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1、火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去 2018中华医学会肺癌临床诊疗指南解读学术部LF 2019.1火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去主要内容火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去主要内容火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去1、定义：原发性支气管肺癌，简称肺癌，起源于支气管粘膜上皮及肺泡，是我国及世界范围发病率
2、及死亡率最高的恶性肿瘤之一，严重危害人类健康。2、特点：男性高于女性 城市高于农村病率与死亡率亦存在区域差异，由高到低依次为东部、中部、西部。早期肺癌多无明显症状，多数患者确诊时已属晚期，致肺癌整体5年生存率仅为16%。3、证据级别：级别推荐等推荐等级1类推荐证据级别最高，专家组一致推荐2类推荐A级别稍低，专家组一致推荐B级别低，部分专家推荐3类推荐专家分歧较大一、概述火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去主要内容火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去二、
3、肺癌的筛查1、高危人群的、高危人群的选择：吸烟史吸烟史职业致癌物质暴漏职业致癌物质暴漏个人肿瘤史个人肿瘤史直系亲属肺癌家族史直系亲属肺癌家族史肺部疾病史（慢性阻塞肺部疾病史（慢性阻塞性肺病或肺纤维化）性肺病或肺纤维化）长期二手烟暴漏长期二手烟暴漏高危，65-74岁，吸烟量30包年，戒烟15年（I类证据）年龄60岁，吸烟量20包年，具有一项额外的危险因素（2A类证据）推荐作为筛查对象推荐作为筛查对象低剂量CT(I类证据)低剂量CT(2类证据)2、筛查频率率：建议筛查的间隔时间为1年，间隔时间超过2年的筛查模式并不推荐，年度筛查正常者，建议每1-2年继续筛查。3、筛查的管理的管理：目前建议直径5m
4、m的结节需接受进一步检查。阳性结节的定义：（1）基线筛查：直接5mm的非钙化结节或包块，或发现气管（或）支气管可疑病变）。（2）年度筛查：发现新非钙化结节、包块或呼吸道病变，或原有结节增大或实性成分增加。火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去4、结节的的临床管理步床管理步骤：火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去主要内容火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去三、肺癌的诊断三、肺癌的诊断火
5、灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去三、肺癌的诊断三、肺癌的诊断1、肺癌的危、肺癌的危险因素因素：吸烟：吸烟：吸烟与鳞状细胞癌和小细胞肺癌的关系更为密切。肺癌发生的高峰期滞后于吸烟高峰期，开始吸烟年龄越小、每日吸烟量越大、持续时间越长，引起肺癌的相对危险越大。被动吸烟也会增加肺癌发生。环境污染：环境污染：室外大环境（农业、工业废气、粉尘、汽车尾气）室内小环境（烹饪燃烧的艳梅释放的大量苯并芘）职业暴露：职业暴露：长期接触铀、镭等放射性物质和石棉、氡、砷及其化合物等高致癌物质。经常接触柴油废气者的肺癌发生率也会升高。肺癌家族史及
6、既往肿瘤病史：肺癌家族史及既往肿瘤病史：携带异常基因突变，有证据表明，一级亲属被诊断肺鳞状细胞癌的个体患肺癌的风险明显升高。年龄：年龄：45岁以下人群肺癌发病率相对较低，45岁及以上呈明显增加趋势。其他：其他：肺结核、慢性阻塞性肺疾病、尘肺等火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去三、肺癌的诊断三、肺癌的诊断2、肺癌的危、肺癌的危临床表床表现：原发肿瘤表现原发肿瘤表现咳嗽、咳痰。痰血、咯血。喘鸣、胸闷、气急。体重下降、乏力与发热。胸痛。声音嘶哑。吞咽困难。上腔镜脉综合征。膈肌麻痹。远处转移表现远处转移表现颅内转移。骨转移。肝转
