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1、精选优质文档-倾情为你奉上2012-03-08 09：00 首次病程记录患者梁某某，男性，50岁，因“乏力、食欲减退2年腹胀3月加重3天”入院。一 病例特点：1 中老年男性，有“乙型病毒性肝炎”病史10年；否认长期饮酒史，否认有疫水疫区接触史；2 缘于2年前患者无诱因出现乏力、食欲减退，当时无腹痛、腹胀、腹泻，无呕血、黑便、黄疸不适，未引起注意，自觉上述症状逐渐加重，3月前患者自觉腹胀，四肢浮肿，曾到当地中医诊所就诊，于中药水煎服，具体不详，效果欠佳。近3天自觉上述症状加重，故来我院门诊就诊，门诊拟“肝硬化失代偿期”收入我科，发病以来，胃纳差，小便少许减少，日均600700ml，大便一天两次，
2、量约200g，色黄，质软，非陶土样，夜间睡眠差，体重近期少许增加。3 查体：T36.5 P100次/分 R20次/分 BP140/90mmHg体重75kg 腹围110cm 神志清，无扑翼样震颤，肝病面容，四肢见色素沉着，前胸面颈部见数枚蜘蛛痣，双手见肝掌，全身皮肤黏膜巩膜黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。患者直立时下腹部饱满，仰卧时腹部两侧膨隆呈蛙腹状，见脐疝，无腹型及胃肠蠕动波，见腹壁静脉曲张，脐以上腹壁静脉血流方向向上，脐以下腹壁静脉血流方向向下，脐周静脉呈海蛇头样，脐周静脉可闻及静脉连续性
3、蠢蠢声，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝肋下3cm可触及，质硬，表面欠光滑，脾脏轻度肿大，莫菲氏征阴性，液波震颤阳性，移动性浊音阳性，肝上界位于右侧锁骨中线第五肋间，肝区轻叩痛，双肾区无叩痛，肠鸣音3次/分。四肢轻度凹陷性水肿。四肢肌力正常，肌张力不高，生理发射存，病理放射未引出。4 辅查：ALT 400 IU/L AST 400IU/L。二 诊断及依据诊断：肝硬化失代偿期 病毒性肝炎 乙型 慢性 重度依据： 中老年男性，有“乙型病毒性肝炎”病史10年； 因“乏力、食欲减退2年腹胀3月加重3天 ”入院； 查体：肝病面容，皮肤黏膜巩膜黄染，前胸面颈部见数枚蜘蛛痣，双手见肝掌； 有门静脉高压表现； 辅查：ALT 400 IU/L AST 400IU/L。本病与肝癌相鉴别支持点：中老年男性，有“乙型病毒性肝炎”病史10年，有肝硬化表现；不支持点：肝区无明显痛疼，无消瘦等恶病质改变；结论：暂时不能排除，可查结合AFP CEA B超（肝脏） 上腹部CT及病理活检综合明确诊断。三 诊疗计划完善相关检查（三大常规、AFP、CEA 、B超（肝脏）、上腹部CT、胸片、心电图等）限制钠的摄入；利尿消肿：螺内酯、氢氯噻嗪或速尿；肝细胞保护药：肝泰乐、甘利欣；降低细胞毒作用：熊去氧胆酸；营养支持：维生素B维生素C维生素E必要时于干扰素抗病毒；维持水电解质平衡、预防出血及肝性脑病。 签名：专心-专注-专业