行PET检查观察结节的特征（2C）p实性结节直径8mm，使用相关模型判断其恶性肿瘤可能性65%，不需使用功能性检查观察结节的特征（2C）实性结节8mmp评估诊疗的风险获益使用最合适的诊疗方法。（1C）p如有下列情况可以定期随访观察。（2C） 1.临床评估恶性可能性5%； 2.临床评估恶性可能性 30%
22、-40%（PET-CT阴性或增强CT病灶强化8mmp选择低剂量薄层平扫CT进行随访（3-6月，9-12月，18-24月）。p临床征象提示恶性，无禁忌症行活检和/或外科手术治疗。 （1C）实性结节8mmp有下列情况行非外科活检：（2C） 1.临床与影像不一致； 2.恶性可能性10%-60%； 3.怀疑良性病灶需要治疗； 4.怀疑恶性但外科手术风险大，选择非外科活检明确病理。 获取病理的手段取决于病灶的大小、部位、与支气管关系，操作相关并发症。 实性结节8mmp有下列情况行外科手术：（2C） 恶性肿瘤可能性65%； PET阳性； 非外科活检怀疑恶性； 病人有明确诊断的意愿。p行外科手术，选择胸腔镜
23、楔形切除-对于小病灶或位置较深的病灶选用合适的定位技术。 （1C） 实性结节8mmp实性结节直径 8mm，如果没有肺癌的危险因素可根据病灶的大小进行随访：（2C） 1.实性结节直径 4mm，一般不需随访； 2.实性结节直径4-6mm,12月后复查无变化停止随访； 3.实性结节直径6-8mm,6月、12月随访，18月、24月随访无变化停止随访。实性结节8mmp实性结节直径 8mm，有一项或多项肺癌的危险因素可根据病灶的大小进行随访：（2C）1.实性结节直径 4mm，12月后复查无变化不需继续随访； 2.实性结节直径4-6mm,6月、12月后随访，18月、24月复查无变化停止随访；3.实性结节直径
24、6-8mm,3月、6月、9月、12月随访，24月随访无变化停止随访。实性结节8mmp纯GGO直径 5mm，不需随访。（2C）p纯GGO直径5mm，1次/年，至少3年，建议病灶处薄层CT扫描观察结节的性质。（2C） 一旦发现病灶出现实性成分，提示恶性需手术切除 ； 3月后随访病灶直径10mm，明确病理或手术切除。非实性结节（纯GGO）p直径 8mm，3月、12月、24月随访，如没有变化，继续1次/年 连续1-3年。（2C） 一旦发现病灶出现实性成分，提示恶性需手术切除 ；p直径8mm，3月后复查胸部CT,PET,明确病理和/或手术切除 。 （2C） 实性成分直径 8mm，PET假阴性结果。p直径15mm,PET,明确病理和/或手术切除 。 （2C）部分实性结节（实性成分50%）小 结p动态螺旋CT检查可提高肺内小结节的检出率p通过SPN的大小、形态、密度及生长情况判断结节的性质p对GGO病灶提高重视pSPN高度怀疑恶性，可通过VATS切除谢谢！