7、移。肾上腺转移。淋巴结转移。其他：皮下结节、皮肤溃疡、腹痛等。肺外表现肺外表现高钙血症。抗利尿激素分泌异常综合征。异位库欣综合征。副肿瘤性神经综合征。血液系统异常。皮肤表现。火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去三、肺癌的诊断三、肺癌的诊断3、肺癌的、肺癌的辅助影像学助影像学检查：检查手段手段优点点缺点缺点胸部X线摄影最基本的影像学检查方法，包括胸部正、侧位片。价格便宜。分辨率较低，且有检查盲区，不常规推荐用于肺癌的筛查和检查。胸部CT检查可以有效检出早期周围性肺癌，进一步验证病变所在部位和累计范围，可以帮助鉴别恶性程度，是
8、目前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随访中最重要和最常见的影像学手段。价格较贵MRI检查对椎体及骨转移灵敏度和特异度均较高不推荐用于肺癌的常规诊断，价格较高超声检查擦常用于检查腹部重要器官有无转移，也可检查有无胸膜转移、胸腔积液及心包积液。骨扫描是判骨癌转移的常规检查，是筛查骨转移的首选方式，特别对于无临床症状的可疑骨转移患者，具有灵敏度高、全身一次成像、不易漏诊的特点。空间分辨率低，特异性差，需要结合其他检查进一步确诊。PET-CT是肺癌诊断、分期与再分期、放疗靶区勾画、疗效和预后评估的最佳方法之一。对脑和脑膜转移敏感性相对较差，对于需排除有无脑转移的患者，建议与脑部增强MRI联合，以提高诊
9、断率。火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去三、肺癌的诊断三、肺癌的诊断4、获取肺癌取肺癌组织学或学或细胞学的胞学的检查方法方法：痰液细胞学检查胸腔穿刺术浅表淋巴结及皮下转移结节活组织检查经胸壁肺穿刺术纤维支气管镜检查经支气管针吸活组织检查术火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去三、肺癌的诊断三、肺癌的诊断5、肺癌的、肺癌的实验室血清学室血清学检查组织学类型：原发性肺癌通常分为4种组织学类型：小细胞肺癌、鳞状细胞癌、腺癌和大细胞肺癌。临床表现临床表现小细胞
10、肺癌小细胞肺癌非小细胞肺癌非小细胞肺癌鳞状细胞癌鳞状细胞癌腺癌腺癌大细胞肺癌大细胞肺癌内分泌成分内分泌成分神经内分泌肺癌神经内分泌肺癌非神经内分泌肺癌非神经内分泌肺癌大细胞肺癌小细胞肺癌鳞状细胞癌腺癌火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去三、肺癌的诊断三、肺癌的诊断5、肺癌的、肺癌的实验室血清学室血清学检查常常用用的的肺肺癌癌标志志物物A癌胚抗原（癌胚抗原（CEA)B神神经元特异性元特异性烯醇化醇化酶（NSE）C细胞角蛋白片段胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）D胃泌素胃泌素释放放肽前体前体（ProGRP）E鳞状上皮状上皮
11、细胞癌抗原胞癌抗原（SCC）火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去三、肺癌的诊断三、肺癌的诊断5、肺癌的、肺癌的实验室血清学室血清学检查辅助助诊断：断：肺癌的诊断通常需要结合影像学和病理学检查。肺癌血清肿瘤标志物上午灵敏度和特异度还不高，但肺癌患者血清肿瘤标志物的升高可早于一些临床症状的出现，因此临床诊断时可根据需要检测相关肿瘤标志物。意义：标志物水平较高提示肿瘤处于发展期，其水平与肿瘤的大小和分期有一定关联。首次诊断及开始治疗前升高的标志物水平对于以后的监测治疗有重要意义。治疗后的标志物水平可为肿瘤的疗效判断等提供信息，提
12、示预后。火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去三、肺癌的诊断三、肺癌的诊断5、肺癌的、肺癌的实验室血清学室血清学检查分型分型肿瘤瘤标志物敏感程度志物敏感程度SCLCNSE和ProGRP是诊断SCLC的首选指标。NSE:当组织学结果不能定论时，NSE可辅助支持SCLC的诊断。ProGRP：对SCLC诊断的特异性优于其他标志物，它和SCLC分期呈正相关。NSCLCCEA、SCC和CYFRA21-1水平的升高有助于NSCLC的诊断。CEA：在大细胞肺癌和肺腺癌中升高最为明显，且灵敏度较高。SCC：可用于一般的鳞状上皮肿瘤，对肺鳞状
13、细胞癌有较高的特异性。CYFRA21-1：NSCLC敏感指标之一，联合CEA可提高对肺腺癌诊断的灵敏度。靠单一的标志物并不能鉴别SCLC和NSCLC，联合检测可提高二者的鉴别准确度。火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去主要内容火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去四、肺癌的病理学评估四、肺癌的病理学评估病理学病理学评估：估：目的取决于标本的来源，包括初始诊断怀疑肺癌的小活检标本或细胞学标本、手术切除标本、诊断为肺癌虚拟进行分子检测的标本。（1）小活检标本
14、或细胞学标本 （2）手术切除标本病理病理组织学学类型：型：分型采用2015年版WHO肺肿瘤组织学分型标准。分期采用国际抗癌联盟和美国癌症联合会TNM分期第8版。（1）组织标本诊断原则 （2）细胞学标本诊断原则一、病理学亚型：一、病理学亚型：火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去四、肺癌的病理学评估四、肺癌的病理学评估原原则：对于小活检标本，需审慎使用免疫组织化学染色，以便保留组织用于分子检测。形形态学不明确的肺癌：学不明确的肺癌：形形态学不明确的癌：学不明确的癌：二、免疫组织化学检测二、免疫组织化学检测火灾袭来时要迅速疏散逃
15、生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去四、肺癌的病理学评估四、肺癌的病理学评估标本本类型：型：对于小活检标本，需审慎使用免疫组织化学染色，以便保留组织用于分子检测。基本原基本原则：补充充说明：明：三、分子病理学检测三、分子病理学检测火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去主要内容火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去五、肺癌的治疗五、肺癌的治疗（一）、（一）、I、II期期NSCLC患者的综合治疗患者的综合治疗火
16、灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去五、肺癌的治疗五、肺癌的治疗（一）、（一）、I、II期期NSCLC患者的综合治疗患者的综合治疗基本原基本原则：外科手术根治性切除是早期NSCLC的推荐优选局部治疗方式。外科治外科治疗的重要性：的重要性：外科医师应积极参与对患者的临床分期、切除可能性判断和功能评估，根据肿瘤进展程度和患者的功能状况决定手术指征和手术方式。高危患者功能状况可能无法耐受根治性手术切除，在考虑立体定向放疗、冷冻、射频消融等其他局部治疗方式时，应首先由外科医师在内的MDT会议讨论决定。手手术方式：方式：手手术切除切除
17、标准：准：火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去五、肺癌的治疗五、肺癌的治疗（一）、（一）、I、II期期NSCLC患者的综合治疗患者的综合治疗术后后辅助治助治疗：123完整切除切缘阴性NSCLC后续治疗火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去五、肺癌的治疗五、肺癌的治疗（一）、（一）、I、II期期NSCLC患者的综合治疗患者的综合治疗术后后辅助治助治疗：123非完整切除切缘阴性NSCLC后续治疗火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披
18、上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去五、肺癌的治疗五、肺癌的治疗（一）、（一）、I、II期期NSCLC患者的综合治疗患者的综合治疗同期多原同期多原发癌：癌：火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去五、肺癌的治疗五、肺癌的治疗（二）、（二）、IIIIII期期NSCLC患者的综合治患者的综合治疗疗III期NSCLC是一类异质性明显的疾病，根据国际肺癌研究学会第8版III期非小细胞肺癌分为IIIa、IIIb、IIIc期。IIIb、IIIc归为不可切除的III期NSCLC,治疗以根治性同步放化疗为主要治疗方式（1类推荐证据）。
19、IIIa、部分IIIb分为不可切除和可切除。对于不可切除者，治疗以根治性同步放化疗为主；对于可切除的，治疗模式是以外科为主导的综合治疗（2A类推荐）。III期治疗期治疗火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去五、肺癌的治疗五、肺癌的治疗（二）、（二）、IIIIII期期NSCLC患者的综合治患者的综合治疗疗1、可切除类III期期NSCLC火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去五、肺癌的治疗五、肺癌的治疗（二）、（二）、IIIIII期期NSCLC患者的综合治患者
20、的综合治疗疗1、可切除类III期期NSCLC-临床分期床分期III期可切除类是指T3N1、T4N0-1和部分T1-2N2，S少部分IIIa期。多学科这治疗的模式是以外科为主的综合治疗，因此临床分期、手术耐受性评估及手术时机和方式是可切除类外科治疗的重要内容。患者患者推荐推荐推荐等推荐等级所有怀疑为IIIa期患者推荐行胸部高分辨增强CT检查，以评估纵膈淋巴结情况，强烈推荐有条件患者进行PET-CT检查以评估纵膈淋巴结及远处淋巴结转移情况。2A类推荐新辅助治疗后降期重新评估的患者可行PET-CT替代有创检查。2A类推荐患者在接受根治性治疗前，推荐行脑部增强核磁共振成像检查，以评估脑转移情况2A类推
21、荐脑部增强CT可作为替代检查2A类推荐火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去五、肺癌的治疗五、肺癌的治疗（二）、（二）、IIIIII期期NSCLC患者的综合治疗患者的综合治疗1、可切除类III期期NSCLC-手手术耐受性耐受性评估估推荐推荐证据等据等级术前必须评估患者的心肺功能，推荐使用心电图及肺功能检查进行评估。I类推荐由于IIIA期患者术后需行辅助治疗，因此术前应考虑到患者的残肺功能是否可以耐受化疗及放疗2A类推荐术前需排除患者其他器官的严重合并症，包括6个月内心脑血管事件、心力衰竭、心律失常、肾衰竭等2A类推荐高龄患者
22、的数据报道较少，行手术应谨慎。2A类推荐火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去五、肺癌的治疗五、肺癌的治疗（二）、（二）、IIIIII期期NSCLC患者的综合治疗患者的综合治疗1、可切除类III期期NSCLC-手手术时机和方式机和方式推荐推荐证据等据等级可以和（或）能完全切除的肿瘤患者，新辅助治疗的最佳模式尚未确定，是否接受术前新辅助治疗对生存的改善差异不明显，但均建议接受术后辅助治疗。2B类推荐外科医师可在综合评估患者情况后决定手术时机2B类推荐推荐进行彻底的纵膈淋巴结清扫4L、5-9组淋巴结1类推荐推荐整块切除淋巴结2A
23、类推荐火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去五、肺癌的治疗五、肺癌的治疗（二）、（二）、IIIIII期期NSCLC患者的综合治疗患者的综合治疗1、可切除类III期期NSCLC-手手术原原则推荐推荐证据等据等级在完全切除肿瘤的基础上尽可能保留肺组织1类推荐在术前充分评估的基础上，根据肿瘤浸润范围可进行肺叶、复合肺叶、袖状以及全肺切除，推荐到有条件的大型医院进行此类手术2A类推荐IIIa期可手术的NSCLC术后推荐辅助含铂两药化疗1类推荐不常规推荐术后辅助放疗，建议进行多学科会诊，评估术后辅助放疗对于N2患者的治疗获益与风险2B
24、类推荐对于术后发现驱动基因阳性的患者，可行术后辅助EGFR-TKI靶向治疗2A类推荐火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去五、肺癌的治疗五、肺癌的治疗（二）、（二）、IIIIII期期NSCLC患者的综合治疗患者的综合治疗2、不可切除类III期期NSCLC火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去五、肺癌的治疗五、肺癌的治疗（二）、（二）、IIIIII期期NSCLC患者的综合治疗患者的综合治疗2、不可切除类III期期NSCLC-分分类同侧多枚成团或多站纵膈淋巴结
25、转移IIIa（T1-5N2）或IIIb（T4N2）对侧肺门、纵膈淋巴结，或同侧、对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移IIIb、IIIc（T1-4N3）不可或不适合切除肿瘤包括部分肺上沟瘤主要指肿瘤侵犯椎体超过50%；臂丛神经受侵犯，食管、心脏或器官受侵犯等，IIIa（T3N1、T4N0-1）III期不可切除NSCLC分类火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去五、肺癌的治疗五、肺癌的治疗（二）、（二）、IIIIII期期NSCLC患者的综合治疗患者的综合治疗2、不可切除类III期期NSCLC-治治疗-推荐根治性同步放化推荐根治性同步放化
26、疗局部晚期不能手术患者的治疗方法选择，除了需要考虑到肿瘤因素外，还需要结合患者一般情况和放疗前有无明显体重下降，以及对放疗的正常组织器官耐受剂量等进行综合考虑，根据实际情况选择放化疗剂量。同步放疗同步放疗（1类推荐）类推荐）放疗靶区1、原发灶+转移淋巴结累及野放疗，累及野放疗可以更优化肿瘤组织剂量和正常组织的毒性剂量。2、PET-CT图像能明显提高靶区勾画的准确性，特别是存在明显肺不张或者静脉增强禁忌的患者。放疗剂量根治性处方剂量为60-70Gy，2Gy/次，最小处方剂量至少60Gy，但最佳放疗剂量仍不确定，74Gy不推荐作为常规用量。辅助放疗1、可采用更新的放疗技术保证根治性放疗的实施，如调
27、强适形放疗/容积旋转调强疗法、影像引导放疗及质子放疗等，可减少毒性及提高疗效。2、常规采用三维适形放疗、IMRT技术，但IMRT是更好地选择，它能降低高级别放射性肺炎的发生。火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去五、肺癌的治疗五、肺癌的治疗（二）、（二）、IIIIII期期NSCLC患者的综合治疗患者的综合治疗2、不可切除类III期期NSCLC-治治疗-以以铂类为主的同步化主的同步化疗方案方案以铂类为以铂类为主的同步主的同步化疗方案化疗方案（2A推荐）推荐）顺铂75mg/，第1天；培美曲塞500mg/，第1天，每三周重复，共三
28、个周期（非鳞状细胞癌）每周紫杉醇40-50mg/，卡铂AUC=2，同步胸部放疗+序贯2周期紫杉醇150-175mg/，卡铂AUC=5-6.顺铂50mg/，第1、8、29、36天；依托泊苷50mg/，第1至5天，第29至33天。E方方案案顺铂75mg/，第1、29天。长春瑞滨5mg/，每周一次，共5次。NP方方案案卡铂AUC=5,第1天；培美曲塞500mg/，第1天，每三周重复，共四个周期（非鳞状细胞癌）AC方方案案AP方方案案TC方方案案火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去五、肺癌的治疗五、肺癌的治疗（二）、（二）、III
29、III期期NSCLC患者的综合治疗患者的综合治疗2、不可切除类III期期NSCLC-治治疗-序序贯放化放化疗序贯放化疗序贯放化疗（2类推荐）类推荐）若无法耐受同步放化疗时，序贯放化疗优于单纯放疗（2A类推荐）放疗方案同前，增加放疗剂量有可能改善患者生存，最佳放疗剂量不确定（2B类推荐）NP方案顺铂75mg/，第1天。长春瑞滨25mg/，第1、8天，每3周重复,2-4个周期，随后放疗。TC方案紫杉醇150-175mg/，第一天；卡铂AUC=6，第1天，至少滴注1h，2-4个周期，随后放疗。AC方案卡铂AUC=5,第1天；培美曲塞500mg/，第1天，每三周重复，共2-4个周期（非鳞状细胞癌），随
30、后放疗AP方案顺铂75mg/，第1天；培美曲塞500mg/，第1天，每三周重复，2-4个周期（非鳞状细胞癌），随后放疗。火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去五、肺癌的治疗五、肺癌的治疗（二）、（二）、IIIIII期期NSCLC患者的综合治疗患者的综合治疗2、不可切除类III期期NSCLC-治治疗-诱导和巩固治和巩固治疗诱导和巩诱导和巩固治疗固治疗（2类推荐）类推荐）若无法耐受放化疗综合性治疗，单纯放疗是标准治疗（2A类推荐）类推荐）放疗方案同根治性同步放化疗中放疗方案，增加放疗剂量有可能改善生存，最佳放疗剂量不确定（2B类
31、推荐）类推荐）尽管对于大负肿瘤，临床上通过诱导化疗来降低肿瘤体积，获得放化疗同步治疗机会，但无证据显示诱导化疗能提高生存获益（2A类推荐）类推荐）同步放化疗后巩固化疗未能进一步提高临床疗效，但对于潜在转移风险大或同步期间化疗未达到足量患者，可以考虑应用巩固化疗（2A类推荐）类推荐）火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去五、肺癌的治疗五、肺癌的治疗（三）、（三）、I IV期期NSCLC患者的全身治疗患者的全身治疗火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去五、肺癌
32、的治疗五、肺癌的治疗（三）、（三）、I IV期期NSCLC患者的全身治疗患者的全身治疗火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去五、肺癌的治疗五、肺癌的治疗（三）、（三）、I IV期期NSCLC患者的全身治疗患者的全身治疗-一线治疗一线治疗患者患者治治疗非鳞状细胞癌驱动基因阳性且不伴有耐药基因突变患者EGFR敏感驱动基因阳性患者推荐使用EGFR-TKI，包括吉非替尼、吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼、奥希替尼（1类推荐）；脑转移患者推荐奥希替尼（2A类推荐）对于G719X,L861Q,S7681等少见突变的患者，首先推荐阿
33、法替尼（2A类推荐）ALK融合基因阳性患者推荐选择克唑替尼（1类推荐），一线已经开始化疗的过程中发现ALK融合基因阳性患者，推荐完成常规化疗，包括维持治疗后换用靶向治疗或者中断化疗后开始靶向治疗（2A类推荐）ROSI融合基因阳性的患者一线治疗推荐选择克唑替尼火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去五、肺癌的治疗五、肺癌的治疗（三）、（三）、I IV期期NSCLC患者的全身治疗患者的全身治疗-一线治疗一线治疗患者患者PS评分分治治疗非鳞状细胞癌驱动基因阴性或未知患者的治疗0-1的患者推荐含铂良药联合的方案化疗，化疗4-6周期，铂
34、类可选择卡铂或顺铂，与铂类联合使用的药物包括培美曲塞、紫杉醇、吉西他滨或多西他赛（1类推荐）推荐）培美曲塞联合顺铂可以明显延长患者生存期，且在疗效及降低毒性方面优于吉西他滨联合顺铂（2A类推荐）推荐）对不适合铂类药物治疗的患者，可考虑非铂类两药联合方案化疗，包括吉西他滨联合长春瑞滨或吉西他滨联合多西他赛（1类推荐）推荐）对于无以下禁忌患者可选择贝伐单抗或重组人血管内皮质素与化疗联用并进行维持治疗（2A类推荐）推荐），贝伐单抗联合紫杉醇及卡铂为体检方案（1类推荐）推荐）2分推荐单药。与最佳支持治疗相比，单药化疗可以延长患者生存期并提高生活质量。可选的单药包括吉西他滨、长春瑞滨、紫杉醇、多西他赛和
35、培美曲塞（2A类推荐）推荐）3-4分患者不建议使用细胞毒类药物化疗，此类患者一般不能从化疗中获益，建议采用最佳支持治疗或参加临床试验一线化疗4-6周期达到疾病控制且PS评分良好、化疗耐受性好的患者可选择维持治疗。同药维持治疗的药物为培美曲塞、吉西他滨或贝伐单抗（1类证据）据）；换药维持治疗的药物为培美曲塞（1类推荐）推荐）禁忌：中央型肺癌、近期有活动型出血、血小板降低、难以控制的高血压、肾病综合征、有动脉血栓栓塞事件、充血性心力衰竭、抗凝治疗。火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去五、肺癌的治疗五、肺癌的治疗（三）、（三）、
36、I IV期期NSCLC患者的全身治疗患者的全身治疗-一线治疗一线治疗患者患者PS评分分治治疗鳞状细胞癌驱动基因阴性或未知患者0-1的患者推荐含铂良药联合的方案化疗，化疗4-6周期，铂类可选择卡铂、顺铂或奈达铂，与铂类联合使用的药物包括紫杉醇、吉西他滨或多西他赛（1类推荐）推荐）培美曲塞联合顺铂可以明显延长患者生存期，且在疗效及降低毒性方面优于吉西他滨联合顺铂（2A类推荐）推荐）对不适合铂类药物治疗的患者，可考虑非铂类两药联合方案化疗，包括吉西他滨联合长春瑞滨或吉西他滨联合多西他赛2分推荐单药化疗。与最佳支持治疗相比，单药化疗可以延长患者生存期并提高生活质量。可选的单药包括吉西他滨、长春瑞滨、紫
37、杉醇、多西他赛和培美曲塞（2A类推荐）推荐）3-4分患者建议采用最佳支持治疗或参加临床试验一线化疗4-6周期达到疾病控制且PS评分良好、化疗耐受性好的患者可选择维持治疗。同药维持治疗的药物为吉西他滨（1类证据）据）；也可选择多西他赛（2A类推荐）推荐）火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去五、肺癌的治疗五、肺癌的治疗（三）、（三）、I IV期期NSCLC患者的全身治疗患者的全身治疗-一线治疗一线治疗患者患者治治疗鳞状细胞癌驱动基因阳性患者的治疗尽管晚期NSCLC中的腺癌EGFR突变率明显高于非腺癌，但在非腺癌中检测的EGFR
38、突变结果支持对所有NSCLC患者进行EGFR检测。推荐对不吸烟、小标本或混合性的鳞状细胞癌患者进行EGFR、ALK基因检测（2A类推荐）推荐）EGFR驱动基因、ALK融合基因和ROSI融合基因阳性患者的治疗分别参照非鳞状细胞癌驱动基因阳性患者治疗方法。火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去五、肺癌的治疗五、肺癌的治疗（三）、（三）、I IV期期NSCLC患者的全身治疗患者的全身治疗-二二线及后线治疗线及后线治疗首先，首先，积极鼓励患者参加新极鼓励患者参加新药临床研究床研究患者患者驱动基因基因治治疗非鳞状细胞癌驱动基因阳性患者
39、EGFR驱动基因阳性的IV期非鳞状细胞癌患者如果一线未使用EGFR-TKI，二线治疗建议首先使用EGFR-TKI（1类推荐）一线使用EGFR-TKI后疾病进展的患者，根据进展类型分为缓慢进展型、局部进展型、快速进展型，若为缓慢进展型，推荐继续原EGFR-TKI治疗（2A类推荐）。治疗后再次进展，推荐二次活组织检查检测T790M突变状态若为局部进展型，推荐继续原EGFR-TKI治疗+局部治疗（2A类推荐），治疗后再次进展，推荐二次活组织检查检测T790M突变状态。若为快速进展型，推荐二次活组织检查检测T790M突变状态，T790M阳性患者，口服奥希替尼，T790M阴性者推荐含铂双药化疗（1类推荐
40、）若未进行T790M状态检测推荐含铂双药化疗，三线可接受单药化疗或在无禁忌的情况下推荐使用安罗替尼（2A类推荐）ALK融合基因阳性的IV期非鳞状细胞癌患者如果一线未使用克唑替尼，二线治疗时建议首先使用克唑替尼，也可使用含铂双药化疗（1类推荐）一线使用克唑替尼治疗出现疾病进展者，若为缓慢进展型，可继续口服克唑替尼（2A类推荐）；若为局部进展型，推荐继续口服克唑替尼+局部治疗（2A类推荐）；若为快速进展型，可接受含铂双药化疗（2A类推荐）。在无禁忌的情况下，三线推荐使用安罗替尼。（2A类推荐）ROSI基因重排阳性的IV期非鳞状细胞癌患者如果一线未使用克唑替尼，二线治疗时建议首先使用克唑替尼（2B类
41、推荐）若一线使用克唑替尼治疗出现疾病进展者，建议接受含铂双药化疗（2A类推荐）。在无禁忌的情况下，三线推荐使用安罗替尼（2A类推荐）火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去五、肺癌的治疗五、肺癌的治疗（三）、（三）、I IV期期NSCLC患者的全身治疗患者的全身治疗-二线及后线治疗二线及后线治疗患者患者治治疗非鳞状细胞癌驱动基因阴性或不详患者的治疗PS评分0-2、驱动基因阴性的非鳞状细胞癌患者一线治疗进展后，如果未接受过免疫治疗，推荐二线治疗使用纳武单抗（1类推荐）PS评分0-2、驱动基因阴性的非鳞状细胞癌患者一线治疗进展后，
42、也可使用多西他赛（1类推荐）或培美曲塞（2A类推荐）单药化疗。对于PS评分2分患者，二线建议最佳支持治疗。若前期未接受培美曲塞或多西他赛单药治疗，三线可接受培美曲塞或多西他赛单药治疗（2A类推荐），活在无禁忌的情况下推荐使用安罗替尼（2A类推荐），后线建议最佳支持治疗火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去五、肺癌的治疗五、肺癌的治疗（三）、（三）、I IV期期NSCLC患者的全身治疗患者的全身治疗-二二线及后线治疗线及后线治疗患者治疗鳞状细胞癌驱动基因阳性患者的治疗对于EGFR驱动基因阳性的IV期鳞状细胞癌患者，如果一线治理
43、未使用EGFR-TKI，二线治疗时建议首选使用EGFR-TKI（2B类推荐）若一线治疗使用EGFR-TKI后疾病进展，参照非鳞状细胞癌驱动基因阳性患者的治疗三线建议单药化疗，或在无禁忌的情况下，非中央型的鳞状细胞癌推荐使用安罗替尼（2A类推荐）火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去五、肺癌的治疗五、肺癌的治疗（三）、（三）、I IV期期NSCLC患者的全身治疗患者的全身治疗-二线及后线治疗二线及后线治疗患者患者治治疗鳞状细胞癌驱动基因阴性或不详患者的治疗PS评分0-2分、驱动基因阴性的鳞状细胞癌患者一线治疗进展后，如果未接受
44、过免疫治疗推荐二线治疗使用纳武单抗（1类推荐）PS评分0-2分驱动基因阴性的鳞状细胞癌患者一线进展后也可使用多西他赛单药药化疗（1类推荐）三线在无禁忌症的情况下，非中央型鳞状细胞癌患者推荐使用安罗替尼（2A类推荐），对于PS评分2分的患者，二线建议最佳支持治疗，后线建议最佳支持治疗。火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去五、肺癌的治疗五、肺癌的治疗（四）、寡病灶转移的（四）、寡病灶转移的IV期期NSCLC患者的治疗患者的治疗定定义：寡转移是指单个器官的孤立转移病灶，分为同时性寡转移和异时性寡转移。同时性寡转移:初次确诊时已经
45、出现的寡转移灶。异时性寡转移：经过治疗后一段时间出现的寡转移灶。治疗现状：NSCLC寡转移的治疗目前尚缺乏大样本的前瞻性随机对照临床研究数据，多为小样本回顾性研究，证据级别不高。但可以明确的是，外科、放疗等局部治疗手段可以给部分寡转移患者带来临床获益，多学科综合治疗策略可以使肺癌转移患者获益最大化。火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去五、肺癌的治疗五、肺癌的治疗（四）、寡病灶转移的（四）、寡病灶转移的IV期期NSCLC患者的治疗患者的治疗类型型原原则治治疗肺部手术前前存在孤立性脏器转移者应根据肺部病变分期原则进行手术或放疗
46、和术后治疗，治疗应按照部位进行脑或肾上腺转移者积极行局部治疗，包括手术切除脑或肾上腺转移瘤，或者脑或肾上腺转移瘤行放疗/SBRT（2A类证据）若患者已合并明显的中枢神经系统症状，影像学检查提示有脑转移瘤压迫水肿显著或中性结构偏移严重等情况，建议先行脑转移瘤手术解除颅脑问题，择期再行肺原发瘤手术（2A类推荐）骨转移者接受放疗联合双磷酸盐治疗，对于承重骨转移患者推荐转移灶手术加放疗（2A类推荐）肺部手术后后存在孤立性脏器转移者应根据孤立性脏器转移灶部位进行治疗脑转移或肾上腺转移者积极行局部治疗，包括手术切除脑或肾上腺转移瘤，或者脑或肾上腺转移瘤行放疗/SRT，根据情况联合全身治疗（2A类推荐）骨转
47、移者接受放疗联合双磷酸盐治疗，对于承重骨转移患者推荐转移灶手术加放疗，根据情况联合全身治疗（2A类推荐）总之，对于寡转移晚期NSCLC患者，在全身规范治疗基础上，应采取积极地局部治疗，使患者生存获益达到最大化。火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去五、肺癌的治疗五、肺癌的治疗（五）、（五）、SCLC和和LCNEC的治疗的治疗1、LCNEC患者的治疗：因LCNEC患者发病率低，占肺癌3%，目前尚无统一的治疗标准，推荐参考非鳞状NSCLC的治疗原则，内科治疗可采用依托泊苷+铂类方案治疗（2B类推荐）。2、SCLC患者的治疗：火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂拥而出或留恋财物，要当机立断，披上浸湿的衣服或裹上湿毛毯、湿被褥勇敢地冲出去